Form 1 : POA

POA INTERVENSI PANGAN GIZI KESEHATAN

INTERVENSI/PROYEK : PMT-AS

DESA : ....................... P.J, ..............................

Target & Personil/Instansi terkait Sumber daya
Deskripsi Tempat Waktu
Tujuan Umum & sasaran
intervensi Rincian Kegiatan Langsung Pendukung Kegiatan (lama keg) Jenis Asal
Khusus langsung
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11
PMT-AS adalah Tujuan umum : Sasaran 1. Persiapan : Guru Camat Sekolah Januari- Man : Sekolah
kegiatan Meningkatkan langsung: Menetapkan Sekolah Gubernur dikabupat April Pelaksana
pemberian ketahanan fisik siswa - Pesertadid jumlah sasaran (walikelas Walikota en kupang 2015 (3 Pengawas
makanan kepada sekolah dasar sebagai ik SD dan lokasi indeks , kepala Bupati bulan) (komite
peserta didik bagian dari upaya - Orangtua harga makanan, sekolah, 108 hari sekolah,
dalam bentuk perbaikan gizi dan peserta frekuensi komite selama 3 guru)
jajanan/kudapan/ kesehatan sehingga didik pemberian sekolah) minggu Bidan Puskemas
makanan dapat mendorong - Komite kudapan, Ahli gizi
lengkap yang minat dan kemampuan sekolah struktur Juru
aman dan belajar siswa untuk - Guru organisasi, Masak
bermutu beserta meningkatkan kualitas menetapkan
kegiatan prestasi belajar dalam Target : biaya, Material : APBD
pendukung rangka menunjang - Partisipasi merencanakan Alat
lainnya, dengan program wajib belajar masyaraka menu, Bahan
memperhatikan pendidikan dasar 9 t untuk melaksanakan Dana
aspek mutu dan tahun. keikutserta pelatihan,
keamanan Tujuan khusus : an dan penentuan zat
pangan. - Meningkatkan keterlibata gizi.
Menggunakan motivasi belajar n 2. Pelaksanaan :
bahan hasil siswa masyaraka Diberikan paling
pertanian - Meningkatkan t secara sedikit 3x
setempat yang ketahanan fisik aktif seminggu selama
mengandung - Menanamkan sikap dalam 108 hari,
KH,Protein,Vita dan perilaku rangka diberikan pada
min,dan menyukai makanan PMT-AS waktu istirahat
Mineral. jajanan setempat dengan pertama PMT-
Makanan sejak anak-anak memberik AS disekolah
tambahan harus dalam rangka an tenaga, menjadi
memenuhi syarat pelaksanaan Aku pikiran, tanggung jawab
beragam, bergizi Cinta Makanan dana dan kepala sekolah
seimbang dan Indonesia lainnya. dan guru.
aman. - Meningkatkan - Mayoritas 3. Pembiayaan :
Kegiatan perilaku sehat dan inti dari Sumber biaya
berlangsung kebiasaan makan kegiatan dari APBD,
selama 108 hari, yang sehat program pembiayaan
3x seminggu - Meningkatkan PMT-AS untuk makanan,
dalam 1 tahun kesehatan anak berbasis obat cacing,
ajaran khususnya pangan pelatihan, alat
mengatasi penyakit lokal ini masak, dan
cacingan (75%) sebagainya.
- Meningkatkan peran telah Pembiayaan,
serta masyarakat dilaksanak pengendaliaan,
dalam pendidikan, an sesuai pengawasan
kesehatan dan gizi rencana,sis Dilakukan secara
serta kesejahteraan wa sd bersenjangan
keluarga perempua dari
n (13.000) kabupaten/kota
dan laki- sampai
laki kesekolah.
(14.000) 4. Pemantauan,
evaluasi,
laporan :
Hal ini dilakukan
untuk
memperoleh
 gambaran
tentang
kesesuaian
antara rencana
dengan
pelaksanaan
program PMT-
AS. Pelaporan
minimal 4 bulan
sekali untuk
kabupaten, untuk
provinsi 6 bulan
sekali.
Pembimbing : ................................................ ..............., ................. 2015

INDIKATOR KEBERHASILAN

1. Menurunnya ketidakhadiran /absensi siswa sekolah

2. Menurunnya jumlah siswa tinggal kelas
3. Menurunnya jumlah siswa putus sekolah
4. Meningkatnya pengetahuan, sikap dan perilaku anak sekolah tentang keanekaragaman dan manfaat makanan kudapan dalam rangka
mendukung Aku Cinta Makanan Indonesia (ACMI)
5. Meningkatnya pengetahuan, sikap dan perilaku tentang manfaat kebun sekolah sebagai sarana pendidikan untuk mencintai lingkungan
dan pelestariannya
6. Meningkatnya kesadaran orang tua akan pentingnya pendidikan, kesehatan dan gizi anak
7. Meningkatnya partisipasi masyarakat dalam penyediaan, pemanfaatan dan penganekaragaman bahan pangan lokal sebagai bahan baku
kudapan PMT AS
8. Meningkatnya keadaan gizi siswa usia sekolah dasar
9. Meningkatnya perilaku sehat dan kebiasaan makan yang sehat
10. Meningkatnya kesehatan anak khususnya penyakit kecacingan
11. Meningkatnya partisipasi masayarakat dalam pendidikan kesehatan dan gizi serta kesejahteraan keluarga
Form 2 : HIPPOPOC TABLE
POA INTERVANSI PANGAN GIZI KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : PMT-AS

DESA : ....................... P.J, ..............................

Kegiatan Input Proses Output Outcome
1 2 3 4 5
Kegiatan PMT-AS SDM PERSIAPAN : PERSIAPAN : 1. Menerapkan sikap dan
1. Peserta didik SD 1. Pembuatan tim 1. Pembuatan tim perilaku anak sekolah
( 27.000 siswa, 14.000 2. Menetapkan jumlah 2. Menetapkan jumlah tentang keanekaragaman
laki laki 13.000 sasaran dan lokasi sasaran dan lokasi dan manfaat makanan
perempuan) 3. Menetapkan indeks 3. Menetapkan indeks kudapan dalam rangka
2. Tenaga Pelaksana harga makanan, frekuensi harga makanan, frekuensi mendukung Aku Cinta
Kegiatan ( Guru pemberian kudapan ( 108 pemberian kudapan ( 108 Makanan Indonesia
walikelas, Komite hari/tahun, 3-5x hari/tahun, 3-5x (ACMI)
Sekolah) seminggu), komponen obat seminggu), komponen obat 2. Menerapkan sikap dan
3. Tenaga Pengawas cacing dan komponen cacing dan komponen perilaku tentang manfaat
4. Tenaga Masak pendukung lainnya pendukung lainnya kebun sekolah sebagai
5. Tenaga Medis 4. Menetapkan stuktur 4. Menetapkan stuktur sarana pendidikan untuk
Material organisasi dan tatalaksana organisasi dan tatalaksana mencintai lingkungan dan
1. Makanan Kudapan PMT AS PMT AS pelestariannya
2. Obat Cacing 5. Merencanakan dan 5. Merencanakan dan 3. Kesadaran orang tua
3. Alat masak menetapkan pembiayaan menetapkan pembiayaan akan pentingnya
4. Menu keseluruhan keseluruhan pendidikan, kesehatan dan
5. Siklus Menu & 6. Membuat buku panduan 6. Membuat buku panduan gizi anak
kandungan zat gizi & kurikulum pelatihan & kurikulum pelatihan 4. Partisipasi masyarakat
Biaya 7.Melaksanakan pelatihan 7.Melaksanakan pelatihan dalam penyediaan,
1.Indeks Harga Maknanan penyelenggaraan PMT AS penyelenggaraan PMT AS pemanfaatan dan
2.Sumber Dana APBD 8. Menetapkan menu 8. Menetapkan menu penganekaragaman bahan
Waktu makanan kudapan makanan kudapan pangan lokal sebagai
108 hari/tahun (3-5x PELAKSANAAN : PELAKSANAAN : bahan baku kudapan PMT
seminngu) 1. Pemberian kudapan 1. Pemberian kudapan AS
 Tempat PMT AS pada waktu PMT AS pada waktu 5. Perilaku sehat dan
1. Sekolah SD masing istirahat pertama istirahat pertama kebiasaan makan yang
masing 2. Melakukan pengawasan 2. Melakukan pengawasan sehat
mengenai teknis gizi dan mengenai teknis gizi dan 6. Kesehatan anak
sanitasi makanan oleh sanitasi makanan oleh khususnya penyakit
Komite Sekolah Komite Sekolah kecacingan berkurang
3. Memberikan pendidikan 3. Memberikan pendidikan 7. Partisipasi masayarakat
agama, kesehatn , gizi dan agama, kesehatn , gizi dan dalam pendidikan
sanitasi yang dilakukan 1x sanitasi yang dilakukan 1x kesehatan dan gizi serta
seminggu seminggu kesejahteraan keluarga
4. Kegiatan mencuci 4. Kegiatan mencuci
tangan dengan sabun tangan dengan sabun
dilakukan sebelum makan dilakukan sebelum makan
5. Pemeberian obat cacing 5. Pemeberian obat cacing
setiap 6 bulan sekali setiap 6 bulan sekali
6. Monitoring 6. Monitoring
MONEV : MONEV :
1. Observasi 1. Observasi
2. Pencatatan data 2. Pencatatan data
sekunder sekunder
3. Wawancara 3. Wawancara
4. Survey 4. Survey
Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2015
Form 3 : IDENTIFIKASI INDIKATOR
POA INTERVANSI PANGAN GIZI KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................
VARIABEL DALAM TABEL HIPPOPOC INDIKATOR KETERANGAN
1 2 3
INPUT: INPUT:
SDM SDM
1. Peserta didik SD ( 27.000 siswa, 1. Ditetapkan jumlah peserta didik yang 1. Terdiri dari tenga pelaksana, pengawas,
14.000 laki laki 13.000 perempuan) mendapatkan PMT AS (min.27.000 masak, medis
2. Tenaga Pelaksana Kegiatan ( Guru siswa)
walikelas, Komite Sekolah) 2. Ditetapkan tenaga yang bertugas saat
3. Tenaga Pengawas pelaksaan PMT AS
4. Tenaga Masak
5. Tenaga Medis Material
1. Tersedia makanan kudapan yang
Material beragam dan mengandung gizi
1. Makanan Kudapan seimbang
2. Obat Cacing 2. Ketersediaan obat cacing cukup
3. Alat masak (min.27.000 pcs)
4. Menu 3. Mininmal tersedia... alat masak yang
5. Siklus Menu & kandungan zat gizi terdiri dari penggorengan, sodet, panci,
saringan, waskom, pisau, talenan,
Biaya kukusan, saringan.
1. Indeks Harga Maknanan 4. Tersedia minimal ...siklus menu
2. Sumber Dana APBD untuk...hari

Waktu Biaya
108 hari/tahun (3-5x seminngu) 1. Ditetapkan indeks harga makanan per
 hari......per.......
Tempat Tempat
Sekolah SD masing masing 1. Ditetapkan 50 sekolah yang
mendapatkan PMT AS
PROSES:
PERSIAPAN PERSIAPAN
1. Pembuatan tim 1. Tim terdiri dari 1 ahli gizi, 1 dokter/bidan,
2. Menetapkan jumlah sasaran dan lokasi guru, komite sekolah dan 3 juru masak
3. Menetapkan indeks harga makanan, 2. Jumlah sasaran terdiri dari peserta didik SD
(27.000 siswa, 14.000 laki laki 13.000
frekuensi pemberian kudapan ( 108
perempuan) dan lokasi bertempat di SD
hari/tahun, 3-5x seminggu), komponen diseluruh Kupang
obat cacing dan komponen pendukung 3. Ditetapkan harga makanan berkisar dari
lainnya 5000-7000, tersedianya obat cacing
4. Menetapkan stuktur organisasi dan bermerk combantrin dengan ukuran
tatalaksana PMT AS 10ml/anak
5. Merencanakan dan menetapkan 4. Ditetapkannya panitia pelaksana kegiatan
pembiayaan keseluruhan yang terdiri dari ketua, wakil, sekretaris,
6. Membuat buku panduan & kurikulum bendahara, seksi konsumsi, peralatan,
pelatihan humas.
7. Melaksanakan pelatihan5. Ditetapkan anggaran untuk 1 kali
pelaksanaan program yang diambil dari
penyelenggaraan PMT AS
dana APBD
8. Menetapkan menu makanan kudapan 6. Menetapkan kurikulum pelatihan oleh tim
pelaksana dan dibuat buku panduan sebagai
PELAKSANAAN pedoman pelatihan pelaksana
1. Pemberian kudapan PMT AS pada 7. terlaksananya pelatihan minimal 2x dlm
waktu istirahat pertama seminggu, 1 bulan sebelum pelaksanaan/
2. Melakukan pengawasan mengenai tersedianya penyelenggara PMT-AS yang
teknis gizi dan sanitasi makanan oleh terlatuh (bersertifikasi)
Komite Sekolah 8. tersedianya siklus menu 14 hari yang terdiri
3. Memberikan pendidikan agama, menu kudapan nusantara
 kesehatn , gizi dan sanitasi yang
dilakukan 1x seminggu PELAKSANAAN
4. Kegiatan mencuci tangan dengan sabun 1. Terlaksananya pemberian PMT-AS pada
dilakukan sebelum makan jam istirahat (09.30-10.00) pertama
minimal 3 kali seminngu
5. Pemeberian obat cacing setiap 6 bulan
2. Terlaksananya kegiatan pemantauan teknis
sekali seperti melihat efektif atau tidaknya acara
6. Monitoring 3. Terlaksananya pemberian materi gizi
tentang kesehatan diri dan sanitasi serta
MONEV pendidikan agama yang dijelaskan oleh
1. Observasi tim pelaksana
2. Pencatatan data sekunder 4. Terlaksananya kegiatan mencuci tangan
3. Wawancara menggunakan sabun dan tersedianya
1. 4. Survey kran/tempat untuk mencuci tangan
sebelum makan
5. Terlaksanya pemberian obat cacing yang
sudah disediakan tim setiap 6 bulan sekali
untuk peserta program
6. Terlaksananya pemantauan selama
program berjalan yang dipantau oleh tim
monitoring yaitu komite sekolah

MONEV
1. Terlaksananya kegiatan obeservasi dengan
cara memantau selama program berjalan

OUTPUT
1. Jumlah siswa yang mendapat PMT AS
2. Kehadiran siswa sekolah
3. Jumlah siswa tinggal kelas
4. Pengetahuan anak sekolah tentang
keanekaragaman dan manfaat makanan
 kudapan dalam rangka mendukung Aku
Cinta Makanan Indonesia (ACMI)
5. Pengetahuan tentang manfaat kebun
sekolah sebagai sarana pendidikan
untuk mencintai lingkungan dan
pelestariannya
6. Keadaan gizi siswa usia sekolah dasar
7. Jumlah siswa putus sekolah

OUTCOME
1. Menerapkan sikap dan perilaku anak
sekolah tentang keanekaragaman dan
manfaat makanan kudapan dalam rangka
mendukung Aku Cinta Makanan Indonesia
(ACMI)
2. Menerapkan sikap dan perilaku tentang
manfaat kebun sekolah sebagai sarana
pendidikan untuk mencintai lingkungan dan
pelestariannya
3. Kesadaran orang tua akan pentingnya
pendidikan, kesehatan dan gizi anak
4. Partisipasi masyarakat dalam penyediaan,
pemanfaatan dan penganekaragaman bahan
pangan lokal sebagai bahan baku kudapan
PMT AS
5. Perilaku sehat dan kebiasaan makan yang
sehat
6. Kesehatan anak khususnya penyakit
kecacingan berkurang
1. 7. Partisipasi masayarakat dalam
pendidikan kesehatan dan gizi serta
kesejahteraan keluarga
Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2015

Form 4 :JENIS, SUMBER DAN CARA PENGAMBILAN DATA

POA INTERVANSI PANGAN GIZI KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................

DATA YG JENIS DATA SUMBER DATA CARA INSTANSI/PERSONIL PERIODE KETERSDIAAN

DIAMBIL Kualitatif/Kuantitati Primer/Skunder PENGAMBILAN PENYEDIA DATA DATA
f DATA
1 2 3 4 5 6 7
Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2015
Form 5 :KALENDER EVALUASI
POA INTERVANSI PANGAN GIZI KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................
AKTIVITAS / BULAN / MINGGU KE
KEGIATAN
Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2015