Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : Tn A

PROSES ASUHAN GIZI

……………… Umur : 50 th
……………… Jenis kelamin : Laki-laki

TERSTANDAR ………………
………………
Suku/etnik
Tanggal MRS
:
:
…… Diagnosis medis : Hipertiroid
ASESMEN GIZI

CH. Riwayat Pasien

(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Pasien merasa cepat lelah, jari-jari tangan gemetar, penglihatan menjadi ganda, tidak tahan panas, sering diare.
Nafsu makan bertambah namun badan terasa semakin kurus, dan turun sekitar 10 kg dalam beberapa bulan

Riwayat Penyakit Sekarang

Hipertiroid

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama : -
Pendidikan : -
Pekerjaan : pegawai BUMN
Aktivitas fisik : -
Olahraga : -
Lain-lain :

Kesimpulan: Pasien dengan diagnosis medis Hipertiroid mengeluhkan merasa cepat lelah, jari-jari tangan gemetar,
penglihatan menjadi ganda, tidak tahan panas, sering diare. Nafsu makan bertambah namun badan terasa semakin kurus,
dan turun sekitar 10 kg dalam beberapa bulan

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Diet dahulu saat pasien sehat
Pola makan 3x sehari dengan selingan 1x sehari,
Tiap kali makan terdiri dari nasi, lauk hewani, dan sayur. semua jenis sayuran disukainya, lebih suka lalapan dan sambal.
Lauk nabati dan buah tidak setiap hari dikonsumsi, sekitar 2-3x/minggu.
Diet pasien saat sakit
akhir akhir ini pasien merasa lapar terus dan nafsu makan meningkat, tetapi tidak konsumsi makanan selingan
FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok 3 kali/hari dan selingan - kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan
 Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 1500 kkal 50 gr 28,4 gr 120,8 gr
Kebutuhan
% asupan

Kesimpulan: Asupan makan pasien selama sehat masih kurang dari kebutuhan, begitu pula ketika pasien sakit,
asupan juga tidak adekuat bahkan lebih rendah dari asupan pasien saat sehat, hal ini dikarenakan saat sakit
pasien mengalami mual dan muntah yang berisi makanan sehingga hanya sedikit asupan yang masuk

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 53 kg Lain-lain:
TB = 172 cm BBI = (172-100)-10%(172-100)
= 63,9 kg
IMT = 57/(1,71x1,71) = 19,72 kg/m2 (normal)

Kesimpulan: Status gizi pasien termasuk kategori normal

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil Nilai Rujukan Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Keadaan Umum : Lemah
Asam urat 9,4 mg/dl Tinggi Odem : -
Ikterik : -
Penurunan massa otot: -
Gangguan gastrointestinal:
Gangguan mengunyah/menelan: -
Lain-lain: -
Kesadaran : CM

Tekanan Darah: 140/80 mmHg Normal : (120/80)

Lain-lain:
Nadi : 110 kali/menit Normal : 80-100x/mnt
Kesimpulan: kadar asam urat pasien dalam darah tinggi RR : 24 kali/menit Normal : 20-24 x/mnt
Suhu : 37,5°C Normal : (36,6-37,2°C)

Tampak benjolan asam urat di jempol kaki kanan

 Kesimpulan:
Keadaan pasien lemah dengan kesadaran CM.
tekanan darah pasien agak tinggi, nadi juga
melebihi nilai normal. Suhu badan pasien demam
DIAGNOSIS GIZI
Domain Asupan
NI.1.2 Asupan Energi Inadekuat berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan karena adanya penurunan nafsu
makan, mual dan muntah ditandai dengan hasil recall yang kurang dari kebutuhan

Domain Klinis
NC-Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan hiperurisemia ditandai dengan asam urat 9,7 mg/dl

Domain Perilaku

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi (Miflin) Tujuan Intervensi Gizi:
1. memberikan asupan gizi sesuai dengan
kebutuhan gizi pasien
BMR = (10xBB)+(6,25xTB)-(5xU)+5 2. memberikan makanan yang dapat
= (10x57)+(6,25x171)-(5x45)+5 menurunkan asam urat dalam darah
= 570+1068.75-225+5 3. mempertahankan berat badan pasien dalam
= 1418,75 kkal batas normal
TEE = 1418,75 kkal x 1,3 x 1,1 Prinsip:
= 2028,8 kkal Rendah purin, cukup protein, karbohidrat dan lemak
Protein = 15 % x2028,8 kkal = 304.31kkal/4 = 76.08 gr Tinggi cairan
Lemak = 25 % x 2028,8 kkal = 507,2 kkal/9= 56,35 gr
KH = 60 % x 2028,8 kkal=1217,38 kkal/4 = 304,32 gr
Asuoan cairan 2500 ml
Syarat diet:
- Kebutuhan energi diberikan sebesar 2028,8 kkal
- Kebutuhan protein diberikan sebesar 15% dari total kebutuhan energi yaitu 76,08 gr
- Kebutuhan lemak diberikan sebesar 25% dari total kebutuhan energi yaitu 56,35 gr
- Kebutuhan KH diberikan sebesar 60% dari total kebutuhan energi yaitu 304,32 gr
- Pemberian makan minimal 3x makanan utama dan 2x makanan selingan
- Pemberian makanan mudah cerna
- Tinggi cairan

Preskripsi Diet: Implementasi:

Lain-lain: Jenis Diet :
Energi : 1958,87 kkal (1763,77 kkal -1949,43 kkal) Bentuk makanan : biasa
Protein : 97,94 gram (88,18 gr – 97,47 gr) Cara pemberian : oral
Lemak : 54,4 gram (48,98 gr – 54,13 gr) Frekuensi pemberian : 3 x makan utama, 2 x
Karbohidrat : 269,34 gram (242,28 gr – 268,28 gr) makan selingan

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan energi Tiap kali makan Comstock Asupan >80 %
Asam urat Setiap hari Catatan rM Berkurang dari sebelumnya
 STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI

KELOMPOK
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
BAHAN MAKANAN

JUMLAH
KEBUTUHAN
%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka