FORMULIR KASUS

A. ASSESSMEN
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Ms
No Rekam Medis : 429369
Ruang : J kelas II
Tanggal masuk : 14 November 2007
Tanggal kasus : 14 November 2007
Diagnosis medis : Cirrhosis Hepatis dan Dyspepsia

DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CLIENT HISTORY/CH)

(informasi saat ini dan masa lalu terkait riwayat personal, medis, keluarga, dan social)
CH.1.Riwayat Personal
CH.1.1 Data Personal
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
CH-1.1.1 Umur 72 tahun
CH-1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan
CH-1.1.5 Suku/etnik Jawa
CH-1.1.7 Kemampuan membaca/literacy Bisa membaca
CH-1.1.8 Pendidikan terakhir SMA
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga Istri dan ibu
(sebagai kepala
keluarga/istri/anak/cucu, dll.)
Kesimpulan Data Personal Pasien/Klien:
Ny Ms berusia 72 tahun, berjenis kelamin perempuan, suku pasien yakni suku Jawa,
pendidikan terakhir pasien yakni SMA, peran pasien dalam keluarga yakni sebagai istri dan
ibu. Pasien masuk kerumah sakit pada tanggal 14 November 2007 dengan diagnosis medis
Cirrhosis Hepatis dan Dyspepsia.

CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
CH-2.1 Keluhan utama pasien/klien pusing, lemas, badan gemetar,
 pasien tidak mau makan/minum,
yang berkaitan dengan gizi demam

Riwayat Penyakit Sekarang Cirrhosis Hepatis dan Dyspepsia

Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Cirrhosis, opname 2x

(bulan Juni dan September 2007)

Riwayat Penyakit Keluarga Hepatitis

Kesimpulan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga :

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan utama pusing, lemas, badan gemetar, pasien
tidak mau makan/minum, demam. Pasien juga memiliki riwayat penyakit dahulu yakni
Penyakit Cirrhosis sehingga pasien di opname 2x (bulan Juni dan September 2007). Pasien
juga memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu Hepatitis.

CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien

CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Faktor sosio ekonomi/penghasilan
keluarga
CH-
Rp 900.000,00 per bulan
3.1.1
(apakah ada mengalihkan uang
makan untuk kebutuhan lain)
CH- Situasi rumah/hidup
3.1.2 Tinggal bersama keluraga
(tinggal sendiri/bersama berjumlah 5 orang
keluarga/tunawisma)
CH- Letak geografis rumah
3.1.5
Karangmojo, Ceper
(perkotaan/pedesaan/pencahayaa
n dan sanitasi rumah)
CH-
Pekerjaan/kesibukan Pensiunan
3.1.6
CH-
Agama Islam
3.1.7
Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:
Pasien seorang pensiunan dengan penghasilan Rp 900.000,00 per bulan, pasien beragama
Islam, pasien tinggal bersama keluarga yang berjumlah 5 orang, rumah pasien terletak di
daerah Karangmojo, Ceper
BERKAITAN DENGAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH)
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
Hasil Recall 24 jam diet* : Rumah sakit
Tanggal : 14 November 2007 (sore)
Diet RS (bila sudah mendapat makanan di RS) : Diit hati I

Implementasi Energi Protein Lemak KH

(kcal) (g) (g) (g)
Asupan oral 540.9 14.9 13.4 90.9
Infus (bila ada) 41.8 - - 10.45
Total 582.7 14.9 13.4 101.35
Kebutuhan** 1639.28 72 45.53 235.365
(Comparative Standar-CS)
% Asupan 35.55 20.69 29.43 43.06
Keterangan Kurang Kurang Kurang Kurang
Kesimpulan Riwayat Asupan Makanan dan Zat Gizi:
Berdasarkan hasil recall 24 jam di RS, Ny.Ms memiliki asupan Energi kurang (35.55%), Protein
kurang (20.69%), Lemak kurang(29.43%), dan KH kurang(43.06%) dari % kebutuhan asupan 80-
110% (WNPG, 2004).

FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi

FH.2.1 Riwayat Diet
(Gambaran makanan minuman yang biasa disediakan atau dikonsumsi, diet masalalu yang dijalani
atau preskripsi diet/konseling yang pernah diterima, serta lingkungan makan)
Kode Data Hasil
 IDNT
FH-2.1 Riwayat Diet Frekuensi makan 3 kali/hari
(riwayat pola
Makanan Pokok
makan)
Bubur nasi 3x sehari
Lauk hewani :
Putih telur 2-3x per minggu
Telur puyuh 2-3x per minggu
Lauk nabati :
Tempe 1x sehari
Tahu 1x sehari (tahu lebih disuka karena konsistensinya
yang lunak dan mudah ditelan
Sayur :
Bayam setiap hari (sayur di olah menjadi bening bayam),
Buah :
Pisang dan pepaya (sering dikonsumsi)
Apel (frekuensi makan 1-2 kali sehari)
Minuman :
Air putih dan susu atau energen
Susu : 1-2 gelas sehari
Susu kedelai 2 hari sekali
energen
Snack:
Biskuit meja 2x dalam seminggu
Makanan yang dihindari dan dipantang:
santan dihindari (dipantang)
kacang-kacangan juga dihindari.
Mangga 1-2x sehari (karena pasien menghindari
mengkonsumsi buah yang manis).
Pengolahan makanan pasien lebih sering diolah dalam
bentuk direbus/rebusan

Kesimpulan Riwayat Diet

Pola makan pasien tidak teratur dengan frekuensi makan 3 kali makan utama saja. Untuk makanan
pokok pasien mengonsumsi bubur nasi dengan frekuensi makan 3 kali sehari, lauk hewani yaitu
putih telur dan telur puyuh 2-3 kali dalam seminggu, lauk nabati yaitu tahu dan tempe dengan
frekuensi makan 1 kali sehari, pasien lebih sering mengonsumsi tahu karena tekstur tahu yang lunak
sehingga mempermudah pasien untuk proses menelan. Pasien dalam sehari mengonsumsi sayur yang
dimasak bening seperti bening bayam, untuk buah pasien paling sering mengonsumsi buah pisang
dan pepaya, pasien juga mengonsumsi buah apel dengan frekuensi makan 1-2 kali sehari, untuk
minum pasien biasa mengonsumsi air putih, susu dengan frekuensi minum 1-2 gelas sehari, untuk
susu kedelai pasien biasa mengonsumsi 2 hari sekali dan terkadang pasien juga mengonsumsi
energen. Pasien mengonsumsi camilan seperti biskuit meja dengan frekuensi makan 2 kali dalam
seminggu. Pasien memiliki makanan pantangan seperti santan, kacang-kacangan dan buah yang
memiliki rasa manis seperti buah mangga. Pasien paling sering mengolah masakan dengan cara
direbus.

FH.2.1.3. Lingkungan Makan

Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.3.1 Lokasi
Dirumah (Karangmojo, Ceper)
FH-2.1.3.5 Makan sendirian Iya, pasien makan sendirian
Kesimpulan Lingkungan Makan:
Pasien mengkonsumsi makanannya dirumah pasien yang terletak di daerah Karangmojo,
Ceper, dan pasien makan sendirian
FH.3 Penggunaan Obat-obatan/Obat alternative/pelengkap
Kode Data Hasil
IDNT
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan Ranitidin 1 A / 12 jam
(sebutkan)
Curcuma 3 x 1
Sistenol 3 x 1
Infus Dextrose 5% 20 tpm
Kesimpulan Penggunaan obat-obatan/obat alternative/pelengkap
Pasien diberikan obat Ranitidin, Curcuma, Sistenol, serta pasien juga diberikan cairan infus
Dextrose 5%
FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
FH 6 Faktor yang mempengaruhi Fasilitas memasak makanan : alat merebus,
akses makanan dan terkait penggorengan, pengukusan.
suplai makanan/gizi Fasilitas menyimpan makanan : di atas meja,
kemudian ditutup dengan tudung saji
(keikutsertaan dalam program
makanan/gizi di
 komunitas/lingkungan,
ketersediaan makanan dan
yang aman, akses dalam
menyiapkan makanan
termasuk fasilitas alat
persiapan makanan, alat
makan, dll)

Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi
Dalam mempersiapkan makanan untuk fasilitas memasak pasien menggunakan alat untuk merebus,
menggoreng dan mengukus makanan. Dalam penyimpanan makanan pasien biasa menyimpan di atas
meja kemudian di tutup menggunakan tudung saji.
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik
Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik - Pasien makan sendiri, pasien
mempersiapkan makanannya sendiri.
(Kemampuan makan sendiri, ,
kemampuan mempersiapkan - Jumlah jam tidur pasien selama 6 jam
makan sendiri, riwayat aktifitas
- Pasien juga melakukan senam sehat
fisik, tipe aktifitas fisik, frekuensi,
durasi, intensitas, lama menonton dengan frekuensi 1x seminggu dengan
TV/HP/games, ada tidaknya
durasi 1,5 jam
sedentary life style)
Kesimpulan Aktivitas dan fungsi fisik
Pasien mampu mempersiapkan makan sendiri dan pasien juga mampu makan sendiri, pasien
melakukan senam sehat dengan frekuensi 1x seminggu dengan durasi 1,5 jam dan jumlah jam tidur
pasien tergolong baik.

PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)

AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
AD-1.1.1 - Panjang Badan/Tinggi badan (cm) Rentang Lengan: 77 cm
- Panjang Badan lahir (cm), pada
anak
- Rentang lengan (cm)
 - Tinggi lutut (cm)
AD-1.1.4 -Perubahan Berat Badan Berkurang, lamanya sejak 6 bulan
-Perubahan Berat Badan gestasional
yang lalu. Penurunan BB yang
(pada kehamilan)
Tidak disengaja
(naik/turun, disengaja/tidak, hitung
dalam kg dan persentase, berapa
lama perubahan berat badan tsb
terjadi)

AD-1.1.7 Estimasi kompartemen tubuh LILA: 24.3 cm

- Persentase lemak tubuh (%), bisep,
% deviasi standar:
tricep
- Lingkar Lengan Atas (cm) lila aktual
= x 100 %
- Lingkar pinggang (cm) lila satndar
- Lingkar pinggul (cm)
24,3 cm
- Rasio RLPP (cm) = X 100 %
29,9 cm
= 0,81 X 100%
= 81 % (kurang)

Kesimpulan pengukuran antropometri

Pengukuran status gizi pasien tidak dapat menggunakan perhitungan IMT karena pasien
mengalami edema di ekstremitas bawah. Berdasarkan hasil perhitungan status gizi pasien
menggunakan LILA/U (% deviasi dari standar) dapat diketahui bahwa pasien memiliki status
gizi kurang yaitu 81% standar, menurut Jelliffe dan Jelliffe 1989 kategori normal adalah l 90 –
110%.

DATA BIOKIMIA, TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD)

Pemeriksaan
Nilai (14 Nov 07) Normal Satuan Keterangan
urin/darah
ALB 1.96 3.5 – 5 g/dL Rendah
AST 77.6 10 – 42 IU/L Tinggi
ALT 40.9 10 – 40 IU/L Tinggi
 Tbil 8.5 0.2 – 1 mg/dL Tinggi
Dbil 3.53 0 – 0.3 mg/dL Tinggi
Indirect Bil 5 0 – 0.7 mg/dL Tinggi
Globulin 4.8 1,3 – 2,7 mg/dL Tinggi

Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan laboratorium HbSAg dan Hb

Hasil : HbSAg (+)
: Kadar Hb (g/dL) : 8.3
Kesimpulan Data Biokimia
Pasien mengalami hipoalbuminemia, anemia, peningkatan pada kadar AST, ALT, Tbil, Dbil, Indirect
Bil dan globulin karena adanya penurunan fungsi hati dan terjadi infeksi pada hati yang disebabkan
antigen hepatitis B.
DATA FISIK YANG BERKAITAN DENGAN GIZI (PD)
PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi
Kode
Data Fisik Hasil
IDNT
PD-1.1.1 Penampilan keseluruhan Lemas, Compos mentis
(keadaan umum)
PD-1.1.3 Cardiovascular-pulmonary Cor/pulmo dalam batas normal
(edema pulmo, sesak napas dll.)
PD-1.1.4 Ekstremitas, otot, tulang Edema (+) di ekstremitas bawah
(edema ekstrimitas, penampakan
kanan dan kiri
lemak subkutan, massa otot,
penampakan kuku/tangan,
ada/tidaknya gangguan otot dan
sendi)
PD-1.1.5 Sistem pencernaan Nyeri ulu hati (+)
(gangguan gigi, stomatitis,
Mual (+)
kesulitan mengunyah, menelan,
perubahan pengecapan dan H/L ttb, NTE (+)
penciuman, nafsu makan, nyeri
Sulit menelan (-)
ulu hati,
mual,muntah,diare,konstipasi,dll Stomatitis (-)
.)
Gigi lengkap (+)

PD-1.1.6 Kepala dan mata Konjungtiva anemia (+)

(pusing, penampakan rambut,
Sklera ikterik (+)
sklera ikterik,bintik bitot,
conjunctiva anemis dll.)
PD-1.1.9 Vital sign Tekanan Darah: 120/80 mmHg
- Tekanan darah (mmHg)
(Normal)
- Nadi (kali/menit)
- Suhu (0C) Nadi: 84 x/menit (Normal)
 - Respirasi (kali/menit) Suhu: 370C (Normal)
Respirasi: 24 x/menit (Normal)
Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum pasien dalam sadar penuh, tampak lemah, konjungtiva pasien berwarna

pucat, warna kuning pada sklera mata pasien, fungsi / struktur paru pasien dalam batas

normal, hati / limfa pasien tidak teraba besar (tidak ada kelainan), terjadi nyeri pada

epigastrium pasien dan pasien mengalami edema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri.

Untuk kesehatan mulut / menelan pasien tidak mengalami masalah dan gigi pasien masih

lengkap.

Pemeriksaan Vital Sign:

Pemeriksaan vital sign untuk tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan pasien dalam keadaan

normal.

B. DIAGNOSIS GIZI

DOMAIN INTAKE (NI)

(NI 2.1) Inadekuat oral food and beverage intake berkaitan dengan pasien mengalami nyeri ulu hati
dan mual ditandai dengan asupan energy, protein, lemak dan karbohidrat kurang dari 80%.
(NI 5.4) Penurunan kebutuhan Natrium dan Cairan berkaitan dengan adanya gangguan pada fungsi
liver yang ditandai dengan adanya edema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri.

DOMAIN CLINIS (NC)

(NC 2.2) Perubahan nilai laboratarium terkait gizi berkaitan dengan adanya gangguan fungsi hepar
ditandai dengan peningkatan kadar bilirubin, ALT, AST, globulin, penurunan kadar albumin dan Hb,
serta hasil pemeriksaan penunjang nilai HbsAg (+)

C. INTERVENSI GIZI
I. PLANNING
PEMBERIAN MAKAN DAN ATAU ZAT GIZI (NUTRITION DELIVERY/ND)
a. Tujuan
a) Membantu meningkatkan asupan makan pasien
 b) Memberikan makanan sesuai daya terima pasien tanpa memperberat kerja hati.
c) Membantu mengurangi edema pada pasien.
b. Prinsip/syarat Diet
a) Energi sesuai kebutuhan sebesar 40 kkal/KgBB
b) Protein tinggi sebesar 1,2 g/KgBB/Hari
c) Lemak cukup sebesar 25% dari total energi
d) Karbohidrat sisa dari total kebutuhan energi
e) Rendah natrium 1500 mg/hari karena terdapat edema
f) Pembatasan cairan karena terdapat edema: 750-1500 ml
g) Porsi kecil tapi sering
h) Konsistensi makanan lunak, karena kondisi pasien lemah
c. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi
Estimasi TB dengan RL (Fatma dkk, 2008): Wanita = 28,312 + (0,784 x RL)
= 28,312 + (0,784 x (77 cm x 2)
= 28,312 + (0,784 x 154 cm)
= 28,312 + 120,73
= 149,04 cm
Estimasi BB dengan LILA (Cerra, 1984) :
LILA Aktual : 24,3 cm
LILA Standar : 28,5 cm
LILA diukur
BB Estimasi = x (TB−100)
LILA standar
24,3 cm
= x(149,04−100)
28,5 cm
= 0,85 x 49,04
= 41,68 kg

90
BB Ideal = x (TB−100)
100
90
= x (149,04−100)
100
90
= x 49,04
100
 = 44,13 kg
% Deviasi Standar LILA :
LILA Aktual : 24,3 cm
LILA Standar : 29,9
LILA Aktual
= x 100 %
LILA standar
24,3 cm
= x 100 %
29,9 cm
= 81% (Kurang)
(Sumber: Jelliffe dan Jelliffe 1989)
Energi = 40 kkal x KgBB/Hari
= 40 kkal x 41,68 kg
= 1667,2 kkal
Dextrose 5% = 1667,2 kkal - 41.8 kkal
= 1625,4 kkal
(Sumber: Buku Asuhan Gizi Klinik hlm 318)
Protein = 1,2 g/KgBB
= 1,2 g x 41,68
= 50,01 g x 4
= 200,04 kkal
(Sumber: Buku Asuhan Gizi Klinik hlm 320)
25
Lemak = x Total Energi
100
25
= x 1625,4 kkal
100
4 06,35 kkal
=
9
= 45,15 g
(Sumber: Buku Asuhan Gizi Klinik hlm 321)
Karbohidrat = Energi – (Protein + lemak)
= 1625,4 – (200,04 + 406,35)
= 1625,4– 606,39
1019 , 01 kkal
=
4
= 254, 75 g
Dextrose 5% = 254, 75 g - 10.45 g
 = 244,3 gr
(Sumber: Buku Asuhan Gizi Klinik hlm 321)
Natrium = 1500 mg/hari karena terdapat edema
(Sumber: Angka Kecukupan Gizi, 2019)
Cairan = Pembatasan cairan karena terdapat edema : 750-1500 ml
(Sumber: Buku Asuhan Gizi Klinik hlm 322)

d. Preskripsi Diet
NP – 1.1 Preskripsi Diet
Jenis Diet : Diet Hati dan Diet RG
Bentuk Makanan : Lunak
Rute/cara pemberian : Oral
Jadwal Pemberian : 3x makan utama dan 2x selingan
ND-6 Tata laksana gizi berkaitan dengan obat :
Jenis obat Frekuensi Fungsi Interaksi dengan zat gizi Solusi
Ranitidine 1 / 12 jam Antasid dan obat Antasida dapat menginaktifkan Diberikan 1 jam sebelum
antirefluks tiamin, vitamin B12 dan zat besi atau 2 jam setelah makan

Curcuma 3 x sehari Laktasif membantu Laktasif dapat mempengaruhi Diberikan 2 jam setelah
makan untuk menghindari
pengobatan gangguan absorpsi vitamin larut lemak. Jika
iritasi pada lambung
fungsi hati serta terjadi kekurangan vitamin D
menambah nafsu maka dapat mempengaruhi kadar
makan kalsium dan fosfat, bahkan dapat
menyebabkan keroposnya tulang
Sistenol 3 x sehari Analgesik (Non Pemakaian bersama dengan Dapat diminum sebelum
Opiat) dan antipiretik kurkumin (misalnya dalam atau setelah makan. Dapat
temulawak dan kunyit) dapat diberikan bersamaan
menyebabkan disorientasi dengan makanan bila
terjadi rasa tidak nyaman
pada gastrointestinal
 Infus 20 tpm Larutan elektrolit Dapat terjadi kontra indikasi Bila mengonsumsi obat /
Dextrose nutrisi / pengganti sindroma malabsorbsi glukosa- suplemen / vitamin lain
5% cairan dan kalori galaktosa dan resistensi cairan pada waktu bersamaan
secara parenteral saat di infus, dapat
meningkatkan efek
samping / menyebabkan
obat / suplemen / vitamin
tidak bekerja dengan baik

RENCANA EDUKASI GIZI (E)

(proses formal dalam melatih keterampilan atau membagi pengetahuan yang membantu
pasien/klien mengelola atau memofifikasi diet dan perialku secara sukarela untuk menjaga atau
meningkatkan kesehatan)
E-1. Materi/isi Edukasi
KODE Data Keterangan
IDNT
E-1.1 Tujuan Edukasi Meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman pasien dan keluarga tentang
(misalnya untuk pencegahan, diet hati, memperbaiki kondisi edema.
managemen penyakit) Serta mengurangi rasa mual

E-1.2 Prioritas modifikasi Asupan pasien masuk dalam kategori

kurang
(masalah utama
pasien/klien)

Waktu ± 20 menit
Sasaran Pasien dan keluarga pasien
Metode Ceramah, diskusi, dan tanya jawab
Alat bantu Leaflet
RENCANA KONSELING GIZI (C)
KODE Data Keterangan
IDNT
C-2.2 Penetapan tujuan konseling Untuk membantu pasien memecahkan
masalah yang dialami oleh pasien
terkait asupan pasien yang kurang dan
diet hati serta memperbaiki kondisi
edema
Waktu ± 30 menit
Sasaran Pasien dan keluarga pasien
C-2 Metode/Strategi Ceramah, diskusi, dan tanya jawab
Alat bantu Leaflet, BMP, Food Model
RENCANA KOORDINASI ASUHAN GIZI ( RC)
(kegiatan dietisien melakukan konsultasi, rujukan atau koordinasi pemberian asuhan gizi
dengan tenaga kesehatan/institusi/dietisieb lain yang dapat membantu dalam merawat atau
mengelola masalah yang berkaitan dengan gizi)
KODE Data Hasil
IDNT
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
RC-1.1 Koordinasi kegiatan dengan asuhan lain Ya, bekerja sama dengan dokter
yang berkaitan dengan asuhan gizi yang dalam menentukan diet yang akan
dilakukan diberikan

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesi Hal yang Diukur Waktu Target
s Pengukuran
FH Asupan Energi, Setiap hari Minimal 80%
Protein, dan Maksimal 110%
Karbohidrat
AD LILA 1x seminggu Normal

BD Nilai kadar AST, ALT, Menurun secara bertahap

total bilirubin, direct hingga normal
bilirubin, indirect
bilirubin dan globulin Setiap ada
pemeriksaan lab

Nilai kadar Albumin Meningkat secara bertahap

dan kadar Hb hingga normal

PD Keluhan: Pusing, Keluhan berkurang sampai

lemas, badan gemetar, hilang / membaik
nyeri ulu hati dan mual

Setiap Hari

Vital sign: Tekanan Mempertahankan tetap

darah, suhu, nadi dan normal
pernapasan