FORMAT ASUHAN GIZI

I. DATA PERSONAL (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama N,X

CH.1.1.1 Umur 49 tahun

CH.1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan

CH.1.1.6 Suku/etnik

CH.1.1.9 Peran dalam Keluarga Ibu rumah tangga

Diagnosa Medis Sepsis ec kolesistitis akut

II. RIWAYAT PENYAKIT KLIEN (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.2 Riwayat Penyakit Tidak ada

CH.2.1 Keluhan Pasien Nyeri

perut,muntah,mual,demam,bola
mata kuning,air seni gelap.

CH.2.1.5 Gastrointestinal Mual,muntah

CH.2.1.8 Imun/Alergi Makanan Pasien tidak memiliki

pantangan

CH.2.2 Perawatan

CH.3.1 Riwayat social/ekonomi Menengah dan memiliki 4

orang anak
III. RIWAYAT MAKAN (FH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

FH.2.1 Riwayat Diet (Pola Makan) Makan 3x sehari

FH.2.1.1 Pemesanan Diet Tidak ada

FH.2.1.2 Pengalaman Diet di Rumah Tidak ada

FH.2.1.3 Lingkungan Makan Makan bersama keluarga

FH.4.1 Pengetahuan tentang tidak pernah mendapat

makanan dan gizi pengetahuan tentang gizi
seimbang

Kesimpulan : pola makan pasien 3x sehari dan kurang pengetahuan tentang

gizi

IV. SQFFQ (FH.1.2.1)

Asupan Energi Protein (g) Lemak (g) KH (g) Zat gizi

(kkal) lainnya
Asupan oral 1145 39,3 g 40,5 g 118,5 g
kkal
Kebutuhan 2300 61 g 63 g 363 g
kkal
% Asupan 49% 61% 63% 32%
Kesimpulan :Energ,protein,lemak,karbohidrat defisit berat

V. RECALL 24 JAM (FH.7.2.8)

Asupan Energi Protein (g) Lemak (g) KH (g) Zat gizi

(kkal) lainnya
Asupan oral 1200 39 g 25 g 214 g
kkal
Kebutuhan 2313 75 g 38 g 416 g
kkal
% Asupan 51% 52% 65% 51%
Kesimpulan :Energi,protein,lemak,karbohidrat defisit berat

VI. STANDAR PEMBANDING (CS)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

 CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan Energi 2313 kkal

CS.2.1.1 Estimasi Kebutuhan Lemak 75 gr

CS.2.2.1 Estimasi Kebutuhan Protein 28 gr

CS.2.3.1 Estimasi Kebutuhan KH 416 gr

CS.5.1.1 Rekomendasi BB/IMT/ 24

Pertumbuhan

VII. ANTROPOMETRI (AD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

AD.1.1 TB/Panjang Badan 150

AD.1.2 Berat Badan 60

AD.1.4 Perubahan BB Tidak ada

AD.1.5 IMT 26 kg/m

Kesimpulan Status Gizi:Dari hasil data, IMT pasien menunjukkan

obesitas derajat 1

VIII. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIS (PD.1.1)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan Compas mentis

PD.1.1.5 Sistem Pencernaan

PD.1.1.6 Kepala dan Mata Sklera ikterik

PD.1.1.9 Vital Sign :

- Nadi 112x/menit
- Suhu 38
- Respirasi
Kesimpulan : Pasien dalam keadaan normal, compas mentis terdapat
mata kuning dan suhu badan tinggi

IX. BIOKIMIA (BD)

 Kode IDNT Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket.

B.D.1.1.1 Ph 7,376 7,38 – 7,42 Normal

B.D.1.1.2 Bikarbonat 15,6 22,28 Rendah
(HC03)
B.D.1.1.3 pC02 27,3 mmHg 38-42 mmHg Rendah
B.D.1.1.4 p02 111,4 mmHg 75-100 mmHg Tinggi
B.D.1.4.1 Alkaline 480 u/L 30-130 mmHg Tinggi
phospatase
B.D.1.4.4 Alkali fosfatase 480 u/L 35-110 mmHg Tinggi
B.D.1.4.6 Gamma-GT 207 u/L 29-41u/L Tinggi
Billirubin total 3,88 mg/dl <1,4 mg/dL Tinggi
Bilirubin direk 3,14 g/dL 0,4 mg/dL Tinggi
B.D.1.7.3 Bilirubin indirek 0,74 g/dL 0,6 mg/dL Tinggi
B.D.1.7.5 LDL 202,8 mg/dL 100-129 mg/dL Tinggi
B.D.1.10.1 Kolestrol total 240 mg/dL 200-239 mg/dL Tinggi
Hb 10,5 g/dL 12-16 mg/dL Rendah
Leukositosis 43.700/mm3 5000-9000/mm3 Tinggi
Trombosit 496.000/mm3 150000- Tinggi
400000/mm3
B.D.1.10.13 Saturasi 98,1% 94-100% Normal
transferrin
B.D.1.12.1 CRP 8 mg/L <5 mg/L Tinggi
Urine Warna teh Kuning jernih Tidak
normal
Kesimpulan : Nilai bilirubin, LDL dan kolestrol tinggi menandai pasien mengalami
kolestitis akut serta nilai Hb rendah menandai pasien mengalami anemia
normostitik normokrom

X. TERAPI MEDIS DAN FUNGSI

Kode IDNT Jenis Terapi Medis Fungsi Interaksi dengan

makanan
ND 6 Cofeperazone 3x1 g Menangani infeksi Reaksi yang di
karena bakteri tandai dengan
flushing, berkeringat,
sakit kepala dan
takikardi telah di
laporkan ketika
alkohol diminum
selama dan
setidaknya 5 hari
setelah pemberian
obat
Metronidazole 3x500 Menangani infeksi Mengambil alkohol
karena bakteri dengan
metronidazol dapat
menyebabkan
 flushing, sakit
kepala, jantung
berdebar, mual dan
muntah.
Ketoprofen supositoria Sebagai analgetik Minum alkohol
selama
mengkonsumsi obat
ketoprofen
supositoria dapat
menimbulkan mual
diare dan kadang-
kadang pendarahan
dan tukak serta
perforasi lambung
atau usus yang bisa
berakibat fatal
Minum berakohol
selama
mengkonsumsi obat
paracetamol dapat
menyebabkan
kerusakan hati dan
pendarahan saluran
cerna
Lansoprazole 2x30 mg Menurunkan
intravena produksi asam
berlebih pada
lambung

Keseimpulan : Pasien diberikan obat-obatan untuk menangani infeksi karna

bakteri,sebagai analgetik, dan menurunkan asam berlebih di lambung
 DIAGNOSA GIZI

1. DOMAIN INTAKE (NI)

NI. 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan adanya gangguan makanan di
tandai dengan pasien mual muntah

2. DOMAIN CLINIS (NC)

NB.1.5 Kurangnya pengetahuan tentang pola makan dengan jenis makanan tidak
seimbang di tandai dengan pasien sering mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan
kurang mengkonsumsi sayuran

3. DOMAIN BEHAVIOR (NC)

NC. 3.1 Berat badan berlebih berkaitan dengan konsumsi makanan yang tidak teratur
dan di tandai dengan IMT di atas normal

INTERVENSI GIZI

NP 1.1 Preskripsi Diet

Tujuan :
1. Meningkatkan asupan zat gizi makro sebanyak 80% dalam waktu 2 hari hingga
menuju angka normal
2. Meningkatkan kadar Hb dalam darah
3. Mencegah malabsorbsi lemak memberikan diet rendah lemak
4. Membatasi makanan yang menyebabkan kembung/nyeri
5. Memberikan edukasi gizi

ND 1. Makanan dan Snack ND 2. Makanan Enteral dan Parenteral

ND.1.2 Modifikasi komposisi makanan dan snack ND 2.1.1 Modifikasi Komposisi Enternal :
Jenis Diet : Diet rendah lemak + ETPT

ND 1.2.1. Modifikasi Tekstur : lunak dan cair ND 2.1.2 Modifikasi Konsentrasi Enternal :

ND 1.2.2. Modifikasi Energi : Energi di berikan ND 2.1.3 Modifikasi Rate Enternal :

sebesar 1.850 kkal untuk menghindari penurunan
BB yang terlalu cepat

ND 1.2.3. Modifikasi Protein : Protein diberikan ND 2.1.4 Modifikasi Volume Enternal :

sebesar 60 gram untuk meregenerasi sel-sel dan
jaringan tubuh yang rusak akibat penyumbatan
batu empedu

ND 1.2.4. Modifikasi KH : Karbohidrat diberikan ND 2.1.5 Modifikasi Jadwal Enternal :

333 gram sebagai sumber tenaga dan menunjang
aktivitas pasien
ND 1.2.5. Modifikasi Lemak : Lemak diberikan ND 2.1.6 Modifikasi Rute Enternal :
rendah sebesar 30 gram mengurangi penumpukan
lemak di kandung empedu

ND 1.2. Modifikasi …. ND 2.1.7 Insert Enternal Feeding Tube:

ND 2.1.8 Site Care :

ND 2.1.9 Pembilasan Tube Feeding :

XI. EDUKASI GIZI (E.1)

E.1.1 Tujuan Edukasi :
Memberikan edukasi pola makan yang berkaitan dengan penyakit yang diderita
pasien
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien untuk makanan yang bervariasi

E.1.2 Prioritasi Modifikasi :

1. Menerapkan pola makan yang baik
2. Mengerti makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
3. Memahami diet yang diberikan

XII. KOORDINASI ASUHAN GIZI (RC) :

Berkoordinasi dengan rekam medik

XIII. RENCANA MONITORING

Hal yg Dimonitor Hal yg Diukur Waktu Target

Pengukuran
Antropometri Berat badan 3 hari Tetap
Biokimia Hemoglobin 3 hari Normal

Fisik/Klinik Suhu tubuh 2 hari Kembali

normal
Asupan Zat Gizi Zat gizi makro 3 hari Menuju
angka
normal
XIV. MONITORING DAN EVALUASI
a. Asupan Makanan

Zat Gizi Asupan Kebutuhan % Asupan

dibanding
Kebutuhan
Energi 1761,9 kkal 1850,13 kkal 95% Normal

Protein 53,2 gram 60 gram 88% DB

Lemak 33,9 gram 30,83 gram 109% Normal

KH 312.2mgram 333,02 gram 93% Normal

Dst..

b. Antropometri : BB TETAP

c. Fisik/Klinis : SUHU TUBUH KEMBALI STABIL

XV. RENCANA TINDAK LANJUT