Nama : Natalia Rosari Pasaribu

NIM : P01031220109 Kelas : DIV-6C

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Ny. L No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 47 tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :56 kg TB : 160cm IMT :21,87 LLA : LK : BBI :54kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan :Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa IMT normal

B. Biokimia

HB : 12,5 g/dL, Ht : 39%, Leukosit : 11.000/mmk, Netrofil : 56% darah, Kolesterol total :
179 mg/dL, Trigliserida : 105 mg/dL, TSH : 0,003µU/mL.

Kesimpulan :Dari data di atas dapat disimpulkan bahwa Hb normal,dan kolestrol rendah
C. Klinis/Fisik
TD : 140/70, Suhu Tubuh : 37,5 C, adanya pembesaran ringan gejala tyroid

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan :Hasil dari pemeriksaan klikis ialah TD tinggi, ST normal, dan adanya
pembesaran gejala tyroid
D. Dietary History
1. Alergi Makanan x tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang,
gluten/gandum, Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan x tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani x tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan :

E. Riwayat Penyakit Pasien

Tidak Memiliki Riwayat Penyakit

 DIAGNOSIS GIZI

NI 1.2 : Peningkatan energi ekspenditor berkaitan dengan penyakit Hipertyroid yang

diderita,ditandai dengan suhu tubuh meningkat 37,5 °C
NC 2.2 : Perubahan nilai lab yang terkait gizi berkaian dengan merasa cepat lapar ditandai dengan
kadar TSH rendah
NB …. : …………………………………………………………………………………………..

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :

-Mempertahankan berat badan normal.

-Memenuhi kebutuhan energi dan protein
-Mencegah kerusakan jaringan tubuh

2. Bentuk Makanan : Makanan Biasa

3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :

-Energi cukup, yaitu 2118, 48 kkal

-Protein tinggi 2 g, yaitu 112 gr
-Lemak cukup, yaitu 47,07 gr
-Karbohidrat cukup, yaitu 311,73 gr
-Natrium dan yodium rendah

5. Terapi Diet : Diet TKTP dan Diet Rendah Garam 1

6. Kebutuhan Gizi :
BMR = (10xBB) + (6,25xTB) – (5xU) – 161
= (10x56) + (6,25x160) – (5x47) – 161
= 560 + 1000 – 235 – 161
= 1164 kkal
TEE = BMR x FA x FS
= 1164 x 1.3 x 1,4
= 2118,48 kkal
 Kebutuhan Zat gizi makro
-Protein = 2 x BB
= 2 x 56 = 112 gr ( 21,14 %)
20 % x 2118 , 48
-Lemak = = 47,04 gr
9
60 % x 2118,48
-Karbohidrat = = 311,73 gr
4

Kebutuhan Zat gizi mikro

-Natrium 1500 mg
-Iodium 150 mcg
-Kalium 4700 mg
-FE 26 mg
-Vitamin A 500 mcg
-Vitamin C 75 mg
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Diet TKTP Bentuk : Makanan biasa Ekstra :

dan Diet Rendah
Garam 1
RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB SETIAP HARI NORMAL

Biokimia KOLESTROL SETIAP HARI NORMAL

TOTAL.TRIGLISERIDA,T
SH
Fisik/Klinik TD SETIAP HARI NORMAL

Dietary ASUPAN MAKANAN SETIAP HARI TERASUP

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :

-Mempertahankan berat badan normal.

-Memenuhi kebutuhan energi dan protein
-Mencegah kerusakan jaringan tubuh

2. Prinsip/Syarat Diet :
-Energi cukup, yaitu 2118, 48 kkal
-Protein tinggi 2 g, yaitu 112 gr
-Lemak cukup, yaitu 47,07 gr
-Karbohidrat cukup, yaitu 311,73 gr
-Natrium dan yodium rendah

3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Selada, Kol, Kembang kol,Brokoli,Putih telur

b. Dilarang : Makanan laut tinggi garam,susu,keju,makanan digoreng,jeroan

c. Dibatasi : Kopi atau teh(tidak ada tambahan susu atau krimer).,roti oalahan,sereal
 DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : …………………………. Jenis Diet : ………………………….

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEMAK HA Ca Fe VIT VIT NA S

H N (gr) (gr) (mg) (mg) A C

(gr) (gr) (SI) (mg)
 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT HARGA JUMLAH KET.

(gr) SATUAN (gr)
 SOAL KASUS ENDOKRINOLOGI

Seorang wanita, 47 tahun BB 56 kg TB 160cm datang ke klinik dengan keluhan dada kiri terasa berdebar, mmata
tampak melotot, serta tangan terus bergetar (tremor), sering berkeringat dan merasa cepat lapar. Dari pemeriksaan
tekanan darah 140/70 mmHg, suhu tubuh 37,5ºC. Pada pemeriksaan fisik tampak pembesaran ringan kelenjar tyroid. Ibu
ini telah melakukan pemeriksaan darah, hasil nya ialah HB : 12,5 g/dL, Ht : 39%, Leukosit : 11.000/mmk, Netrofil :
56% darah, Kolesterol total : 179 mg/dL, Trigliserida : 105 mg/dL, TSH : 0,003µU/mL. Oleh dokter pemeriksaan
disarankan untuk melakukan pemeriksaan T3, T4, dan free T4.