FORM NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

NAMA PASIEN : JU RUANG : Senerai 3

ALAMAT : Geuce Komplek DIAGNOSA MEDIS: TB Paru + Gastritis Akut

Umur : 48 tahun

A. ASESSMENT NUTRITION

Asupan Makanan Tidak menentu, Semua dimakan kecuali yang asam asam
dan tidak makan udang karena alergi
Kesadaran terhadap gizi dan (-)
kesehatan
Aktifitas fisik Petani Sawah (berat)

Ketersediaan makanan Yang ada di meja ruangan pepaya

1. Riwayat Gizi Makanan

- 3 kali makanan utama, 2 kali selingan

2. Data Biokimia
- HB : 12,7
- HCT : 38,6 %
- Glukosa ad-random : 123
- Ureum : 15
- Kreatinin : 0,05
- Narium : 144
- K : 3.04
- Clorida : 103

3. Antropometri
TB : 153
BB : 48

4. Fisik dan klinis

- Fisik : Lemas, Sadar
- Klinis : Nadi : 79 x/menit
Suhu : 36.8 oC
TD : 149/70
Pernapasan/RR: 26 x/menit

5. Riwayat personal
  Riwayat obat N. Acetil
Curcuma
Nucral Sy
ISDN
Aspart
 Social budaya Suku : Aceh
Agam : Islam

 Riwayat penyakit Kelenjar getah bening, lambung

 Data umum pasien Pasien sudah menikah

Mempunyai anak 5
Suami maish ada

6. Skrining

NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Perubahan BB

2. Nafsu Makan Kurang 

3. Mual-Muntah 

4. Kesulitan menelan 

5. Diare/Konstipasi 

6. Alergi

7. Diet Khusus 

8. Odeme

9. Enteral/Parenteral

10. Dll......
 B. NUTRITIONAL DIAGNOSIS
Domain asupan
Problem Etiologi Sympthoms

pengetahuan yang kurang Ditandai dengan makan tidak

Sering menentu, semua makanan di
mengkonsumsi makan kecuali yang asam
makanan yang tidak asam
aman

Domain Klinis
Problem Etiologi Sympthoms

Domain Perilaku
Problem Etiologi Sympthoms

C. Intervention
1. Intervensi
a. Penatalaksanaan Diet
 Tujuan : - memberikan makanan yang adekuat dengan
tujuan membantu memperbaiki pola makan

 Syarat Diet :
- protein diberikan 15% dari energi total untuk mengganti sel sel jaringan yang
rusak
- lemak 25% dari total energi
- karbohidrat 60% dari energi total guanya sebagai sumber energi utama yang
diperlukan
- vitamin dan mineral cukup sesuai kebutuhan, terutama mineral Fe (zat besi) dan
vitamin C
- bentuk makanan biasa
- frekuensi pemberian 3 kali sehari dan 2 kali selingan

 Perhitungan Zat Gizi :

 Contoh Menu :
- Pagi
Nasi 100 gr
Telur ayam 60 gr
Pepes tempe 50 gr
Bening kangkung 50 gr
Buah pisang 70 gr
- Selingan
Jus wortel 100 gr
- Siang
Nasi 200 gr
Bandeng 100 gr
Pepes tahu 50 gr
Sayur bening 50 gr
Jeruk manis 100 gr
- Selingan
Jus bayam 100 gr
- Malam
Nasi 150 gr
Telur ayam 60 gr
Sup tempe 50 gr
Bening bayam jagung 50 gr
 b. Rencana Penyuluhan / Konseling :
 Tujuan Penyuluhan :

 Materi :

 Sasaran : TBC paru

 Metoda : Diskusi
 Alat Peraga : Leaflet
 Tempat : Ruang Konsultasi Gizi
 Waktu : 08.00 s/d 12.00 WIB

D. Monitoring dan Evaluasi

 Antropometri : Penimbangan BB awal dan akhir Intervensi

 Biokima : hasil laboratorium normal

 Klinis : tekanan darah, pernapasan, Nadi, Suhu

 Asupan makanan : Kepatuhan diet pasien

Pemahaman materi konseling
Kepatuhan diet pasien
Monitoring konsumsi selama 3 hari
 Perubahan perilaku : diharapkan klien dapat mengubah kebiasaan makan tidak
sehat