Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : Nn. M

……………… Umur : 20 Tahun
……………… Jenis kelamin : Perempuan
PROSES ASUHAN GIZI ……………… Suku/etnik :
……………… Tanggal MRS :
TERSTANDAR ……………… Diagnosis medis : Iron Deficiency Anemia

ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Kelelahan, sindrom restless leg, perut terasa kembung dan nyeri, serta riwayat menstruasi berat selama beberapa tahun
terakhir

Riwayat Penyakit Sekarang:

Menorraghia

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan
-

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan : Kuliah
Pekerjaan : Mahasiswi
Aktivitas fisik :
Olahraga :
Lain-lain :

Kesimpulan:

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet

Pasien setiap hari selalu begadang untuk mengerjakan tugas. Setiap begadang selalu meminum kopi, seringkali tidak
sempat sarapan, dan selalu merasa pusing lemas. Kurang napsu makan dan sempat beberapa kali pingsan di kelas.

Hasil recall 24 jam :

Pagi : Nasi 1p, Telor Ceplok 1p, Teh Hangat 1 Gelas
Siang : Nasi 1p, Tempe Goreng, Sayur Bayam, Wortel 1p, Es Teh Manis 1 Gelas
Malam : Nasi Goreng 1½p, Tahu Goreng Tepung 1p, Es kopi Susu 1 Gelas
FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi
Selingan

Siang
Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 1222,5 33,8 gr 31 gr 196 gr
kkal
Kebutuhan 1666 kkal 62,5 gr 46,3 gr 250 gr
% asupan 73,4% 54% 67% 78,4%

Kesimpulan:
Asupan energi, protein, lemak, karbohidrat pasien tergolong defisit

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 41 kg Lain-lain: IMT = 17.7 kg/m 2
TB = 152 cm
BBI = 46.8 kg
Tinggi Lutut = …….. cm

Kesimpulan:
Berdasarkan kategori Asia Pasifik, pasien tergolong underweight

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Nilai PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Data Biokima Hasil Keterangan
IDNT Rujukan Kesadaran : CM
WBC 8,3 3,8 – 10.5 Normal Odem : -
K/uL
RBC 4,86 3,8-5,20 Normal
Ikterik : -
M/uL Penurunan massa otot: -
HGB 10.8 12.0-16.0 Rendah Gangguan gastrointestinal: Nafsu makan berkurang
g/dL Gangguan mengunyah/menelan: -
HCT 32.7 34.5-45.0 % Rendah
Lain-lain:
MCV 74.1 80.00-100.0 Rendah
fl  Nyeri di sekitar lutut dan pergelangan kaki
MCH 24.3 27.0-34.0 pg Rendah  Sklera mata tampak pucat
MCHC 30.4 32.0-36.0 Rendah  Pasien tampak lemah
 gm/dL
Iron 28 40-160 Rendah
ug/dL
UIBC 429 110-370 Tinggi
ug/dL Tekanan Darah: 90/60 mmHg
TIBC 508 220-340 Tinggi
ug/dL
Nadi : 80 kali/menit
% Saturation 12 14-50% Rendah RR : 20 kali/menit
Iron 435 200-400 Tinggi Suhu: 36,5°C
Transferrin mg/dL
Ferritin 12 15-150 Rendah
ng/mL
C-Reactive 0.96 0.00-0.40 Tinggi
Kesimpulan:
Protein mg/dL
Tekanan darah pasien tergolong rendah dan
Vitamin D 14.6 30.0-100.0 Rendah
ng/mL pasien tampak lemah

Lain-lain:

Kesimpulan:
Kadar HGB, MCV, MCH, MCHC, Iron, serta Ferritin yang
rendah mengindikasikan bahwa pasien mengalami anemia

DIAGNOSIS GIZI

NI.2.1 Asupan Oral Inadekuat berkaitan dengan penurunan nafsu makan ditandai dengan hasil recall persen asupan
energy 73,4 %, protein 54%, lemak 67 %, karbohidrat 78%

NC.2.2. Perubahan nilai laboratorium terkait gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi organ lain akibat
perubahan biokimia yang ditandai dengan nilai laboratorium Hb, MCV, MCH, MCHC, Iron dan Ferritin kurang dari
normal
NB.1.7 Pemilihan makanan yang salah disebabkan kurangnya pengetahuan mengenai gizi dibuktikan dengan
kebiasaan minum teh atau kopi di setiap makan

Peningkatan zat gizi spesifik terkait anemia

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
1. Memberikan asupan adekuat
Rumus Mifflin St. jeor 2. Menaikkan berat badan hingga (berapa kg
dalam durasi berapa minggu/hari) mencapai
BMR = (10 x BBI) + (6,25 x TB) – (5 x U) – 161 IMT normal
= (10 x 46,8) + (6,25 x 152) – (5 x 20) – 161 3. Membantu memperbaiki asupan Fe menjadi
= 468 + 950 – 100 – 161 normal (disesuaikan dengan jenis anemia)
= 1157 4. Memperbaiki pola makan pasien menjadi pola
makan yang baik dan seimbang
Keb. Energi = BMR x FA x FS
= 1157 x 1,2 x 1,2
= 1666 kkal
Prinsip:
Keb. Protein = 15% x 1666 kkal : 4 = 62,5 gr
Keb. Lemak = 25% x 1666 kkal : 9 = 46,3 gr  Kalori sesuai kebutuhan
Keb. KH = 60% x 1666 kkal : 4 = 250 gr  Cukup protein, lemak dan karbohidrat
 Tinggi Fe
Keb. Fe individu berdasarkan AKG 2019
= 18 mg/hari

Syarat diet:

1. Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

2. Protein diberikan cukup, yaitu sebesar 62,5 gr
3. Lemak diberikan cukup, yaitu sebesar 46,3 gr
4. Karbohidrat diberikan cukup, yaitu sebesar 250 gr
5. Fe diberikan tinggi (sesuai anjuran/AKG)
6. Makanan diberikan dalam bentuk biasa
7. Pola makan 3 kali menu utama dan 2 kali selingan melalui oral

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi : 1666 kkal Jenis Diet : Tinggi Protein, Cukup/Tinggi Serat
Protein : 62,5 gram Bentuk makanan : Biasa
Lemak : 46,3 gram Cara pemberian : Oral
Karbohidrat : 250 gram Frekuensi pemberian : 3 kali menu utama, 2 kali
Lain-lain: selingan

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan Makan Setiap Hari Recall, Cornstock Asupan makanan
dapat mencapai
>80% kebutuhan
dan Sisa makanan
<20%

Antropometri Setiap Minggu Penimbangan BB BB naik 0,5-1

kg/minggu
Tekanan darah Setiap Hari Pengukuran Normal
Nilai Laboratorium Setiap Minggu Uji Lab Nilai HGB, MCV,
MCH, MCHC, Iron,
serta Ferritin
normal
Pengetahuan