FORM NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

NAMA PASIEN : RUANG :

ALAMAT : DIAGNOSA MEDIS:

A. ASESSMENT NUTRITION
Asupan Makanan

Kesadaran terhadap gizi dan

kesehatan

Aktifitas fisik

Ketersediaan makanan

1. Riwayat Gizi Makanan

2. Data Biokimia

3. Antropometri

4. Fisik dan klinis

5. Riwayat personal

 Riwayat obat

 Social budaya

 Riwayat penyakit

 Data umum pasien

6. Skrining

NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Perubahan BB

2. Nafsu Makan Kurang

3. Mual-Muntah

4. Kesulitan menelan

5. Diare/Konstipasi

6. Alergi

7. Diet Khusus

8. Odeme

9. Enteral/Parenteral

10. Dll......
 B. NUTRITIONAL DIAGNOSIS
Domain asupan
Problem Etiologi Sympthoms

Domain Klinis
Problem Etiologi Sympthoms

Domain Perilaku
Problem Etiologi Sympthoms

C. Intervention
1. Intervensi
a. Penatalaksanaan Diet
 Tujuan :

 Syarat Diet :

 Perhitungan Zat Gizi :

  Contoh Menu :

b. Rencana Penyuluhan / Konseling :

 Tujuan Penyuluhan :

 Materi :

 Sasaran :
 Metoda :
 Alat Peraga :
 Tempat :
 Waktu :

D. Monitoring dan Evaluasi

 Antropometri

 Biokima

 Klinis

 Asupan makanan

 Perubahan perilaku