FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : M.Arif Lubis No RM : 00876012

ASUHAN GIZI Umur : 44 tahun 10 bulan Bangsal/Kamar : RA4
Tanggal Masuk : 10/11/2022
Diagnosis Medis : Tumor colon asenden + Anemia penyakit kronis
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB : 50 kg TB : 150 cm IMT : 19,5 kg/m2 LLA : LK : BBI : 54 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan: Berdasarkan hasil pengukuran anthropometri, pasien memiliki status gizi

normal dengan IMT : 19,5 kg/m2 dan BBI: 54 kg
B. Biokimia
- HB : 5.6 g/dl ( Normal : 12-18) (R )
- Hematocrit : 17,4% ( Normal : 39-54 ) (R )
- Trombosit : 396000/ml ( Normal : 150000-450000 ) ( N)
- Leukosit : 11.40/ml ( Normal: 4000-11.000 (R )
- Eritrosit :2.00 jut/ml ( Normal : 4.50-6.50) ( R)

- Kesimpulan: Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium,pasien memiliki

Hb,Hematokrit, dan eritrosit yang rendah
C. Klinis/Fisik
- Tekanan Darah : 113/70 mmHg - Fisik : lemah,nyeri perut,penurunan nafsu makan
- RR : 71 x/ menit
- HR : 20 x/menit
- Suhu : 37 ˚C
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :-
Kesimpulan : Berdasarkan pemeriksaan fisik dan klinis pasien memiliki tekanan darah,
pernafasan,nadi serta suhu yang normal, tetapi pasien memiliki keluhan lemah,nyeri perut,
penurunan nafsu makan
D. Dietary History
1. Alergi Makanan Tidak Ya, Jenis Coret Yang Tidak Alergi :
Telur, Susu Sapi, Kacang, Gluten/Gandum,
Udang, Ikan, Hazelnut
2. Pantangan Makanan Tidak Ya, Jenis :

3. Diet Yang Dijalani Tidak Ya, Jenis :

4. Asupan Makanan Energi :1410 kkal Protein : 48,6 gr Lemak : 45gr KH : 198 gr
Kesimpulan : berdasarkan diartery history, pasien tidak memiliki alergi makanan,pantangan
serta diet yang dijalani,tetapi hasil recall asupan pasien jika dibandingkan dengan kebutuhan
seharusnya hanya E : 58%,p: 36%,L: 100%,KH: 52
E. Riwayat Penyakit Pasien : -
 DIAGNOSIS GIZI

NI 5.5 : asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan gangguan gastrointestinal ditandai dengan
nafsu makan menurun dan hasil recall rendah yaitu E : 58%,p: 36%,L: 100%,KH: 52
NC 2.2 : perubahan nilai laboratorium terkait gizi ( GDS ) berkaitan dengan adanya gangguan
fungsi metabolism pada tubuh ditandai dengan hasil laboratorium HB : 5.6 g/dl (
Rendah), Hematocrit : 17,4% ( Rendah ), Eritrosit :2.00 jut/ml ( Rendah )
NB 2.3 : kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan dengan kurang terpaparnya
informasi yang akurat terkait makanan dan zat besi ditandai oleh pasien suka makan
indomie dan jarang makan buah
INTERVENSI GIZI
- Tujuan Diet :
1. Memenuhi kebutuhan energy dan protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Meningkatkan berat badan xapai status gizi Normal /BBI
- Bentuk Makanan : Lunak
- Cara Pemberian (Route) : Oral
- Syarat Diet :
 Energi tinggi,yaitu 40-45 kkal/kgBBI
 Protein tingi yaitu : 2,0-2,5 g/kgBBI
 Lemak cukup,yaitu : 10-24% dari kebutuhan energy total
 Karbohidrat cukup,yaitu sisa dari total energy ( protein dan lemak )
 Vitamin dan mineral cukup sesuai angka kecukupan Gizi
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna(rendah serat,tidak merangsang,lunak)

- Terapi Diet : Energi tinggo protein tinggi

- Kebutuhan Gizi :
 Energi :45 kkal x 54 kg
: 2.430 kkal
Karena kondisi pasien mengalami lemah,nyeri perut dan penurunan nafsu makan,maka
diberikan 85% dari total kebutuhan energy yaitu 2.065,5 kkal
 Protein : 2,5 gr x 54 kg
= 135 gr = 540 kkal
85 % dari kebutuhan total protein yaitu : 114,7 gr = 459 kkal
 Lemak : 15% x 2430 kkal : 9
= 40,5 gr = 3645 kkal
85 % dari kebutuhan total lemak = 34,4 gr = 309,8 kkal
 KH : 2430 kkal – (540 kkal+ 364,5 kkal) :
= 381,3 gr = 1525,5 kkal
85 % dari kebutuhan total KH yaitu : 324 gr gr = 1296 kkal
Implementasi/Pemesanan Diet
Diet : ETPT Bentuk : Lunak Ekstra : 2X putih telur
RENCANA MONITORING EVALUASI
 Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB 1x Seminggu Normal
TB
Biokimia Hb,Hematokrit,trombosit,eri Sesuai anjuran dokter Normal
trosit,leukosit
Fisik/Klinik TD,,Hr,RR,Suhu, dan Setiap Hari Saat Normal dan Kondisi
kondisi fisik/tubuh Pemeriksaan fisik/tubuh optimal
Dietar Asupan makanan Setiap Hari Asupan makan >80%
( 3x sehari )
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ……….…….. Jam :……..
1. Tujuan Diet : Memenuhi kebutuhan energy dan protein yang meningkat untuk mencegah
dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh,Meningkatkan berat badan xapai status gizi
Normal /BBI
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi tinggi,yaitu 40-45 kkal/kgBBI
 Protein tingi yaitu : 2,0-2,5 g/kgBBI
 Lemak cukup,yaitu : 10-24% dari kebutuhan energy total
 Karbohidrat cukup,yaitu sisa dari total energy ( protein dan lemak )
 Vitamin dan mineral cukup sesuai angka kecukupan Gizi
 Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna(rendah serat,tidak merangsang,lunak)

3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi ,roti,daging sapi,ayam,ikan,susu,telur,tahu tempe,baya,,buncis,kacang
panjang,labu siam,wortel,semua buah segar,madu,teh,bumbu tidak tajam
b. Dilarang : Bumbu yang tajam dan berlemak tinggi ( cabe,,merica,santan kental )
c. Dibatasi : minyak goreng

Medan, Oktober 2022

Disetujui,
CI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Unit Penyakit Dalam

(Rita Donna Salendra Rajagukguk, SST)

NIP. 197202031998032001