Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS BAGIAN 1.

ASSESMEN

A. ANAMNESIS 1. Identitas Pasien Nama Umur Sex Pekerjaan Pendidikan Agama : An. JR : 2,5 bulan : Wanita ::: Islam No. RM : 1-45-13-24 Ruang : B4/49 Tgl Masuk : 16 Desember 2009 Tgl Kasus : 17 Desember 2009 Alamat : Pacitan RT 3/III, Pacitan, Jatim Diagnosis Medis : GERD dd hypertrophy pyloric stenosis, Gizi Buruk tipe marasmik, suspect osteogenesis imperfectum

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit Keluhn utama Muntah Riwayat penyakit Muntah sejak umur 1 bulan (6-8x/hari) sekarang 3HSMRS muntah sering 6-7x/hari, saat tidur nyemprot berisi makanan, berat badan naik turun, kontrol ke poli dan didiagnosis GERD dd tipe gizi buruk marasmik, suspect osteogenesis imperfectum Disuruh mondok karena kamar penuh lalu pulang dulu ke rumah HMRS muntah 1x nyemprot berisi makanan, warna susu Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga 3. Berkaitan dengan Riwayat Gizi Data Sosio ekonomi Penghasilan : Jumlah anggota keluarga : 2 Suku : Jawa Malam 8 jam/hari, siang 2 jam/hari Tidak ada alergi makanan Anak masih mengalami muntah Tidak ada gangguan mulut Tidak mengkonsumsi vitamin/suplemen BB naik turun (BBL = 2,5 kg) -

Aktivitas fisik Alergi makanan Masalah gastrointestinal Penyakit kronik Kesehatan mulut Pengobatan Perubahan berat badan Mempersiapkan makanan Riwayat/ pola makan

Kesimpulan : Pasien yang berinisial Ny. D, seorang perempuan, 52 tahun didiagnosis tumor colorectal. Masalah gastroistestinal yang diderita pasien adalah anoreksia. Berat badan pasien bertambah dan berkurang tidak stabil. Dilihat dari kebiasaan pola makan pasien termasuk mengkonsumsi makanan yang bervariasi. Pasien mengonsumsi lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah, serta pasien juga mengonsumsi makanan jajanan. BB turun

B. ANTROPOMETRI Hasil antropometri tgl 2 Desember 2008 sebagai berikut : BB RL TB IMT : 31 kg : 73 cm : 63,18 + (0.63 x 146) (0.17 x 52) = 146.3 cm : 31/(1,463)2 : 14.48 Kesimpulan : IMT yang diperoleh dari pasien termasuk underweight.

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA Pemeriksaan Urin/Darah WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV RDW-SD PDW MPV Satuan/Nilai Normal 4,8 10,8 4,7 6,4 12 16 42 52 79 99 27 31 33 37 150 450 11,5 14,5 35 47 9 13 7,2 11,1 Awal Masuk (29/11/2008) 18,81 4,02 11,1 33,5 83,3 27,6 33,1 315 12,3 36,7 10,8 9,1 RS

P-LCR GSD UREA CREA SGOT SGPT K+ Na+ Cl-

1,8 8 10 50 0,5 1,2 0 41 0 39 3,6 5,5 135 155 94 110

24,6 67 23 0,63 48 35 3,2 145 110

Pemeriksaan kolonoskopi 1/12/2008 Tumor colon Tumor rectum

Kesimpulan : Pasien mengalami anemia normositik dapat dibuktikan dari nilai RBC, HCT, dan HGB dibawah normal, serta ada indikasi infeksi dibuktikan dengan nilai WBC lebih dari normal. Pasien mengalami hipokalemia dibuktikan dengan nilai K+ kurang dari normal. Berdasarkan hasil kolonoskopi tahun 2008 pasien menderita tumor kolon dan tumor rektum.

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesan Umum 2. Vital Sign Tensi Respirasi Nadi Suhu : 130/70 :::: sedang, cm

Kepala/abdomen/extremitas dll : St lokalis r abdomen I = DP/DD DC-, DS-

A = Peristaltik + N P = timpani +, redup + P = NT+, teraba massa multipel

Kesimpulan :

Pasien memiliki kesan umum tinggi badan sedang, tensi tinggi, dengan indikator 120/80 mmHg untuk kategori orang dewasa. Terdapat gangguan pendengaran dan teraba massa multiple di bagian abdomen. Cm : compose mentis Ga di simpulkan tensi, teraba multiple penyebabnya ?

E. ASUPAN ZAT GIZI Hasil Recall 24 jam diet : Rumah sakit Tanggal Diet RS : 1 Desember 2008 : Nasi Tim

Implementasi Asupan oral Asupan enteral Infus Standar RS % Asupan Kesimpulan :

Energi (kal) 323,5 288 1585 38,58

Protein (gr) 22,5 89 25,28

Lemak (gr) 8,1 54 15

KH (gr) 40,15 72 189 59.34

Total asupan energi yang dibutuhkan pada pasien kurang mencukupi dilihat dari asupan standar rumah sakit, dan jika menurut AKG maka asupan zat gizi tidak mencukupi yaitu pada AKG sebesar 1750 kal pada kondisi normal dengan jenis kelamin dan usia yang sama. AKG ga usah, harusnya asupan pasien rendah hanya berapa? F. TERAPI MEDIS Jenis Obat/Tindakan Inj Ketorolac Cefradoxil Ranitidine Fungsi Mengatasi nyeri Untuk injeksi Terapi jangka pendek untuk tukak lambung/tukak usus 12 jari Infeksi, septicemia, endokarditis bakteri sub akut, peritonitis Nutrisi parenteral Keseimbangan elektrolit Interaksi Gizi dengan Zat

Cefazolin

Infus D5 Infus RL

G. DIAGNOSIS GIZI 1. Domain Intake Inadekuat makanan peroral yang berkaitan dengan anoreksia ditandai dengan asupan energi 38,58% dari total kebutuhan. 2. Domain Klinis Terdapat gangguan pada colon dan rektum yang berkaitan dengan tumor dibuktikan dengan mencret keluar darah dan RBC kurang dari normal (4,7-6,4) 106/mm3. Underweight berkaitan dengan kurangnya asupan zat gizi ditandai dengan IMT < 25. Tulis indeksnya , underweight ga intervensi jadi ga usah. Infeksi ada harusnya di tulis, Bagaimana kebutuhan serartnya ?

H. INTERVENSI GIZI 1. Planning a. Tujuan diet Meningkatkan berat badan pasien, dan mencapai status gizi normal. Ini ga usah ketinggian Memberikan asupan energi dan zat gizi sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien. b. Terapi diet 1. 2. 3. 4. Jenis Diet Bentuk makanan : : Diet nasi tim (diet TETP) Lunak dan rendah sisa 3 kali makanan utama dan 2 kali selingan diutamakan oral, apabila kebutuhan gizi

Frekuensi Pemberian : Rute makanan :

tidak tercukupi dapat dibantu melalui enteral dan parenteral Jadi satu aja langsung oral

c. Prinsip/syarat diet

1. Energi tinggi, yaitu 36 kkal/kg BB untuk laki-laki dan 32 kkal/kg BB untuk perempuan. Apabila pasien berada dalam keadaan gizi kurang, maka kebutuhan energi menjadi 40 kkal/kg BB untuk laki-laki dan 36 kkal /kg BB untk perempuan. Liat keadaan pasien gimana> 2. Protein tinggi, yaitu 1.5- 2 g/kgBB. 3. Lemak sedang yaitu 15 20 % dari kebutuhan energi total. ga usah dikasih rentang karena spesifik langsung ke orangnya. 4. Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total. 5. Vitamin dan mineral cukup terutama vitamin A, B kompleks, C, E mineral Fe, dan selenium. Bila perlu ditambah dalam bentuk suplemen. 6. Rendah iodium bila sedang menjalani medikasi radioaktif internal. 7. Diberikan diet makanan rendah sisa. 8. Porsi makanan kecil tapi sering. d. Perhitungan kebutuhan Perhitungan kebutuhan energi dengan menggunakan metode BEE (basal energy expenditure). BEE = 655+9,6(W)+1,7(H)-4,7(A) TEE = BEE x FA x FI Keterangan : TEE : Total Energi Expenditure AF : Activity Factor IF : Injure Factor BEE = 655 + 9,6 (31) + 1,7 (146,3) 4,7 (52) = 956,93 kkal/hari TEE = 956,93 x 1,5 x 1,2

= 1722,474 kkal

Kebutuhan zat gizi Kebutuhan Protein : 2 gram/kg berat badan : 2 x 31 = 62 gram : 62 x 4 = 248 kkal

Kebutuhan Lemak

: 10% x TEE kebutuhannya 15 % : 10% x 1720 = 172 kkal : 172/9 = 19 gram

Kebutuhan KH

: 1722,474 - 124 - 172 = 1426 kkal : 1426/4 = 356,5 gram

Perhitungan dibikin tabel.

e. Rencana monitoring evaluasi yang diukur Antropometri Berat badan Biokimia RBC K+ Fisik Asupan gizi Tensi zat Asupan makanan Pengukuran Setiap hari 3 hari sekali 3 hari sekali Setiap hari Setiap hari Evaluasi/target Normal Normal (3,80 5,80 106/mm3) Normal (3,6 5,5) Normal (80-100/60 mmHg) Makanan dihabiskan Dengan apa di monitoring.

Biokimia ga usah f. Rencana konseling


Tema Media Sasaran Tempat Waktu Metode Isi Materi : - Penjelasan tentang penyakit tumor kolorektal - Penjelasan tentang tujuan, syarat/prinsip dan terapi diet - Penjelasan tentang pengaturan dan pemilihan bahan makanan yang

: Diet nasi tim : Food model : Pasien : Ruang Edelwais/C5 : 20 menit : Bed Side Teaching, Tanya Jawab

boleh dan tidak boleh diberikan


- Motivasi untuk makan dan minum secara teratur, bergizi seimbang

dan sesuai kebutuhan pasien

2. Implementasi a. Kajian diet RS Implementasi Asupan oral Infus Standar RS % asupan Energi (kal) 323,5 288 1585 38,58% Protein (gr) 22,5 89 25,28% Protein (gr) 62 62 143,5% Lemak (gr) 8,1 54 15% Lemak (gr) 19 19 284% KH (gr) 40,15 72 189 59,34% KH (gr) 293,5 72 356,5 53%

Implementasi Asupan oral Infus Standar Kebutuhan % standart/kebutuhan b. Rekomendasi diet Waktu 07.00

Energi (kal) 1432 288 1720 92%

Nama Masakan Nasi tim Sayur gambas

10.00 12.00

15.00

Bahan Beras Gambas Bihun Wortel Telur dadar Telur ayam kukus bagian putih Daun bawang Tahu bacem Tahu Gula aren Buah Jeruk Jeruk manis Sari kacang hijau Kacang hijau Gula pasir Nasi tim Beras Sayur bening Bayam Wortel Gula pasir Bandeng kuah Bandeng kuning Gula pasir Minyak kelapa sawit Perkedel Kentang Jus jeruk Sari jeruk manis Lemet jagung Jagung muda dengan tongkol Kelapa muda

Berat (gr) 50 30 40 20 50 10 50 5 50 40 10 50 50 20 5 50 5 5 50 100 300 60

19.00

Nasi tim Pepes tahu

Tumis panjang Bali telur

Gula pasir Beras Tahu Udang Kelapa muda dengan air Gula pasir kacang Kacang panjang Gula pasir Telur ayam Cabe merah besar Gula pasir Apel

10 50 50 20 20 5 50 5 50 10 5 50

Apel