FORMAT ASUHAN GIZI

A. Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama Ny. E
CH.1.1.1 Umur 30 tahun
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan
CH.1.1.5 Suku/etnik -
CH.1.1.9 Peran dalam
keluarga
Diagnosis medis Ca Pankreas

2. Riwayat Penyakit (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1 Keluhan utama Sesak Nafas, nyeri ulu hati, perut
terasa sakit, mual, muntah, batuk.
Riwayat penyakit -
sekarang dan
dahulu
Riwayat pengobatan -
Nomor RM :-
Ruang Perawatan :-
Tanggal MRS :-
Tanggal pengambilan kasus : -

3. Riwayat Klien yang Lain

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1.5 Gastrointestinal -
CH.2.1.8 Imun Tidak ada alergi makanan
CH.2.2.1 Perawatan -
CH.3.1.1 Riwayat sosial -
CH.3.1.7 Agama -
B. Hasil Skrinning Gizi
MUST TOOL
Nama Ny. E
Usia 30 tahun
BB/TB 69 kg /155 cm
BMI 24,97
Diagnosa Medis Ca Pankreas
2
1 BMI (Kg/m )
a. > 20 (>30 obese) a. Skor 0
b. 18,5 – 20 b. Skor 1
c. < 18,5 c. Skor 2
2 Persentase penurunan BB secara tidak
sengaja (3 – 6 bulan yang lalu)
a. 5% a. Skor 0
b. 5 – 10% b. Skor 1
c. >10 % c. Skor 2
3 Pasien menderita penyakit berat dan atau
asupan makan tidak adekuat > 5 hari
a. Ya a. Skor 0
b. Tidak b. Skor 2
Total Skor 4
Kategori Risiko Tinggi

Keterangan :
Total skor 0 – 1 = Risiko rendah
Total skor 2 – 3 = Risiko sedang
Total skor 4 – 5 = Risiko tinggi

Kesimpulan Hasil Skrining : Pasien beresiko mengalami malnutrisi

C. Assesment Gizi
1. Pengkajian Riwayat Terkait Gizi/Makanan (FH)
a. FH SMRS

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH.2.1 Riwayat Diet 3x makan utama dan selingan lebih dari 2x sehari.
(pola makan) Kebiasaan makan sebelum sakit :
- Makanan pokok : 3x sehari (@1 piring sedang
100g), mie instant 3x/minggu (@bungkus
91g).
- Lauk hewani : bakso 4x/minggu (@1 mangkuk
bakso 4bj = 40g), ayam goreng 3x/minggu
(@1ptg sdg = 50g), telur goreng ceplok/dadar
3x/minggu (@1 butir = 50g).
- Lauk nabati : tahu digoreng 3x/hari (@1 ptg
sdg = 50g), tempe digoreng 3x/hari (@1ptg
sdg = 25g).
- Sayuran : pasien tidak terlalu suka sayur dan
jarang konsumsi sayur. Bayam dan wortel di
sayur bening 1x/minggu (@ ½ sdk sayur = 50
g), kacang panjang di oseng pedas 3x/minggu
(@1 sdk sayur = 75g), kangkung tumis
1x/minggu (@1 sdk sayur = 75g).
- Buah : alpukat 3x/minggu (@1buah besar =
100g).
- Cemilan : chiki 1x/hari (@1bgks = 10g),
krakers 1x/hari (@2keping = 8g).
- Minuman : Air putih 1 botol besar setiap hari
(@1500ml), teh manis 3x/minggu (@1gls kecil
teh 1gram, gula 10g), minuman kemasan
1x/hari (@1btl 180ml).
- Pasien menggunakan penyedap rasa saat
memasak
- Suka makanan pedas, gurih, asin, manis, dan
asam.
Kesimpulan :
Asupan makan pasien sebelum masuk rumah sakit berlebih.
 b. FH MRS

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

FH – 1.1.1.1 Recall : 334, 03
Total intake energy
FH – 1.5.1.1 Recall : 3,77
Total Fat
FH – 1.5.2.1 Recall : 9,51
Total Protein
FH – 1.5.3.1 Recal : 64,83 gr
Total Carbohydrate
FH – 1.1.1.1 Recall : 334, 03
Total intake energy
Kesimpulan :
Asupan makan pasien kurang dari kebutuhan.

2. Antropometri (AD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

AD.1.1.1 Tinggi Badan 155 cm
AD 1.1.2 Berat Badan 69 kg
AD 1.1.4 Perubahan Berat Badan 60 kg
AD.1.1.5 IMT 24,97
Kesimpulan :
Status Gizi pasien adalah overweight

3. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

Kode IDNT Data Klinis Hasil

PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan
PD.1.1.2 Bahasa Tubuh
PD.1.1.6 Kepala dan mata
PD.1.1.9 Vital sign -
Nadi 80x/mnt
Suhu 36,2oC
Respirasi
Tekanan darah 100/60 mmHg
Kesimpulan :
Kondisi fisik klinis pasien dalam keadaan baik
4. Biokimia (BD)

Kode Data Hasil Nilai Rujukan Ket.

IDNT Biokimia
Leukosit 32.700 ml 5000-10.000 ml Tinggi
Hb 10,2 gr/dL 12-14 Rendah
Trombosit 480.000 ml 150 – 400rb /ml Tinggi
GDS 131 mg/dl <145 mg/dl Normal
Ureum 7 mg/dl 10 – 50 mg/ml Rendah
Kreatinin 0,85 mg/dl < 1,5 mg/dl Normal
SGOT 102,95 U/l < 37 U/l Tinggi
Kesimpulan :
Nilai leukosit, trombosit dan SGOT pasien tinggi. Sedangkan nilai Hb dan
Ureum rendah.

5. Standar Pembanding (CS)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan Energi
CS.2.1.1 Estimasi Kebutuhan Protein
CS.2.2.1 Estimasi Kebutuhan Lemak
CS.2.3.1 Estimasi Kebutuhan Karbohidrat
CS.5.1.1 Rekomendasi BB/ IMT/
pertumbuhan

D. Diagnosis Gizi
- Inadequate oral intake (NC-2.1) berkaitan dengan penurunan
kemampuan konsumsi energi yang cukup disebabkan oleh penyakit
kanker dengan kehilangan berat badan dalam 1 minggu terakhir.

E. Intervensi Gizi
1. Tujuan
- Meningkatkan status gizi menjadi optimal.
- Memberikan asupan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan zat
gizi pasien dengan memperhatikan kondisi fisik/klinis.
- Mencegah penurunan berat badan secara berlebihan.
 - Memberikan makanan dengan kandungan zat gizi yang adekuat
untuk mencapai asupan makan yang optimal.
- Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga mengenai pola
makan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan pasien.

2. Preskripsi Diet
Pemberian Makanan Utama dan Selingan (ND.1)
a. ND.1.1 Jenis DIIT : Diet Tinggi Energi Tinggi Protein
b. ND.1.2.1 Bentuk Makanan : Biasa
c. ND.1.5 Route : Oral
d. ND.1.3 Frekuensi Pemberian : 3x Utama, 3x Selingan

Prinsip Diet :
a. Energy diberikan tinggi secara bertahap sesuai dengan
kemampuan pasien.
b. Lemak diberikan cukup yaitu 20% dari kebutuhan total energy.
c. Protein diberikan cukup yaitu 20% dari kebutuhan total energy.
d. Asupan karbohidrat diberikan secara bertahap sebesar 60% dari
kebutuhan energy.
e. Pemberian makanan cukup serat dan vitamin.
f. Asupan cairan sebanyak 1,5 – 2 liter/hari.

3. Implementasi Diet
a. Perhitungan kebutuhan
- Indeks Massa Tubuh
69 / (1,55)2 = 24,97
- Berat Badan Ideal (BBI)
(TB – 100) x 0,9 = 49,5 kg
- Kebutuhan energy
BMR = (9,99 x 49,5) + (6,25 x 155) – (4,92 x 30) – 161
= 494,5 + 968,75 – 147,6 – 161
= 1154,65
AF = 1,2
SF = 1,5
 TEE = BMR x AF x SF
= 1154,65 x 1,2 x 1,5
= 2078,37 Kkal

Protein = 20% x 2078,37 / 4

= 103,91 gram

Lemak = 20% x 2078,37 / 9

= 46,18 gram

KH = 60% x 2078,37 / 4
= 311,75 gram

b. Pemberian diet
- Pemberian asupan energy secara bertahap mulai dari 500
kkal hingga mencapai 2098,37 Kkal.
- Pemberian asupan protein sebanyak 103,91 gram dengan
kombinasi antara asupan protein hewani dan protein nabati
- Pemberian asupan lemak sebanyak 46,18 gram dengan
jenis lemak yang diberikan yaitu PUFA dan MUFA seperti
minyak biji-bijian dan sumber ikan.
- Pemberian asupan karbohidrat sebanyak 311,75 gram
dengan jenis karbohidrat kompleks.
- Pemberian diet secara oral dengan frekuensi 3 kali
makanan utama dan 2 kali sellingan.
- Pemberian asupan sayur dan buah sebanyak 5x sehari
termasuk pada makanan utama dan selingan.

F. Domain Konseling (C)

a. Tujuan
Meningkatkan motivasi pasien agar dapat menjalankan diet sesuai
dengan apa yang telah disepakati serta membangun komitmen dengan
keluarga pasien dalam upaya mencapai kesembuhan pasien.
 b. Preskripsi
1) Sasaran : Pasien dan keluarga pasien
2) Tempat : Poli Gizi
3) Waktu : 09.00 – selesai (30 – 40 menit)
4) Permasalahan gizi : Diet tinggi kalori tinggi protein untuk kanker
5) Metode : Diskusi tanya jawab
6) Media : Leaflet dan food model
7) Materi :

G. Domain Edukasi Gizi (E.1)

Tujuan Edukasi
Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakit yang dialami dan cara pencegahan serta penyembuhan
melalui makanan dengan aturan makan yang telah di tetapkan.

H. Kolaborasi (RC)
No Tenaga Kesehatan Koordinasi
1 Pasien dan keluarga pasien Mengontrol pola makan pasien
2 Perawat ruangan -
DPJP
3 Tenaga pengolahan -

I. Rencana Monitoring dan Evaluasi

Indikator Metode Evaluasi/Target

Makanan yang - Comstock Minimal 80% makanan
disajikan habis. - Tanya jawab terkait dihabiskan.
Kebutuhan energy, penerimaan makanan Minimal 80% kebutuhan
zat gizi makro dan pasien zat gizi tercukupi
mikro tercukupi - Recall 24 jam

Mual, muntah dan Observasi dan Tanya Mampu mengasup

nyeri pasien jawab makanan dengan baik
berangsur hilang dan berkurangnya
keluhan pada pasien

Mempertahankan Tes laboratorium Nilai laboratorium

dan mencapai nilai mendekati normal
laboratorium normal
Pengetahuan pasien Observasi dan Tanya Pasien dan keluarga
bertambah dengan jawab pasien mampu
menerapkan dalam menerapkan pola makan
pola makan sesuai anjuran
 PERENCANAAN MENU

No Waktu Makan Menu Bahan Makanan Berat Energi Protein Lemak KH

(gr) (kkal) Hewani Nabati (gr) (gr)
1 09.00 - 10.00 kentang kukus Kentang 200 166 0 4 0.2 38.2
Grilled Beef Patty Daging sapi 50 103.5 9 0 7 0
Telur ayam 10 16.2 1.28 0 1.15 0.07
Minyak kelapa 2.5 21.75 0 0.025 2.45 0
salad sayur Ketimun 30 3.6 0 0.21 0.51 0.81
Kol merah/putih 20 4.8 0 0.28 0.04 1.06
Bayam merah 20 10.2 0 0.92 0.1 2
Selada 20 3 0 0.24 0.04 0.58
Tomat masak 50 10 0 0.5 0.15 2.1
jus jeruk Jeruk manis 300 135 0 2.7 0.6 33.6
Gula pasir 15 54.6 0 0 0 14.1

2 11.00 - 11.30 Roti lapis telur Roti putih 20 49.6 0 1.6 0.24 10
Telur ayam 50 81 6.4 0 5.75 0.35
Tomat masak 10 2 0 0.1 0.03 0.42
Selada 10 1.5 0 0.12 0.02 0.29
The hangat Gula pasir 15 54.6 0 0 0 14.1

3 12.00 - 12.30 Nasi liwet Beras giling 80 288 0 5.44 0.56 63.12
chicken teriyaki Ayam 30 90.6 5.46 0 7.5 0
Telur ayam 10 16.2 1.28 0 1.15 0.07
Tepung terigu 10 36.5 0 0.89 0.13 7.73
tahu tumis tauge Tahu 50 34 0 3.9 2.3 0.8
Tauge kacang ijo 20 4.6 0 0.58 0.04 0.82
Minyak kelapa sawit 2.5 22.55 0 0 2.5 0
sayur acar Wortel 10 4.2 0 0.12 0.03 0.93
Ketimun 10 1.2 0 0.07 0.17 0.27
Nenas 10 5.2 0 0.04 0.02 1.37
jus jambu Jambu biji 200 98 0 1.8 0.6 24.4
Gula pasir 20 72.8 0 0 0 18.8

4 13.30 - 14.00 Pudding Susu Mangga Susu sapi 100 61 3.2 0 3.5 4.3
Mangga harumanis 150 69 0 0.6 0.3 17.85
Gula pasir 15 54.6 0 0 0 14.1

5 19.00 - 19.30 Nasi liwet Beras giling 80 288 0 5.44 0.56 63.12
ikan bakar bumbu rujak Ikan segar 100 113 17 0 4.5 0
Minyak kelapa sawit 5 45.1 0 0 5 0
Sup kimlo Wortel 15 6.3 0 0.18 0.045 1.395
Kol kembang 15 3.75 0 0.36 0.03 0.735
Buncis 15 5.25 0 0.36 0.03 1.155
Jamur kuping segar 15 2.25 0 0.57 0.09 0.135

43.62 31.045
Jumlah Nilai gizi 2039.45 56.165 481.17
86.365
Jumlah Kebutuhan 2078,37 103.91 46.18 311.75
% AKG 98.60% 83.12% 121.62% 154.34%