Studi Kasus

Kasus Rotasi
Rotasi Klinik
Klinik
Studi
PASIEN CVA
CVA TROMBOSIS,
TROMBOSIS, DM
DM TIPE
TIPE II
II
PASIEN
DENGAN STATUS
STATUS GIZI
GIZI KURANG
KURANG
DENGAN

Di Bagian
Bagian IPD
IPD RSU.Dr.Saiful
RSU.Dr.Saiful Anwar
Anwar Malang
Malang
Di

Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Status Perkawinan
Pekerjaan
Agama
Suku
Tanggal MRS
No Registrasi
Ruang/ kamar

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn JR
Laki-laki
79 tahun
Jl. Birowo RT 03/05 Blitar
Kawin
Pensiunan Guru
Islam
Jawa
07 Maret 2007
076360
24 B/ 9 C

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainan

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

Tujuan Diet

1.Diagnosa Medis
CVA trombosis + DM Tipe II
2.Keluhan Utama : Pasien Mengeluh Lemah pada Badan bagian kiri.
3.Riwayat Penyakit Sekarang
Px mengeluh lemah badan kiri mendadak 3 hr yll saat px bangun
tidur sore. Sehari sebelum lemah, keluarga px melihatnya merot.
Tidak ada mual, muntah, kejang atau nyeri.
Px mendapat terapi insulin, Juga mendapat injeksi fepiram,
calmecco, penitoin, pentoksifilin.
Obat Grahabion, Carmazepin, Captopril, Aspilet, Neurofenac.

Terapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainan

Diagnosis Gizi
Problem

4.Riwayat Penyakit Dahulu

Px mempunyai riwayat HT sejak 2 thn
yll.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
kakak kandung px menderita HT

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

Tujuan Diet

Terapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainan

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

6.Skrining Gizi
Pemx Anthropometry (A)
TB = 150 cm, LILA = 22 cm
BBI = 50,6 kg, BMI = 71,7% (Kurang) (22/30,7 x 100%)
Pemx Laboratorium (B)
Gula darah puasa
= 147 mg/ dl
()
Gula darah 2 JPP
= 291 mg/ dl
()
Kolesterol HDL
= 39 mg/ dl
()
Kolesterol total
= 141 mg/ dl
(N)
Kolestrol LDL
= 93 mg/ dl
(N)
Trigliserida
= 136 mg/ dl
(N)
As. Urat
= 3,3 mg/dl
(N)
Albumin
= 3 g/dl
()
Hb
= 12,8 gr/dl
(N)
Leukosit
= 8600 /mm3
(N)
Trombosit
= 13.400 /mm3
(N)

Tujuan Diet

Terapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainan

Diagnosis Gizi
Problem

6.Skrining Gizi
Pemx Fisik/Klinis (C)
KU : Lemah
Kes : cm
Tensi : 140/80 mmHg (N)
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

Tujuan Diet

Terapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainani

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

Tujuan Diet

6.Skrining Gizi
Riwayat Gizi Sekarang (D)

Mendapatkan diet DM 1900 Kalori (tidak patuh diet)

Nafsu makan px kurang.

Mengkonsumsi mkn luar RS (puding manis, bakso,sate

ayam, teh manis)

Px tidak mempunyai alergi makanan,

Px sulit mengunyah karena gigi banyak yang tanggal.

Hasil recall 24 jam :

E : 1278 Kalori (76,6%),
P : 48 gram (76,2%),
L : 34 gram (91,8%),
KH : 162 gram (59,9%).

Terapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainan

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

6.Skrining Gizi
Riwayat Gizi Dahulu (D)
Pola makan tidak teratur
Makanan pokok yang sering nasi jagung
Lauk hewani yang sering dikonsumsi ikan asin
Lauk nabatinya tempe dan tahu
Sayur yang disukai gambas + blonceng
Suka makanan bersantan dan digoreng
Suka makanan manis seperti kue manis, teh manis
Belum pernah mendapat edukasi diet.

Tujuan Diet

Terapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainan

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

7.Lain-lain
Sosial-Ekonomi
Pensiunan guru
Agama
Islam
Jumlah Keluarga
5 orang
Kebiasaan Hidup
Merokok sejak 50 th sampai sebelum jatuh sakit.

Intervensi Gizi
Tanda

Tujuan Diet

Terapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
Kelainan

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

Domain Intake :
1. Intake energi kurang
Domain Clinic :
1. Status Gizi kurang
2. Kadar Glukosa darah tinggi
3. HDL Rendah
4. Albumin Rendah
5. Riwayat Hipertensi
6. Lemah separuh badan
7. CVA Trombosis
8. DM tipe II

Intervensi Gizi
Tanda

Tujuan Diet

Terapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
Kelainan

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

Tujuan Diet

Domain Behaviour :

Pola Makan Tidak teratur (2-4x/hari)

Sering mengkonsumsi Ikan Asin

Suka Makanan yang digoreng, bersantan

Suka Makan dan Minum Manis

Sering mengkonsumsi selingan gorengan

dan makanan asin

Mempunyai Kebiasaan Merokok

Tidak pernah mendapat edukasi diet

Tidak patuh terhadap diet yang diberikan

RS

Terapi Diet

Catatan Asuhan Nutrisi

Dx Gizi TERPISAH
dlm PES
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
Kelainan

Domain Intake :
1. Intake energi
kurang

(Resume NCP)

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

Intake energi
kurang (NI- 1.4)
CVA trombosis
(gangguan
menelan) dan
kebiasaan
merokok

Tujuan Diet

Terapi Diet

Tujuan Diet (NI-1.4)

meningkatkan intake energi
dan menghilangkan kebiasaan
merokok

hasil recall :
energi 76,6%
protein 76,2% dst

Catatan Asuhan Nutrisi

Dx Gizi TERPISAH
dlm PES
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
Kelainan

Domain Intake :
1. Status Gizi kurang

(Resume NCP)

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

Berat badan
kurang dari
normal (NC- 3.1)

Tujuan Diet

Terapi Diet

Tujuan Diet (NC-3.1)

meningkatkan berat badan dan
nafsu makan pasien

gangguan
menelan akibat
CVA dan
gangguan nafsu
makan akibat
DM
Status Gizi bdsr Lila
= 71,7% (kurang)
BMI = 16 kg/m2

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainan

Intervensi Gizi
Diagnosis Gizi

Tujuan Diet

Terapi Diet

PES 1
Intake energi kurang (NI- 1.4) disebabkan oleh CVA trombosis (gangguan
menelan) dan kebiasaan merokok yang ditandai dengan hasil recall energi
76,6%, protein 76,2%, dst.
PES 2
Berat badan kurang dari normal (NC- 3.1) disebabkan karena gangguan
menelan akibat CVA dan gangguan nafsu makan akibat DM yang ditandai
dengan Lila 71,7% dan BMI 16 kg/m2.
PES 3
Perubahan nilai laboratorium terkait dengan metabolisme karbohidrat dan
lemak (NC- 2.2) disebabkan karena gangguan fungsi endokrin dan
metabolik yang ditandai dengan kadar GDP 147 mg/dl, GD 2JPP 291 mg/dl,
kolesterol (HDL) 39 mg/dl.

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainan

Intervensi Gizi
Diagnosis Gizi

Tujuan Diet

Terapi Diet

PES 4
Peningkatan kebutuhan protein albumin (NI-5.1) disebabkan karena
hilangnya albumin melalui kencing (albuminuria) ditandai dengan albumin
dalam urin 3+.

PES 5
Penurunan kebutuhan natrium (NI-5.4) disebabkan karena
hipertensi.
PES 6
Kebiasaan makan yang salah (NB 1.2) disebabkan karena kurangnya
pengetahuan tentang makanan ditandai dengan suka makan/minum manis
(teh 2-3x/hr, kue manis) dan asin (3-5 ptg ikan asin sedang/makan), suka
makanan bersantan (sayur bersantan 3-5x/mgg) dan digoreng (selingan
gorengan tiap hari).

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainan

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

Tujuan Diet

Terapi Diet

Dx Gizi 1 : Intake energi kurang (NI- 1.4)

Tujuan Diet :
- Memberikan mkn adekuat untuk meningkatkan intake E
- menghilangkan kebiasaan merokok
Dx Gizi 2 : Berat badan kurang dari normal (NC- 3.1)
Tujuan Diet :
meningkatkan berat badan dan nafsu makan pasien
Dx Gizi 3 : Perubahan nilai laboratorium terkait dengan
metab. karbohidrat dan lemak (NC- 2.2)
Tujuan Diet :
- Membatasi asupan bahan makanan indeks glikemik tinggi
- Membatasi asupan bahan makanan tinggi lemak

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainan

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

Tujuan Diet

Terapi Diet

Dx Gizi 4 : Peningkatan kebutuhan protein albumin (NI-5.1)

Tujuan Diet :
Membantu meningkatkan kadar albumin dengan meningkatkan asupan
protein (albumin).
Dx Gizi 5 : Penurunan kebutuhan natrium (NI-5.4)
Tujuan Diet :
-menurunkan asupan natrium untuk membantu mengendalikan
tekanan darah
Dx Gizi : Kebiasaan makan yang salah (NB 1.2)
Tujuan Diet :
- memperbaiki pola dan kebiasaan makan yang salah
- memberikan edukasi tentang makanan yang boleh/tidak dikonsumsi.

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainan

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

Tujuan Diet

Terapi Diet

RENCANA TERAPI DIET

Kebutuhan Energi & Zat Gizi :
BEE = 30 Kkal/kg BBI (1518 kalori)
FS : + 10%BEE, FA : + 20%BEE, KU :- 20%BEE
TEE = BEE + FS + FA - KU = 1669 kalori
Protein = 15% (63 gram/hari)
Lemak = 20% (37 gram/hari)
Kh
= 65% (271 gram/hari)\
Natrium = 1000 mg
Prinsip Diet :
Cukup Energi dan zat gizi
Rendah Natrium

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Kelompok
kelainan

Diagnosis Gizi
Problem

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

Tujuan Diet

Terapi Diet

RENCANA TERAPI DIET

Jenis Diet : Diet DM 1700 kalori + RG III
Bentuk Makanan : Lunak (Tim) dengan Lauk
cincang
Cara Pemberian : Oral
Frekuensi Makan : 3x makan utama
2x selingan (buah)
Konsultasi Gizi :
1. Edukasi Diet DM-RG
2. Edukasi makanan yang boleh/tidak boleh
diberikan dan BM yang dibatasi
3. Motivasi untuk patuh diet DM-RG

PERTIMBANGAN TERAPI GIZI

1. Perubahan berat badan ( + / - )

2. Perubahan asupan makanan ( + / - ), nafsu makan ( + / N / - )
3. Gangguan GIT : sariawan ( + / - ), kelengkapan gigi ( + / - ), sakit gigi ( + / - ),
sulit menelan ( + / - ), sulit mengunyah ( + / - ), mual ( + / - ), muntah ( + / - )
... x/hari, diare ( + / - ) ...... x/hari, konstipasi ( + / - )
4. Alergi ( + / - ) dan intoleransi zat gizi ( + / - ) berupa
5. Diberikan diet khusus ( + / - ) dan modifikasi diet ( + / - )
6. Diberikan makanan enteral ( + / - ) berupa .........,
parenteral ( + / - ) berupaENCOSOL (NaCl) 24 tts(ma)/15 jam
7. Hasil Recall 24 jam :
E = ....1278...... kal, ..48..... gr protein, .....34... gr lemak, ...162.... gr KH,

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Pengkajian Data
Data Dasar

Identifikasi
Masalah

Diagnosis Gizi
Domain

Problem

Penyebab

Intervensi Gizi
Tanda

Tujuan Diet

Terapi Diet

IMPLEMENTASI
Terapi diet yang diberikan pada pasien
dijalankan sesuai dengan rencana
terapi.
Konsultasi gizi diberikan 2x yang
dilakukan pada saat pasien masih
dirawat dan mau pulang.

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Monitoring-Evaluasi Gizi
Hasil Monitoring Skrining Gizi
A
Hari ke-3

TB : 150 cm
BB : 34 kg
BBI :50,6 kg
Status Gizi (IMT) = 15kg/m2
Status Gizi (uderweight)

Hasil
Konsultasi
Gizi

Rencana
Tindak Lanjut
(Evaluasi
Gizi)

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Monitoring-Evaluasi Gizi
Hasil Monitoring Skrining Gizi
A

Hari-2
Kimia Darah
GDP : 74 mg/dl
GD2JPP : 180 mg/dl
Ureum : 12,2 mg/dl
Creatinin : 1,06 mg/dl
Analisa Elektrolit
Na: 144 mmol/l
Kalium: 3,0 mmol/l
Cl: 119 mmol/l
Urin :
Albumin 2+

(N)
()
()
(N)
(N)
()
()

Hasil
Konsultasi
Gizi

Rencana
Tindak Lanjut
(Evaluasi
Gizi)

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Monitoring-Evaluasi Gizi
Hasil Monitoring Skrining Gizi
A

C
Hari-1
KU : lemah
Kes : CM
Tensi : 140/80 mmHg
N : 84 x/m
RR : 22 x/m

Hasil
Konsultasi
Gizi

Rencana
Tindak Lanjut
(Evaluasi
Gizi)

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Monitoring-Evaluasi Gizi
Hasil Monitoring Skrining Gizi
B

C
D
Grafik Konsumsi Energi :

Grafik Pengamatan Asupan Energi

Energi (Kal)

Hasil
Konsultasi
Gizi

Rencana
Tindak Lanjut
(Evaluasi
Gizi)

1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0

1669
1278

1669

1669

1389

1334

H-1

H-2

Waktu Pengamatan
Kebutuhan

Intake

1669
1578

H-3

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Monitoring-Evaluasi Gizi
Hasil Monitoring Skrining Gizi
B

C
D
Grafik Konsumsi Protein :

Grafik Pengamatan Asupan Protein

70
60
Protein (gram)

Hasil
Konsultasi
Gizi

Rencana
Tindak Lanjut
(Evaluasi
Gizi)

50

63

63

63

48

50

48

63
52

40
Kebutuhan

30

Intake

20
10
0
R

H-1

H-2

waktu pengamatan

H-3

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Monitoring-Evaluasi Gizi
Hasil Monitoring Skrining Gizi
B

C
D
Grafik Konsumsi Lemak :

Grafik Pengamatan Asupan Lemak

Lemak (gram)

Hasil
Konsultasi
Gizi

Rencana
Tindak Lanjut
(Evaluasi
Gizi)

40
35
30
25
20
15
10
5
0

37
34

37

37

37
31

28

Kebutuhan
Intake

16

H-1

H-2

Waktu pengamatan

H-3

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Monitoring-Evaluasi Gizi
Hasil Monitoring Skrining Gizi
B

C
D
Grafik Konsumsi Karbohidrat :

Grafik Pengamatan Asupan Karbohidrat

300
250
Kh (gram)

Hasil
Konsultasi
Gizi

Rencana
Tindak Lanjut
(Evaluasi
Gizi)

271

271
240

271
257

285
271

200
150

162.5

100
50
0
R
H-1
H-2
H-3
Waktu pengamatan

Kebutuhan
Intake

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Monitoring-Evaluasi Gizi
Hasil Monitoring Skrining Gizi
B

C
D
Grafik Konsumsi Natrium :

Grafik Pengamatan Asupan Natrium

Natrium (mg)

Hasil
Konsultasi
Gizi

Rencana
Tindak Lanjut
(Evaluasi
Gizi)

1200
1000

1000

800
600
400

1000

1000

1000
kebutuhan
intake

280

200
0
Pra

234
H-1

251
H-2

230
H-3

Waktu Pengamatan

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Monitoring-Evaluasi Gizi
Hasil Monitoring Skrining Gizi
A

Hasil
Konsultasi
Gizi

Rencana
Tindak Lanjut
(Evaluasi
Gizi)

D
Hari-1 :
Nafsu makan membaik, mkn RS habis,
tidak mengkonsumsi makanan luar RS.
Karena makanan yang disajikan sangat
sesuai dengan kondisi pasien
Diet RS : Tim DM 1700 kal lauk ccg
Hari-2 :
Nafsu makan membaik. Waste pasien
sedikit tetapi ada penurunan karena ada
beberapa menu yang tidak disukai pasien.
Hari-3 :
Pasien dan keluarga mulai mematuhi diet
yang dianjurkan

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Monitoring-Evaluasi Gizi
Hasil Monitoring Skrining Gizi
A

D
Hari 1-3

Hasil
Konsultasi
Gizi

Rencana
Tindak Lanjut
(Evaluasi
Gizi)

Setelah diberikan edukasi, pasien dan

keluarga mulai mengerti dan mulai
menerapkan diet tersebut .
Pasien dan keluarga dapat mematuhi
diet tersebut karena dilihat dari kondisi
pasien yang semakin membaik.

Catatan Asuhan Nutrisi

(Resume NCP)
Monitoring-Evaluasi Gizi
Hasil Monitoring Skrining Gizi
A

Hasil
Konsultasi
Gizi

Rencana
Tindak Lanjut
(Evaluasi
Gizi)

Tetap memberikan Diet DM

1700 Kalori.
Jika kondisi membaik dan
tidak ada gangguan menelan
diberikan
makanan
dalam
bentuk biasa (nasi).

Kesimpulan
Diagnosa medis pasien adalah Cerebro Vasculer
Accident (CVA), DM Tipe 2 dengan Status Gizi Kurang.
Terapi diet yang diberikan diet DM 1700 Kalori yang
disesuaikan dengan kebutuhan tubuh.
Pasien mematuhi diet yang dijalankan yaitu diet DM
(Tim) 1700 Kalori. Bentuk makanannya adalah lunak dan
ditambah ekstra buah.
Asupan makan pasien semakin meningkat pada hari ke
hari disebabkan kondisi pasien semakin membaik
sehingga meningkatkan nafsu makan pasien. Selain itu
pasien didukung oleh keluarga yang memberikan
motivasi demi kesembuhan pasien.

Questions?