Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS KASUS KECIL

BAB I. PENDAHULUAN

A. ASSESSMENT
1. ANAMNESIS
a. Identitas Pasien

Nama : Ny. H No RM : 358558


Umur : 35 Tahun Ruang : Dahlia Atas 3.4
Sex : Perempuan Tgl Masuk : 11 April 2017
Pekerjaan : Wiraswasta Tgl Kasus : 15 April 2017
Pendidikan : SMP Alamat : SKH
Agama : ISLAM Diagnosis medis : HHD (Hipertension Heart
Disease) + CHF (Congestive Heart Failure) +
Anemia + Odema

b. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Sesak, nyeri dada

Riwayat Penyakit HHD (Hipertension Heart Disease) + CHF (Congestive Heart


Sekarang Failure) + Anemia + Odema

Riwayat Penyakit Hipertensi


Dahulu
Riwayat Penyakit -
Keluarga

c. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data Sosio ekonomi Penghasilan : Ekonomi menengah ke bawah


Jumlah anggota keluarga : 3
Suku : Jawa
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : 6 jam
Jumlah jam tidur sehari : 8 jam
Jenis olahraga :
Frekuensi olah raga :
Alergi makanan Makanan . : Tidak ada
Penyebab alergi :
Jenis diet khusus :
Alasan diet khusus :
Yang Menganjurkan :
Masalah Nyeri ulu hati (ya/tidak), Mual (ya/tidak), Muntah (ya/tidak),
gastrointestinal Diare (ya/tidak), Konstipasi (ya/tidak ), Anoreksia (ya/tidak)

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati YogyakartaPage 1
Perubahan pengecapan/penciuman (ya/tidak )
Penyakit kronik Jenis penyakit : Congestive Heart Failure (3 Tahun)
Modifikasi diet : -
Jenis dan lama pengobatan : -
Kesehatan mulut Sulit menelan (ya/tidak), Stomatitis (ya/tidak), Gigi lengkap
(ya/tidak)
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : -
Frekuensi dan jumlah : -
Perubahan berat badan Berkurang/bertambah : Berkurang
Sebesar : 3 kg
Lamanya : 2 bulan
Sengaja/tidak : tidak sengaja
Mempersiapkan Fasilitas memasak (akses makan) : Pasien menyiapkan makan sendiri di
makanan rumah

Fasilitas menyimpan makanan : meja makan


Riwayat / pola makan Kebiasaan frekuensi makan harian di rumah : 3 kali/hari
di rumah
(tanyakan pola makan Makanan Pokok
sehari-hari terutama Beras 3x/hr, jumlah ¾ gls
bahan makanan yang Dll.
diduga sebagai faktor
risiko pemicu sakit) Lauk hewani :
Daging ayam 2x/mg, cara pemasakan digoreng jumlah 1 ptg
Telur 4-5x /mg, cara pemasakan di goreng jumlah 1 btr

Lauk nabati :
Tempe 3x/hr, cara pemasakan di goreng jumlah 2 ptg
Tahu 3x/hr, cara pemasakan di goreng jumlah 2 ptg

Sayuran
Bayam 1x/hr, cara pemasakan di rebus jumlah ½ gls
Sawi putih 1x/hr, cara pemasakan di tumis jumlah ½ gls
Buncis 1x/hr, cara pemasakan di tumis jumlah ½ gls
Wotrtel 1x/hr, cara pemasakan di tumis jumlah ½ ptg

Buah-buahan
Pisang 1x /mg, jumlah 1 ptg

Minuman
Teh manis 1x/hr, jumlah 1 gls

Snack/Selingan/Makanan kecil
Gorengan tempe/tahu/bakwan 4-5x/mg, jumlah 2-3 ptg

Makanan lainnya
Mie instant 1x/hr jumlah 1 bks

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati YogyakartaPage 2
Kesimpulan dan Pembahasan (singkat)
Pasien sering mengkonsumsi makanan dengan pengolahan di goreng

2. ANTROPOMETRI

Tinggi badan Berat Badan LLA


160 cm 55 kg (dengan 25,5 cm
edema
ekstrimitas
bawah)

LLA aktua l 25,5


= x 100% = 88,23% (kurang)
LLA s tandar 28, 9

Kesimpulan dan pembahasan (singkat)


Status gizi pasien kurang

3. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Satuan/ Awal masuk Kategori
Pemeriksaan urin/darah Nilai Normal (Tgl 12/04/2017)

Hb 12-14 g/dl 5,2 Rendah


Albumin 3,5-5,5 g/dl 2,63 Rendah
Ureum 10-50 g/dl 33,1 Normal
Creatinin <1,5 0,59 Normal
SGOT 3-45 u/L 79,2 Tinggi
SGPT 0-35 u/L 25 Normal

Hb rendah : anemia
Albumin rendah : hipoalbuminemia
SGOT tinggi : gangguan jantung

Kesimpulan dan pembahasan (singkat)


Pasien mengalamin anemia, hipoalbuminemia dan gangguan jantung.

4. PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIK (riwayat pemeriksaan juga ditulis)


Tanggal : 12/04/2017
a. Kesan Umum : KU Compos Mentis, Odema
b. Vital Sign : - Tensi : 110/70 mmHg (normal)
- Respirasi : - (sesak)
- Nadi : - - Suhu : -

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati YogyakartaPage 3
Kesimpulan dan pembahasan (singkat)
Pasien mengalami sesak nafas dan odeme ekstrimitas bawah.

5. ASUPAN ZAT GIZI


Hasil Recall 24 jam diet : rumah/rumah sakit (coret yang tidak perlu)
Tanggal :
Diet rumah sakit : (diisi jenis diet dari RS yang diberikan saat assessment,
apabila makanan di rumah maka tidak perlu diisi)
Energi Protein (gr) Lemak (gr) KH
Implementasi (kcal) (gr)

Asupan 738,7 45,1 20,8 89,2


Standar Diet Rumah 1735 70,5 38,5 281,7
Sakit
% Total 31,6%
Asupan/Standar Diet 42,5% 63,9% 54,2% Kuran
RS Kurang Kurang Kurang g

Kesimpulan dan pembahasan (singkat)


Asupan energi, protein, lemak dan karbohidrat kurang dari 80%

6. TERAPI MEDIS
Terapi medis yang diberikan pada saat kasus
Fungsi Interaksi dengan zat gizi
Jenis Obat/tindakan
Mengeluarkan kelebihan Konsentrasi obat akan menurun
Furosemid cairan dari dalam tubuh jika dikonsumsi bersama
makanan.

Hipotensi ortostatik,
hiperglikemia, hiperurisemia,
hipokalemia, hipokalesemia,
hiponatremia, kenaikan BUN
sementara.

Antibiotik
Ceftriaxon
Anti inflamasi lambung Konsentrasi obat akan
Ranitidin menurunjika dikonsumsi
bersama makanan gangguan GI

Menurunkan tekanan darah


Captrofil
Melebarkan pembuluh
ISDN tekanan darah pada jantung
pada pasien CHF

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati YogyakartaPage 4
Sumber : dari kasus

7 RIWAYAT PERSONAL
BB : berkurang sebanyak 3 kg (selama 2 bulan) secara tidak
disengaja
Aktivitas fisik : jumlah jam kerja 6 jam, jumlah jam tidur sehari 8 jam
Pasien : suku jawa
Ekonomi pasien menengah kebawah
RPS : HHD + CHF + anemia + odem
RPD : Hipertensi
RPK : -

B. DIAGNOSIS GIZI

NI
Penurunan kebutuhan lemak, KH, natrium dan cairan berkaitan dengan disfungsi
jantung dan hipermetabolisme yang ditandai dengan nilai SGOT tinggi (79,29/dl),
sesak nafas dan odema.

NC
Peningkatan kebutuhan E, P, Fe, dan vit C berkaitan dengan hiperkatabolisme
berkaitan dan gangguan penyerapan Fe yang ditandai dengan status gizi kurang,
Hb rendah (5,2 gr/dl), dan albumin rendah (2,63 gr/dl).

NB
Asupan E, P ,L dan KH tidak adekuat berkaitan dengan adanya gangguan
pernafasan yang ditandai dengan % asupan yang kurang yaitu E: 42,5% P: 63,9%
L: 54,2%, KH: 31,6%

Pembahasan (singkat)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................
C. INTERVENSI GIZI

1. PLANNING
a. Tujuan Diet
Memberikan makanan tanpa memeprberat kerja jantung
Membantu menghilangkan oedem dalam jaringan tubuh
Meningkatkan nilai Hb, dan albumin secara bertahap hingga mencapai
normal

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati YogyakartaPage 5
Meningkatkan asupan makan pasien (E, P, L, KH)

b. Syarat / Prinsip Diet


Energi tinggi sesuai kebutuhan
Protein tinggi 1,5 gr/kg BB/hr
Lemak rendah 15% dari kebutuhan energi total
KH sisa dari kebutuhan energi total
Na 800 mg/hari
Fe 2 x AKG : 2x
Cairan 1800 ml
Vit C : 2 x 75 : 150 mg/hari

c. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi


BBI = (TB-100)- (10% (TB-100)
= 60 – 6
= 54 Kg
Energi = 655,1 + 9,66 (54) + 1,85 (160) – 4,68 (35)
= 655,1 + 521,64 + 296 – 163,8
= 1308,94 kkal
Protein = 1,5 gr/kg BB
= 1,5 x 54 = 81 gram
= 81 x 4 = 324 kkal
Lemak = 15% x 1308,94 = 196,341 kkal
196 ,341
= = 21,81 gram
9

3 24+1 96 , 341
TEE−( E P+EL) ¿
KH = =
4 1308 , 94−¿
¿

1308 , 94−5 20 , 341


=
4

788 , 599
= = 197,149 gram
4

d. Terapi Diet, Bentuk Makanan, dan Cara Pemberian


Terapi Diet : Diet jantung, RG
Bentuk makanan : Lunak
Cara pemberian : Oral

e. Rencana monitoring dan evaluasi

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati YogyakartaPage 6
Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi/ target
Antropometri BB, LLA 3x seminggu meningkat

Biokimia SGOT Etiap ada hasil Menurun


H, albumin pemeriksaan lab meningkat
terbaru
Fisik/Klinik KU, TD, N, RR, T, Setiap hari Normal
Odema Berkurang
Asupan E, P, L, KH, Asupan 80-100% dari
Na, Cairan total kebutuhan
Asupan zat gizi

f. Rencana Konsultasi Gizi :


Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keteranga
n
- Penurunan - Mem - Menje
kebutuhan lemak, berikan laskan
kh, natrium, dan pemahaman kepada
cairan dan motivasi pasien dan
- Peningkatan pasien dan keluarga
kebutuhan E, P, Fe keluarga pasien
dan Vit C pasien mengenai
- Asupan E, P, mengenai diet yang
L, dan Kh tidak diet yang diberikan
adekuat diberikan. - Mem
berikan
informasi
makanan
yang
dianjurkan
dan yang
perlu dibatasi
- Menje
laskan bahan
penukar
makanan
sehingga
dapat
dijangkau
oleh pasien
namun tetap
memenuhi
kebutuhan
pasien.

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati YogyakartaPage 7
Pembahasan Preskripsi Diet (singkat)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN


A. Kesimpulan
1.Hasil penilaian antropometri ..............
2. Hasil penilaian biokimia..............
3. Hasil penilaian fisik dan klinik..............
4. Hasil penilaian dietary..............
5. Diet yang diberikan.......
6. Monitoring dan evaluasi .....

B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

Formulir Asuhan Gizi Prodi S-1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati YogyakartaPage 8