Nama Pasien : Tn.

TN
Usia : 50 Thn
Jenis Kelamin : Laki laki
Diagnosis Medis : Dislipidemia - Hiperlipidemia
Assessments Intervention Monitoring and
Diagnosis (P-E-S)
Basic Data Identification Diet Therapy Education Therapy Evaluation
Anthropometric
AD 1.1.1
TB : 150cm
AD 1.1.2
BB : 85kg

AD 1.1.5 AD 1.1.5
IMT = 37,7 IMT = 37,7
(Obese) (Obese)

BBI = 45kg

Biochemical

BD 1.7.1 BD 1.7.1
Cholesterol Cholesterol
210mg/dL (H) 210mg/dL (H)
BD 1.4.3
SGOT
37
BD 1.4.2
SGPT
25 µ

Ureum
58
BD 1.7.3 BD 1.7.3
LDL LDL
160mg/dL (H) 160mg/dL (H)
BD 1.7.2 BD 1.7.2
HDL HDL
60 mg/dL (H) 60 mg/dL (H)
BD 1.7.7 BD 1.7.7
Trigliserida Trigliserida
93 mg/dL (H) 93 mg/dL (H)

Clinical

PD 1.1.9 PD 1.1.9
Tanda Vital Tanda Vital
Td : 130/90 Td : 130/90
(Hipertensi) (Hipertensi)
Nadi : 90x / mnt
RR : 25x / mnt
Suhu : 37c

CH 2.1.1
Keluhan umum
(P)
Sesak nafas
Sakit bagian dada

CH 2.1.7 CH 2.1.7
Hematologi (P) Hematologi (P)
Dislipidemia Dislipidemia
Hiperlipidemia Hiperlipidemia

Dietary
FH 1.2.1.3 FH 1.2.1.3
Pola makan / Pola makan /
snack snack
Pola makan tidak Pola makan tidak
teratur teratur

FH 1.2.1.5 FH 1.2.1.5
Variasi Makanan Variasi
1. Makanan Makanan
pokok yang
sering
dikonsumsi
; nasi
2. Suka Suka gorengan
gorengan dan makanan
dan bersantan
makanan
bersantan
3. Suka Suka makanan
makanan manis; kue manis,
 manis; kue teh manis dan
manis, teh minuman bersoda
manis dan
minuman
bersoda
4. Tidak suka Tidak suka sayur
sayur dan dan buah
buah

FH 2.1.1.2
Modifikasi Diet
RS
Diet PJK, tidak
patuh diet &
mengonsumsi
makanan luar RS

FH 2.1.2.2
Edukasi Diet
Masa Lalu
Belum pernah ada
edukasi diet

FH 1.1.1
Total Asupan
Energi : 2784 kkal
CS 1.1.1 CS 1.1.1
Estimasi asupan Estimasi asupan
energi total energi total
Mifflin E = 2221,2 kkal
Energi = BMR x Mencukupi
FA x FS 178,15%
BMR = (10 x BB) kebutuhan harian
+ (6,25 x TB) – (5
x U) + 5
BMR = (10 x 85) +
(6,25 x 150) – (5 x
50) + 5
BMR = 850 +
937,5 – 250 + 5
BMR = 1542,5
E = 1542,5 x 1,2 x
1,2
E = 2221,2 kkal
Mencukupi
178,15%
kebutuhan harian

FH 1.5.1.1
Lemak Total
88 gr
CS 2.1.1 CS 2.1.1
Estimasi asupan Estimasi asupan
lemak total lemak total
Diet Dislipidemia I Lemak = 49,36 g
 Lemak sedang Mencukupi
<30% 178,2%
E Lemak = 20% E kebutuhan harian
total
E Lemak = 20% x
2221,2kkal
E Lemak =
444,24kkal : 9
Lemak = 49,36 g
Mencukupi 178,2%
kebutuhan harian

FH 1.5.2.1
Protein Total :
76 gr
CS 2.2.1
Estimasi asupan CS 2.2.1
protein total Estimasi asupan
Diet Dislipidemia I protein total
 Protein cukup Protein : 111,06g
10-20% Mencukupi
E Prot = 20% E 68,4% kebutuhan
total harian.
E Prot = 20% x
2221,2kkal
E Prot = 444,24
kkal : 4
Protein : 111,06g
Mencukupi 68,4%
kebutuhan harian.

FH 1.5.3.1
Karbohidrat
Total : 435 gr
CS 2.3.1
Estimasi asupan CS 2.3.1
karbo total Estimasi asupan
Diet Dislipidemia I karbo total
 Karbohidrat Karbohidrat :
Sedang 50-60% 333,18g
E Karb = 60% E Mencukupi
total 130,56%
E Karb = 60% x kebutuhan harian.
2221,2kkal
E Karb = 1332,72
kkal : 4
Karbohidrat :
333,18g
Mencukupi
130,56%
kebutuhan harian.

Ecology
CH 1.1.1
Usia : 50 tahun
CH 1.1.2
Gender : Pria
CH 3.1.7
Agama : Kristen
Protestan