FORM NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

NAMA PASIEN :Ismail RUANG :Annur

ALAMAT :Ateuk Lam Ura DIAGNOSA MEDIS: Jantung + Ganggren

A. ASESSMENT NUTRITION
Asupan Makanan Makanan dirumah sakit habis di konsumsi
Makanan pokok 3 kali sehari dan selingan 2 kali sehari

Kesadaran terhadap gizi dan Tidak ada pantangan dan tidak melakukan diet khusus
kesehatan

Aktifitas fisik Rendah, tidak melakukan aktifitas semenjak sakit sudah

10 tahun
Ketersediaan makanan Makanan pokok dan selingan

1. Riwayat Gizi Makanan

Pagi : Nasi putih 150 gram
Telur ayam 60 gram
Sayur 100 gram
Snack : Biscuit 70 gram
Siang : Nasi putih 150 gram
Ikan tongkol : 75 gram
Sayur gambas + kacang panjang : 100 gram

Tempe goreng : 75 gram

Snack : Roti 60 gram

Malam : Nasi putih 150 gram
Ayam 100 gram
Sayur bayam 100 gram
2. Data Biokimia
Glukosa ad random : 126  81  88
Bilirubin Direct : 187
Hemoglobin : 40.8
Leukosit : 11.18
Trombosit : 275
Ureum : 62
 Kreatinin : 1,4
Elektrolit : Natrium 136
Kalium 3,5
Klorida 100

3. Antropometri
4. Fisik dan klinis
5. Riwayat personal
 Riwayat obat

 Social budaya

 Riwayat penyakit

 Data umum pasien

6. Skrining

NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Perubahan BB

2. Nafsu Makan Kurang

3. Mual-Muntah

4. Kesulitan menelan

5. Diare/Konstipasi

6. Alergi

7. Diet Khusus

8. Odeme

9. Enteral/Parenteral
10. Dll......

B. NUTRITIONAL DIAGNOSIS
Domain asupan
Problem Etiologi Sympthoms

Domain Klinis
Problem Etiologi Sympthoms

Domain Perilaku
Problem Etiologi Sympthoms

C. Intervention
1. Intervensi
a. Penatalaksanaan Diet
 Tujuan :

 Syarat Diet :
  Perhitungan Zat Gizi :

 Contoh Menu :

b. Rencana Penyuluhan / Konseling :

 Tujuan Penyuluhan :

 Materi :

 Sasaran :
 Metoda :
 Alat Peraga :
 Tempat :
 Waktu :

D. Monitoring dan Evaluasi

 Antropometri

 Biokima

 Klinis

 Asupan makanan
 Perubahan perilaku