FORM ASUHAN GIZI RAWAT JALAN

A. Assesment Gizi

Data Terkait Gizi Standar Pembanding/ Nilai Masalah/GAP

Normal

Antropometri :

BB 8,2 kg, TB 68,6 cm

BB/U -1,72 SD (berat badan BB/U -2 SD s.d. +1 SD NC.3.5 pertumbuhan

normal) dibawah rata-rata
TB/U -2 SD sd +3 SD
TB/U -3,9 SD (sangat pendek)
BB/TB -2SD s.d. +1 SD
BB/PB -2,72 SD (gizi kurang)

Biokimia :

- - -

Klinis/fisik :

Anak terlihat dalam kondisi yang

baik

Anak tampak terlihat kurus

Dietary/ Riwayat Gizi:

Kebiasaan anak makan 2-3x Asupan 90-110% kebutuhan NI.2.1 Asupan oral
makan utama tidak adekuat
Asupan 90-110% kebutuhan
Kebiasaan makan hanya dengan NB.1.1 Kurang
nasi dan bawamh goreng saja Asupan 90-110% kebutuhan pengetahuan terkait
makanan dan zat gizi
Anak suka ikan Asupan 90-110% kebutuhan

Jarang mengonsumsi buah

dikarenakan tidak tersedia

Asupan energi 38% (kurang)

Asupan protein 20% (kurang)

Asupan lemak 47% (kurang)

Asupan karbohidrat 54% (kurang)

Riwayat Individu :

Jenis kelamin laki-laki

Usia 1 th 2 bulan

Riwayat tidak IMD dan ASI

eksklusif

Pemberian MP-ASI terlalu dini

(usia 4 bulan)
B. Diagnosis gizi

Problem Etiologi Sign/Symptom

NC.3.5 pertumbuhan Asupan oral tidak adekuat TB/U -3,9 SD (sangat

dibawah rata-rata pendek)

NI.2.1 Asupan oral tidak Kebiasaan dan Asupan energi 38%

adekuat keterbatasan bahan (kurang)
makanan di tingkat rumah
tangga Asupan protein 20%
(kurang)

Asupan lemak 47%

(kurang)

Asupan karbohidrat 54%

(kurang)

NB1.1 Kurang Ibu sibuk bekerja, anak Kebiasaan makan anak

pengetahuan terkait diasuh oleh nenek dan hanya diberikan makanan
makanan dan zat gizi kurang pengetahuan terkait dengan nasi dan bawang
makanan dan zat gizi goreng saja

Jarang mengkonsumsi
buah

C. Intervensi gizi

Diagnosis Gizi Intervensi Gizi

P NI.2.1 Asupan oral tidak adekuat Tujuan :

Meningkatkan asupan oral sesuai

kebutuhan

E Kebiasaan dan keterbatasan bahan Cara :

makanan di tingkat rumah tangga
Memberi informasi terkait alternatif
bahan makanan pada orang tua pasien

ND.1.2 Modifikasi komposisi

makanan atau snack
 ND.1.2.2.1 Modifikasi energi
ditingkatkan

ND.1.2.3.2 Modifikasi protein

ditingkatkan

ND.1.2.4.2 Modifikasi karbohidrat

ditingkatkan

ND.1.2.5.1 Modifikasi lemak

ditingkatkan

C.1.1 Cognitive behavior theory

S Asupan energi 38% (kurang) Target :

Asupan protein 20% (kurang) Asupan energy 90-110%

Asupan lemak 47% (kurang) Asupan protein 90-110%

Asupan karbohidrat 54% (kurang) Asupan lemak 90-110%

Asupan karbohidrat 90-110%

Diagnosis Gizi Intervensi Gizi

P NC.3.5 pertumbuhan dibawah Tujuan :

rata-rata
Meningkatkan TB mendekati normal
secara bertahap

E Asupan oral tidak adekuat Cara :

Memberi asupan 1010 kkal

S TB/U -3,9 SD (sangat pendek) Target :

Indicator TB/U -2 SD sd +3 SD
 Diagnosis Gizi Intervensi Gizi

P NB1.1 Kurang pengetahuan Tujuan :

terkait makanan dan zat gizi
Memberikan informasi terkait
makanan dan zat gizi yang baik
dikonsumsi oleh anak-anak dan
konseling gizi

E Ibu sibuk bekerja, anak diasuh Cara :

oleh nenek dan kurang
pengetahuan terkait makanan dan Memberi informasi terkait alternatif
zat gizi bahan makanan pada orang tua pasien

C.1.1 Cognitive Behaviour Theory

C.1.2 Health Believe Model

S Kebiasaan makan anak hanya Ibu jadi mengetahui informasi tentang

diberikan makanan dengan nasi makanan dan zat gizi yang baik untuk
dan bawang goreng saja anak-anak

Jarang mengkonsumsi buah

PRESKRIPSI DIET
 Jenis Diet : Diet Energi tinggi protein tinggi
 Tujuan diet :
- Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah
dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh
- Menambah berat badan hingga mencapai berat normal
 Syarat diet :
- Energi 1010 kkal
- Protein sebesar 20,2 gram
- Lemak sebesar 280,5 gram
- Karbohidrat sebesar 169,17 gram
- Makanan diberikan porsi kecil tetapi sering
 Bentuk makanan : Makanan biasa
  Route diet : Oral
 Frekuensi makan : 3x makanan utama, 2x selingan
 Nilai Gizi :
- Energi 1010 kkal
- Protein sebesar 20,2 gram
- Lemak sebesar 28,05 gram
- Karbohidrat sebesar 169,17 gram

EDUKASI GIZI/KONSELING GIZI

1. Tujuan
Memberi pengetahuan kepada ibu balita tentang diet yang dijalankan dan
alternatif pemilihan bahan makanan untuk balita.
2. Konten/materi
a. Bahan makanan yang dianjurkan
 Sumber karbohidrat : nasi, roti, mie, dan hasil olahan tepung-tepungan
seperti dodol dan cake, ubi, dan gula sederhana.
 Sumber protein hewani : daging sapi, ayam, ikan, telur, susu
 Sumber protein nabati : semua jenis kacang-kacangan dan hasil
olahnya, seperti tempe dan tahu.
 Sayuran : semua jenis sayuran segar
 Buah : semua jenis buah segar
 Lemak dan minyak : minyak goreng, mentega, margarine, santan
encer.
b. Bahan makanan yang tidak dianjurkan
 Sumber protein hewani : dimasak dengan banyak minyak atau
kelapa/santan kental
 Sumber protein nabati : dimasak dengan banyak minyak atau
kelapa/santan kental
 Lemak dan minyak : santan kental
 c. Contoh menu sehari
 pagi : nasi, telur dadar, tahu bacem, bayam, susu
 selingan pagi : bubur sumsum
 siang : nasi, ikan goreng, ayam kecap, tahu bacem, sayur sop, jeruk
 selingan sore : melon
 malam : nasi, orak-arik telur, tempe goreng, bening bayam, pisang

D. Monitoring dan Evaluasi Gizi

Parameter Target/tujuan Capaian Evaluasi Tindak Lanjut

Tinggi badan Meningkatkan TB Pengukuran Membandingkan Dilanjutkan apabila

hingga normal TB intervensi TB meningkat dan
secara bertahap pada SK dievaluasi ulang
antropometri apabila TB tidak
meningkat

Asupan Energi Meningkatkan Recall Membandingkan Dilanjutkan apabila

asupan energy asupan sebelum asupan meningkat
dan setelah dan dievaluasi
intervensi ulang apabila BB
tidak meningkat

Asupan Protein Meningkatkan Recall Membandingkan Dilanjutkan apabila

asupan protein asupan sebelum asupan meningkat
dan setelah dan dievaluasi
intervensi ulang apabila BB
tidak meningkat

Asupan lemak Meningkatkan Recall Membandingkan Dilanjutkan apabila

asupan lemak asupan sebelum asupan meningkat
dan setelah dan dievaluasi
intervensi ulang apabila BB
tidak meningkat

Asupan KH Meningkatkan Recall Membandingkan Dilanjutkan apabila

asupan karbohidrat asupan sebelum asupan meningkat
dan setelah dan dievaluasi
intervensi ulang apabila BB
tidak meningkat
 HASIL MONITORING INTERVENSI GIZI KURANG

A. Tinggi badan
Tabel Perbandingan tinggi badan

Parameter Intervensi hari 1

Tinggi badan (cm) 8,2 cm

Berdasarkan hasil pengukuran berat badan balita didapatkan hasil yaitu
saa intervensi hari ke-1 tinggi badan balita sebesar 8,2 cm. seharunya dipantau
selama 7 hari dikarenakan keterbatasan waktu sehingga kami hanya
mengintervensi selama 4 hari. Pada hari terakhir intervensi BB anak tidak
mengalami kenaikan berat badan maupun tinggi badan

B. Asupan energi
Tabel Hasil Asupan Saat Intervensi
Intervensi Intervensi Intervensi Rata-rata
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 asupan
Zat Gizi Kebutuhan
Asupan % Asupa % Asupan % Asupan %
n
Energi (kkal) 1010 685,3 67 670,73 66 766,7 75 707 69
Protein (g) 20,2 16,4 81 17,3 87 17,9 89 17,2 78
Lemak (g) 28,05 27,1 96 21,7 77 23,7 84 24 85
KH (g) 169,17 51,8 30 73,7 43 85,6 50 70,3 41
Berdasarkan hasil penimbangan sisa makanan pasien didapatkan hasil
yaitu rata-rata asupan energi pasien selama tiga hari intervensi yaitu sebesar
69%, asupan protein sebesar 78%, asupan lemak sebesar 85%, dan asupan
karbohidrat sebesar 41% dari kebutuhan.
Berdasarkan hasil ini dapat diketahui yaitu perbandingan asupan
pasien sebelum dan setelah intervensi selama 3 hari. Perbandingan yang
dimaksud yaitu terdapat peningkatan asupan energi sebesar 42%, terdapat
peningkatan asupan protein sebesar 58%, terdapat peningkatan asupan lemak
sebesar 33%, dan terdapat peningkatan asupan karbohidrat sebesar 30,9% dari
sebelum dilakukan intervensi. Hasil ini merupakan hasil yang cukup baik
karena dengan perlahan-lahan apabila terdapat peningkatan asupan balita
secara teratur akan dapat meningkatkan pertumbuhan balita secara perlahan.
LAMPIRAN I : RECALL 1 HARI

Waktu Bahan Ber Protei Lema

Menu Energi Kh
Makan Makanan at n k
Nasi Nasi 30 54 0,9 0,09 11,94
Telur Telur 30 22,2 2,082 1,491 0,114
Makan Pagi Goreng Minyak 3 26,52 0 3 0
Kecap Kecap 5 3,55 0,285 0,065 0,45
106,2 3,267 4,646 12,50
Nasi Nasi 40 72 1,2 0,12 15,92
Makan Sosis
Sosis 20 40,8 1,01 0,566 0,086
Siang Goreng
112,8 2,21 0,686 16,0
Nasi Nasi 30 54 0,9 0,09 11,94
Makan
Bening
Sore Wortel 60 103,2 0,558 0,144 5,748
Wortel
157,2 1,458 0,234 17,68
Total Konsumsi 376,2 6,935 5,566 46,19
Kebutuhan 1010 20,2 28,05 169,1
37,25 34,33 19,84 27,308
Tingkat Ketersediaan (%)
45 17 31 6
 LAMPIRAN II : MENU PERENCANAAN INTERVENSI

Hari 1 (6 Maret 2020)

Waktu Menu Nama Bahan Berat E P L K
Pagi Nasi Nasi 30 54 0,9 0,09 1,18
Telur
10
  Dadar Telur 7,4 0,694 0,497 0,038
    Minyak 3 26,52 0 3 0
Tahu
  Bacem Tahu 10 7,6 0,8 0,48 0,39
    Kecap 5 3,55 0,285 0,065 0,45
    Minyak 3 26,52 0 3 0
  Sop Wortel 25 43 0,2325 0,06 2,395
    Caisin 25 5 0,42 0,1 0,85
  Buah Semangka 50 14 0,25 0,1 3,45
    Jumlah   187,59 3,5815 7,392 8,753
Selinga
80 29,6 4,48 0,32 6,24
n Buah Melon
Siang Nasi Nasi 30 54 0,9 0,09 1,18
Orak Arik
10
  Telur Telur 7,4 0,694 0,497 0,038
    Minyak 3 26,52 0 3 0
Tahu
  Goreng Tahu 10 7,6 0,8 0,48 0,39
    Minyak 3 26,52 0 3 0
  Capcay Wortel 25 43 0,2325 0,06 2,395
    Caisin 25 5 0,42 0,1 0,85
    Minyak 3 26,52 0 3 0
  Buah Semangka 80 22,4 0,4 0,16 5,52
    Jumlah   248,56 7,9265 10,707 16,613
Selinga
15 70 1 1,5 12
n Crackers  
Sore Nasi Nasi 30 54 0,9 0,09 1,18
Telur
10
  Fantasy Telur 7,4 0,694 0,497 0,038
    Minyak 3 26,52 0 3 0
  Sate Tempe Tempe 10 11,56 1,11 0,64 0,53
    Kecap 5 3,55 0,285 0,065 0,45
    Minyak 3 26,52 0 3 0
  Buah Jeruk 80 49,6 0,98 0,12 12,3
    Jumlah   249,15 4,969 8,912 26,498
    Total Konsumsi   685,3 16,477 27,011 51,864
    Kebutuhan   1010 20,2 28,05 169,17
Tingkat Ketersediaan
    (%)   67,8515 81,5693 96,2959 30,6579
 Hari 2 (7 Maret 2020)
Waktu
Menu Bahan Makanan Berat Energi Protein Lemak KH
Makan
nasi Beras 30 107,1 2,52 0,51 23,13
telur 50 77 6,2 5,4 0,35
telur orak arik Wortel 20 7,2 0,2 0,12 1,58
Minyak 1 8,84 0 1 0
Tempe 25 50,25 4,7 3,5 0
makan pagi tempe bacem
Kecap 5 3,55 0,285 0,065 0,45
Bayam 40 6,4 0,36 0,16 1,16
bening bayam Wortel 30 10,8 0,3 0,18 2,37
labu siam 20 6 0,12 0,02 1,34
buah semangka 100 28 0,5 0,2 6,9
        305,14 15,185 11,155 37,28
selingan buah jeruk manis 100 45 0,9 0,2 11,2
pagi biskuit roma biskuit 25 32,5 0,5 1,25 4,75
        77,5 1,4 1,45 15,95
nasi Beras 40 142,8 3,36 0,68 30,84
mujaer 30 26,7 5,61 0,3 0
mujair goreng
minyak 2 17,68 0 2 0
makan tahu bb kuning Tahu 50 40 5,45 2,35 0,4
siang daun singkong 50 25 3,1 0,55 3,55
sayur daun
santan 5 6,1 0,1 0,5 0,38
singkong
Tahu 20 16 2,18 0,94 0,16
buah pisang uli 60 60 0,78 0,12 15,36
        334,28 20,58 7,44 50,69
selingan sari kacang
sari kacang hijau 100 50 2 - 10,5
sore hijau
        50 2 - 10,5
nasi Beras 30 107,1 2,52 0,51 23,13
Ayam 25 72,25 4,55 6,25 0
semur ayam
Kecap 5 3,55 0,285 0,065 0,45
Tahu 50 40 5,45 2,35 0,4
pepes tahu wortel 20 7,2 0,2 0,12 1,58
makan sore telur 5 7,7 0,62 0,54 0,035
wortel 50 18 0,5 0,3 3,95
jagung manis 10 36,6 0,98 0,35 2,84
tumis labu siam
labu siam 10 15,4 1,24 1,08 0,07
minyak 1 8,84 0 1 0
buah pisang uli 60 60 0,78 0,12 15,36
        376,64 17,125 12,685 47,815
    Total konsumsi   1143,56 56,29 32,73 162,23
    Kebutuhan   1121,5 56,07 31,15 154,2
Tingkat
  101,96 100,39 105,07 105,21
    ketersediaan (%)
 Hari 3 (8 Maret 2020)
Waktu
Menu Bahan Makanan Berat Energi Protein Lemak KH
Makan
Nasi Beras 30 107,1 2,52 0,51 23,13
ayam bb kuning Ayam 25 72,25 4,55 6,25 0
Tempe 25 50,25 4,7 3,5 0
Wortel 10 3,6 0,1 0,06 0,79
daun bawang 5 2,05 0,1 0,015 0,39
makan nugget tempe
tepung terigu 10 33,3 0,9 0,1 7,72
pagi
tepung panir 5 16,65 0,5 0 3,6665
minyak 2 17,68 0 2 0
kangkung 50 14 1,7 0,35 1,95
tumis kangkung
minyak 1 8,84 0 1 0
Buah jeruk 100 45 0,9 0,2 11,2
        370,72 15,97 13,985 48,8465
selingan
puding coklat puding coklat 26 28,6 0,26 0,52 5,46
pagi
        28,6 0,26 0,52 5,46
Nasi Beras 40 142,8 3,36 0,68 30,84
telur 50 77 6,2 5,4 0,35
telur dadar Wortel 20 7,2 0,2 0,12 1,58
minyak 1 8,84 0 1 0
makan Tahu 50 40 5,45 2,35 0,4
tahu bacem
siang Kecap 5 3,55 0,285 0,065 0,45
labu siam 20 30,8 2,48 2,16 0,14
sayur santan Wortel 50 18 0,5 0,3 3,95
Santan 5 6,1 0,1 0,5 0,38
Buah semangka 100 28 0,5 0,2 6,9
        362,29 19,075 12,775 44,99
selingan
Buah jeruk manis 100 45 0,9 0,2 11,2
sore
        45 2 - 10,5
Nasi Beras 30 107,1 2,52 0,51 23,13
mujaer bumbu
mujaer 35 31,15 6,545 0,35 0
kuning
makan Tempe 25 50,25 4,7 3,5 0
sore
tempe goreng tepung terigu 10 33,3 0,9 0,1 7,72
minyak 1 8,84 0 1 0
sayur sop Wortel 50 18 0,5 0,3 3,95
 jagung manis 10 36,6 0,98 0,35 2,84
telur 5 7,7 0,62 0,54 0,035
Buah semangka 100 28 0,5 0,2 6,9
        320,94 17,26 6,85 44,57
    Total konsumsi   1127,55 54,57 34,13 154,37
    Kebutuhan   1121,5 56,07 31,15 154,2
Tingkat
  100,53 97,32 109,56 100,11
    ketersediaan (%)
 LAMPIRAN III : ASUPAN SAAT INTERVENSI
Hari ke-1
Waktu Menu Nama bahan Berat E P L K
Pagi Nasi Nasi 30 54 0,9 0,09 1,18
Telur dadar Telur 10 7,4 0,694 0,497 0,038
Minyak 3 26,52 0 3 0
Tahu Tahu 10 7,6 0,8 0,48 0,39
Bacem Kecap 5 3,55 0,285 0,065 0,45
Minyak 3 26,52 0 3 0
Sop Wortel 25 43 0,2325 0,06 2,395
Caisin 25 5 0,42 0,1 0,85
Buah Semangka 50 14 0,25 0,1 3,45
Jumlah 187,59 3,5815 7,392 8,753
Selinga
Buah Melon 80 29,6 4,48 0,32 6,24
n
Siang Nasi Nasi 30 54 0,9 0,09 1,18
Orak arik Telur 10 7,4 0,694 0,497 0,038
Telur Minyak 3 26,52 0 3 0
Tahu Tahu 10 7,6 0,8 0,48 0,39
Goreng Minyak 3 26,52 0 3 0
Capcay Wortel 25 43 0,2325 0,06 2,395
Caisin 25 5 0,42 0,1 0,85
Minyak 3 26,52 0 3 0
Buah Semangka 80 22,4 0,4 0,16 5,52
Jumlah 248,56 7,9265 10,707 16,613
Selinga
Crackers 15 70 1 1,5 12
n
Sore Nasi Nasi 30 54 0,9 0,09 1,18
Telur
Telur 10 7,4 0,694 0,497 0,038
fantasy
Minyak 3 26,52 0 3 0
Sate tempe Tempe 10 11,56 1,11 0,64 0,53
Kecap 5 3,55 0,285 0,065 0,45
Minyak 3 26,52 0 3 0
Buah Jeruk 80 49,6 0,98 0,12 12,3
Jumlah 249,15 4,969 8,912 26,498
Total konsumsi 685,3 16,477 27,011 51,864
Kebutuhan 1010 20,2 28,05 169,17
81,569 96,295
Tingkat ketersediaan (%) 67,8515 30,6579
3 9
 Hari ke-2

Waktu Menu Nama bahan Berat E P L K

pagi Nasi Nasi 30 14,8 0,36 0,036 0,47
telur mata Telur 30 22,2 2,082 1,491 0,114
Sapi Minyak 3 26,52 0 3 0
tahu semur Tahu 10 7,6 0,8 0,48 0,39
Kecap 5 3,55 0,285 0,065 0,45
Minyak 3 26,52 0 3 0
Sayur Wortel 30 51,6 0,279 0,072 2,874
Bening Caisin 25 5 0,42 0,1 0,85
Buah Jeruk 80 22,4 0,4 0,16 5,52
180,19 4,626 8,404 10,668
selinga
Buah Semangka 80 22,4 0,4 0,16 5,52
n
siang Nasi Nasi 30 54 0,9 0,09 1,18
Poached Telur 10 7,4 0,694 0,497 0,038
Egg
tahu goreng Tahu 10 7,6 0,8 0,48 0,39
Minyak 3 26,52 0 3 0
tumis Wortel 30 51,6 0,279 0,072 2,874
Sayur Gambas 50 9 0,09 0,9 2,01
Buah Melon 80 29,6 4,48 0,32 6,24
208,12 7,643 5,519 18,252
selinga
Pisang 100 105 1,29 0,39 26,95
n
sore Nasi Nasi 30 54 0,9 0,09 1,18
orak arik Telur 10 7,4 0,694 0,497 0,038
Telur Minyak 3 26,52 0 3 0
Tempe Tempe 10 11,56 1,11 0,64 0,53
Selimut Terigu 5 1,82 0,5 0,049 3,81
Minyak 3 26,52 0 3 0
Buah Jeruk 80 49,6 0,98 0,12 12,3
282,42 5,474 7,786 44,808
Total konsumsi 670,73 17,743 21,709 73,728
Kebutuhan 1010 20,2 28,05 169,17
Tingkat ketersediaan
66,40891 87,83663 77,39394 43,5822
(%)
 Hari 3
Waktu Menu Nama bahan Berat E P L K
pagi Nasi nasi 30 54 0,9 0,09 1,18
telur dadar telur 10 7,4 0,694 0,497 0,038
minyak 3 26,52 0 3 0
tahu kecap tahu 10 7,6 0,8 0,48 0,39
kecap 5 3,55 0,285 0,065 0,45
minyak 3 26,52 0 3 0
sayur bening wortel 30 51,6 0,279 0,072 2,874
gambas 50 9 0,09 0,9 2,01
Buah melon 80 29,6 4,48 0,32 6,24
215,79 7,528 8,424 13,182
selinga
100
n Buah pisang 105 1,29 0,39 26,95
siang Nasi nasi 30 54 0,9 0,09 1,18
telur mata
10
sapi telur 7,4 0,694 0,497 0,038
minyak 3 26,52 0 3 0
tumis tahu tahu 10 7,6 0,8 0,48 0,39
minyak 3 26,52 0 3 0
Sop wortel 30 51,6 0,279 0,072 2,874
kol 25 6,25 0,49 0,025 1,32
labu 25 4,25 0,2 0,03 0,97
Buah semangka 80 22,4 0,4 0,16 5,52
311,54 5,053 7,744 39,242
selinga
62 1,23 0,16 15,39
n Jeruk Jeruk 100
sore nasi nasi 30 54 0,9 0,09 1,18
orak arik
10
telur telur 7,4 0,694 0,497 0,038
minyak 3 26,52 0 3 0
tempe
10 11,56 1,11 0,64 0,53
selimut tempe
terigu 5 1,82 0,5 0,049 3,81
minyak 3 26,52 0 3 0
buah jeruk 80 49,6 0,98 0,12 12,3
239,42 5,414 7,556 33,248
Total konsumsi 766,75 17,995 23,724 85,672
 Kebutuhan 1010 20,2 28,05 169,17
Tingkat ketersediaan 89,0841 84,5775
(%) 75,91584 6 4 50,64255
LAMPIRAN IV : DOKUMENTASI KEGIATAN

Intervensi Hari 2

Intervensi Hari 1
Intervensi Hari 3