FORM ASUHAN GIZI

Nama : Ny. S
No.Register :-
Ruang/Bed :-
Usia : 58 tahun
Diagnosa penyakit : CVA infark + hipertensi
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMET TB = 158 cm
RI
LLA = 28,6 (Normal)

BBI = 52,2 kg

BIOKIMIA LDL = 162 mg/dl (N: 100-129 mg/dl) BD- 1.7.3 LDL ↑

HB = 12 g/dl (N: 12-15 g/dl) BD- 1.2.7 Kalium ↓

Leukosit = 10390 /mm (N: 5000-10000 /mm) WBC ↑

Kalium = 3,4 mmol/L (N: 3,5- 5mmol/L)

FISIK-KLINIS Klinis : PD- 1.1.5 Lemas

TD = 170/90 mmHg PD- 1.1.9 TD ↑
Nadi = 80x/mnt (N: 80-90x/mnt)
Suhu = 36 °C
RR = 20/mnt (N: 20-30x/m)

Fisik :
Badan sebelah kanan lemas

RIWAYAT Dahulu :
GIZI FH-1.2.1.2 jenis
Px mengonsumsi makanan bersantan setiap hari, menyukai
makanan kurang
bandeng presto, lele dan ikan patin
bervariasi
Px menyukai gorengan
FH- 5.1.1 Asupan
Sayuran yang sering dikonsumsi yaitu kangkung, wortel, makanan dan zat
kubis gizi ↓
Sekarang :
FH- 3.1.3
Energi = 1070 kkal (59,5%) Konsumsi obat
Protein = 21,2 g (31,4%) berlebihan
 Lemak = 21,8 g (54,6%)

KH = 200 g (74,2%)

Tidak pernah olahraga

Konsumsi obat : FH 7.3.1 Riwayat

Obat pencahar, obat penghilang rasa capek, obat penurun Aktifitas Fisik ↓
asam urat tanpa menggunakan resep dokter

RIWAYAT RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : CH 2.1.5.5

PERSONAL Konstipasi
Asam urat, konstipasi
CH- 2.1.2
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : -
Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
CH- 2.1.11 Stroke/
CVA infark + hipertensi CVA

EDUKASI GIZI : -

PEKERJAAN :

Pensiunan

DIAGNOSA NB 1.5 Kekeliruan pola makan berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
GIZI ditandai dengan sering mengonsumsi gorengan dan santan
NI 2.1 Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan kondisi
yang lemas ditandai dengan tingkat konsumsi energy 59,5%, protein 31,3%,
lemak 54,6%, Karbohidrat 74,2%
NB-1.6 Keterbatasan pemahaman kebutuhan zat gizi berkaitan dengan rendahnya
pengetahuan mengenai kenapa dan bagaimana membuat suatu perubahan yang
ditandai dengan kurangnya hasil recall serta tingkat konsumsi rendah4
NC-2.3 Interaksi obat dan makanan berkaitan dengan pemberian obat dan
makanan yang menyebabkan interaksi yang tidak diinginkan ditandai dengan
pemberian beberapa macam obat tanpa resep dokter

INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING & EVALUASI

ND-1.2 Diberikan Diet Stroke 2 (makanan BD- 1.7.3 LDL
biasa)
E-1.4 Pasien maupun keluarga diberikan BD- 1.2.7 Kalium
edukasi gizi tentang pola makan yang sehat PD- 1.1.5 Lemas
terkait dengan diet yang diberikan untuk PD- 1.1.9 TD
pasien dan edukasi aktifitas fisik
FH-1.2.1.2 jenis makanan
RC-1.4 Kolaborasi dengan tim medis lain
FH- 5.1.1 Asupan makanan dan zat gizi
FH- 3.1.3 Konsumsi obat berlebihan
 FH 7.3.1 Riwayat Aktifitas Fisik
PERUBAHAN DIET
-

Preskripsi Diet

1. Intervensi Diet
a. Tujuan Intervensi
 Memberikan makanan secukupnya untuk mempertahankan status gizi
normal
 Memperbaiki keadaan stroke dan hipertensi.
 Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

b. Prinsip diet
Diet Stroke II, rendah natrium, tinggi serat (Makanan Biasa)

c. Syarat diet
 Energi sesuai kebutuhan normal yaitu 1797 kkal
 Protein diberikan 15% dari kebutuhan energi total
 Lemak diberikan 20% dari kebutuhan energi total/hari, utamakan lemak
tidak jenuh ganda, batasi lemak jenuh <10%. Kolestrol <300 mg
 Karbohidrat diberikan 60% dari kebutuhan energi total
 Cukup vitamin terutama vitamin A, B2, B6, Asam Folat, B12 C dan E.
 Cukup mineral terutama Ca, Mg, K.
 Batasi penggunaan Na yaitu 600-800 mg atau penambahan garam
dapur. ½ sdt garam/2 gr.
 Serat diberikan 25 g
 Cairan cukup yaitu 6-8 gls/hari.
 Makanan diberikan dalam porsi kecil dan sering
 Makanan yang tidak dianjurkan adalah makanan yang tinggi natrium,
sumber lemak trans, dan lemak jenuh, makanan bergas seperti : teh dan
kopi.

d. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,7 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 52,2) + (1,7 x 158) – (4,7 x 58)
= 655 + 501,12 + 268,6 – 272,6
= 1152,12 kkal
TEE = BEE x FA x FA
= 1152,12 x 1,3 x 1,2
 = 1797 kkal
Protein = 15% x 1797
=269,55 : 4
= 67,38 g
Lemak = 20% x 1797
=359,4 : 9
= 39,9 g
Lemak jenuh = 3,4% x 1797
= 6,7 g
Karbohidrat = 60% x 1797
= 1078,2 : 4
= 269,55 g
Serat = 1797 kkal : 1000 x 14
= 25 g

2. Intervensi Edukasi/Konseling
Tujuan
 Memberikan edukasi mengenai makanan yang boleh dikonsumsi, tidak
boleh dikonsumsi, serta makanan yang dibatasi konsumninya untuk
Stroke dan Hipertensi
 Memberikan makanan sesuai kebutuhan gizi untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
 Waktu : 30 menit
 Tempat : Bed pasien
 Metode : Konseling dan Edukasi Gizi
 Alat bantu : Leaflet dan food model
=====================================================================
MENU SEHARI
=====================================================================
Food Amount energy carbohydr.
______________________________________________________________________________

PAGI
beras merah giling 75 g 268.5 kcal 56.4 g
daging ayam 50 g 142.4 kcal 0.0 g
tahu 50 g 38.0 kcal 0.9 g
sawi hijau 75 g 11.3 kcal 1.6 g
toge kacang kedele mentah 25 g 30.5 kcal 2.4 g
Melon fresh 100 g 38.2 kcal 8.3 g
Snack Pagi
pisang ambon 71 g 65.3 kcal 16.6 g

Meal analysis: energy 594.3 kcal (34 %), carbohydrate 86.2 g (32 %)

SIANG
beras merah giling 75 g 268.5 kcal 56.4 g
telur ayam 60 g 93.1 kcal 0.7 g
tempe kedele murni 50 g 99.5 kcal 8.5 g
Broccoli fresh cooked 50 g 11.6 kcal 0.9 g
Carrot fresh 25 g 6.5 kcal 1.2 g
buncis mentah 25 g 8.7 kcal 2.0 g

Meal analysis: energy 487.9 kcal (28 %), carbohydrate 69.7 g (26 %)

Snack siang
apel 85 g 50.2 kcal 13.0 g
gula pasir 10 g 38.7 kcal 10.0 g

Meal analysis: energy 88.9 kcal (5 %), carbohydrate 23.0 g (9 %)

MALAM
beras merah giling 75 g 268.5 kcal 56.4 g
ikan mujair segar 50 g 41.9 kcal 0.0 g
tahu 50 g 38.0 kcal 0.9 g
kacang panjang mentah 75 g 26.2 kcal 5.9 g
toge kacang kedele mentah 25 g 30.5 kcal 2.4 g

Meal analysis: energy 405.1 kcal (24 %), carbohydrate 65.7 g (25 %)
Papaya fresh 100 g 12.9 kcal 2.4 g

Meal analysis: energy 12.9 kcal (1 %), carbohydrate 2.4 g (1 %)

Snack malam
susu skim / tak berlemak cair 20 g 7.0 kcal 1.0 g
biscuit 25 g 126.7 kcal 19.5 g

Meal analysis: energy 133.7 kcal (8 %), carbohydrate 20.5 g (8 %)

garam 1g 0.0 kcal 0.0 g

Meal analysis: energy 0.0 kcal (0 %), carbohydrate 0.0 g (0 %)

=====================================================================
Result
=====================================================================
Nutrient analysed recommended percentage
content value value/day fulfillment
______________________________________________________________________________
energy 1722.8 kcal 2036.3 kcal 85 %
water 252.2 g - -
protein 81.6 g(19%) 60.1 g(12 %) 136 %
fat 40.0 g(20%) 69.1 g(< 30 %) 58 %
carbohydr. 267.4 g(61%) 290.7 g(> 55 %) 92 %
dietary fiber 28.0 g - -
alcohol 0.0 g - -
PUFA 14.0 g 10.0 g 140 %
cholesterol 322.5 mg - -
Vit. A 1057.1 µg 375.0 µg 282 %
carotene 3.1 mg - -
Vit. E (eq.) 6.0 mg - -
Vit. B1 1.5 mg 0.3 mg 490 %
Vit. B2 1.2 mg 0.3 mg 396 %
Vit. B6 2.5 mg 0.1 mg 2496 %
tot. fol.acid 333.7 µg - -
Vit. C 169.3 mg 40.0 mg 423 %
sodium 630.8 mg 2000.0 mg 32 %
potassium 2908.7 mg 3500.0 mg 83 %
calcium 587.9 mg 200.0 mg 294 %
magnesium 655.1 mg 30.0 mg 2184 %
phosphorus 1323.3 mg 100.0 mg 1323 %
iron 17.5 mg - -
zinc 10.1 mg - -