Revisi Sendiri 1

A.
PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
CH 1. DATA PERSONAL :
Nama Pasien : TZ
NO RM : 00177146
Ruangan : Soka kelas III kamar 5 Bed II
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 22 Juli 1986
Tanggal MRS : 25 September 2018
Tanggal Skrining : 26 September 2018
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : ISLAM
Pendidikan terakhir : SMA
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jalan Abdul Halim I RT 03/02 Batuceper, Tangerang
Telp : 0815 13797105
Dokter DPJP : Cahyo Pradipto, dr, SpU
CH 2. RIWAYAT MEDIS :
Diagnosa : Hidrokel Bilateral,
Riwayat penyakit : CKD stage V On HD (CAPD), Hipertensi, Anemia
Iktisar Klinik : Op Hidrokelektomi
Keluhan : Tidak ada
CH 3. RIWAYAT SOSIAL :
Tidak diketahui
FH. RIWAYAT GIZI

Pasien memiliki kebiasaan makan utama 3x sehari, jarang mengonsumsi minuman bersoda,
jarang mengonsumsi gorengan dan kue, membatasi cairan minum sebanyak 500 ml/hari.
AD. ANTROPOMETRI
BB : 45 kg
TB : 158 cm STATUS GIZI : Baik
IMT : 18,02
PERUBAHAN BERAT BADAN : -
BD. DATA BIOKIMIA
DATA NILAI NILAI Satuan INTERPRETASI

BIOKIMIA : NORMAL
Hb 7,3 13,2-17,3 g/dl Anemia
Leukosit 6,39 3,80-10,6 x10^3/ul Normal
Hematokrit 20 40-52 % Rendah
Trombosit 148 140-440 x10^3/ul Normal
GDS 130 <180 mg/dl Normal
Albumin 2,5 3,4-4,8 g/dl Rendah
SGOT 36 0-50 U/L Normal
SGPT 13 0-50 U/L Normal
Ureum 96 0-50 mg/dl Tinggi
Creatinin 11,4 0,0-1,3 mg/dl Tinggi
Natrium 127 135-147 mEq/L Normal
Kalium 27 3,5-5,0 mEq/L Tinggi
Clorida 89 96-105 mEq/L Rendah
FISIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

1. TEKANAN 180/100 120/80 Hipertensi
DARAH
2. SUHU 36oC 36-37 Normal
3. NADI 84 60-100 Normal
4. RESPIRASI 20 16-20 Normal
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIIN INTAKE
1. NI.5.1- Peningkatan Kebutuhan zat gizi spesifik (Fe, Vit C, Protein) berkaitan dengan
peningkatan kebutuhan zat gizi ditandai dengan Hb 7,3 g/dl
2. NI.1.4- Asupan energi Inadekuat berkaitan dengan berkurangnya kemampuan
mengonsumsi energi dalam jumlah cukup ditandai dengan kondisi lemas serta persen
asupan energi 60,06%
DOMAIN KLINIS
1. NC.2.2-Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan gangguan fungsi
organ akibat perubahan biokimia ditandai dengan hasil Laboratorium nilai albumin
rendah 2,5 dan hematokrit rendah 20% serta kadar ureum, creatinin dan kalium tinggi.
DOMAIN PRILAKU LINGKUNGAN
1.
C. INTERVESI GIZI
PERENCANAAN
1. Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal
dengan mempertimbangan daya terima
2. Mengganti protein yang hilang saat proses CAPD
1. Tujuan
3. Mengatur keseimbangan cairan dan natrium untuk
mencegah edema
4. Membantu menurunkan kadar kalium
Sasaran : Pasien dan keluarga
Waktu : 15 menit
Materi :
2. Edukasi Gizi
1. Memberikan pengetahuan tentang makanan tinggi
Vitamin C, zat besi dan asam folat seperti putih telur,
daging merah, ikan
2. Memberikan pengetahuan tentang cairan dan
makanan tinggi kalium yang dibatasi
3. Memberikan pengetahuan tentang makanan yang
dianjurkan dan yang tidak dianjurkan
Parameter Target Pelaksanaan

Antropometri Mempertahankan Setiap hari
status gizi normal
Asupan Memenuhi Setiap hari
kebutuhan
Biokimia Mencapai nilai Setiap
3. Rencana Monitoring
laboratorium pemeriksaan
kembali normal
Klinis Menurunkan Setiap
tekanan darah pemeriksaan
Pengetahuan Gizi Mematuhi diet Setiap hari
yang diberikan
IMPLEMENTASI
Diet : NBRG 1700 + MC 1 x 200 cc
Cara pemberian : ORAL
Terapi diet
Bentuk makanan : makanan biasa
1. Energi cukup untuk mencegah katabolisme

2. Protein cukup untuk mengganti protein hilang karena
menjalani CAPD yaitu 1,2 g/kg BB
Syarat diet 3. Lemak sedang 20%
4. Karbohidrat cukup
5. Natrium dan kalium dibatasi
6. Cairan dibatasi
1. Perubahan hasil laboratorium menjadi normal

Evaluasi 2. Perubahan hasil pemeriksaan klinis menjadi normal
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BMR : (10 X BB)+(6,25 X TB) – (5 X U)+5
: (10 X 45)+(6,25 X 158) – (5 X 32)+5
: 450 + 987,5 – 160 + 5
: 1282,5 kkal
TEE : 1282,5 X 1,2 X 1,3
: 2000,7 kkal
P : 1,2 X 45
: 54 g = 216 kkal = 10,79%
L : 20% X 2000,7=400,14 kkal = 44,46 g
KH : 69,21% X 2000,7 = 1384,68 = 346,171 g
A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
NO REKAM MEDIS : 165789
Nama Pasien : Ny. DS
Tanggal lahir : 16 Januari 1972
Usia : 46 tahun
Ruangan : Anyelir Bawah, Kamar 105 B1
Alamat : Koang Jaya, RT 01 Karawaci
Ruangan : Anyelir Bawah/ 105 B1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Diagnosa : Ca cervix III b, Anemia
Keluhan : Mual muntah
Diagnosa : Ca Cervis III b, Post radiasi lengkap, Kemo 5x , Febris
Neutropenia, Intake Sulit
Diagnosa sekunder : Febris, Dispepsis
Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada
Tidak diketahui
FH. RIWAYAT GIZI

ASUPAN MAKANAN DAN ZAT GIZI
Pasien memiliki kebiasaan makan utama 3x sehari, suka konsumsi gorengan dan kue,
mengonsumsi mie instan tidak terlalu sering, dirumah sudah tidak menggunakan MSG,
mengonsumsi rutin susu Ensure atau Nutrican rasa Jeruk. Tidak ada alergi terhadap
makanan.
AD. ANTROPOMETRI
BB : 51
TB : 156 STATUS GIZI : Normal
IMT : 20,87

BD. DATA BIOKIMIA
DATA BIOKIMIA : NILAI NILAI NORMAL INTERPRETASI
Hb 10,9 11,7-15,5 Anemia
Leukosit 0,88 3,6-11 Leukopenia
Hematokrit 31 35-47% Rendah
Trombosit 233 150-440 Normal
Gula Darah Sewaktu 138 <180 mg/dl Normal

Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/80 mmHg Normal
RR 22 16-20x /menit Tinggi
Nadi 125 60-100x /menit Tinggi
Suhu 38,5 36-37 oC Febris
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIIN INTAKE
1. NI.1.4- Asupan energi Inadekuat berkaitan dengan berkurangnya kemampuan
mengonsumsi energi dalam jumlah cukup ditandai dengan kondisi pasien mual dan
muntah serta persen asupan energi 65,59%
2 NI.5.1- Peningkatan Kebutuhan zat gizi spesifik (Fe, Vit C, Protein) berkaitan dengan
peningkatan kebutuhan zat gizi ditandai dengan Hb 10,9 g/dl
DOMAIN KLINIS
1. NC.2.2-Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan gangguan fungsi
organ akibat perubahan biokimia ditandai dengan hasil lab leukosit 0,88 103/ul dan
hematokrit rendah 31%.
1. -
C. INTERVESI GIZI
PERENCANAAN
1. Memberikan makanan yang seimbang sesuai dengan
keadaan penyakit serta daya terima pasien
2. Mencegah dan menghambat penurunan berat badan secara
berlebihan
1. Tujuan
3. Mengurangi rasa mual dan muntah
4. Mengupayakan perubahan sikap dan perilaku sehat
terhadap makanan oleh pasien dan keluarga.
Tujuan : Memotivasi pasien untuk patuh terhadap diet yang

diberikan
Memberi pengertian tentang makanan yang boleh dikonsumsi
2. Edukasi Gizi
dan yang harus dibatasi untuk dikonsumsi.m
Materi :
1.Penatalaksanaan diet (Diet Kanker)
2.Bahan makanan yang dianjurkan, dibatasi dan dihindari
Parameter Rencana Pelaksanaan

Asupan makan Mencukupi Setiap hari
kebutuhan
Biokimia Membantu Setiap
menormalkan pemeriksaan
nilai lab yang
bermasalah
Klinis Membantu Setiap hari
menormalkan
tekanan darah
IMPLEMENTASI
Diet : NB 1700
Terapi diet Bentuk makanan : biasa
Cara pemberian : Oral
Energi tinggi, protein 1 gr/Kg BB, lemak 20% dari kebutuhan total,
Syarat diet
karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total, Vitamin
dan mineral cukup terutama Vitamin C dan Fe.
Meningkatkan asupan makan energi, protein, lemak dan
Monitoring dan
karbohidrat, pemeriksaan biokimia menormalkan hasil
Evaluasi
laboratorium yang bermasalah.
BMR = (10x BB)+(6,25X TB)-(5xU) - 161

= (10 x 51)+(6,25 x 156)-(5x46) - 161
= 510 + 975 - 230 -161
= 1094 kkal
TEE = BMR x 1,2 x 1,4
= 1094 x 1,2 x 1,4
= 1837,92 kkal
P = 1 gr/kg BB=51 g = 11,09%
L = 20% x 1837,92 = 40,84 g
KH = 68,91% x 1837,92 = 316,6 g
A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
Nama Pasien : Tn. Y
Tanggal lahir : 14 Februari 1969
Usia : 49 tahun
Ruangan : Soka kamar 5 Bed II
Pekerjaan : Jurnalis
Agama : Islam
Diagnosa : Acs Stemi Anterior + DM+ CKD
Riwayat penyakit : DM Tipe II dan CKD
Keluhan : Lemas, sakit kepala. Dan nafsu makan berkurang
Diagnosa : Acs Stemi Anterior + DM+ CKD
Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada
FH. RIWAYAT GIZI

Os makan 3x sehari dengan nasi biasa dikonsumsi 2-3 centong setiap kali makan. Lauk
hewani yang biasa dikonsumsi ikan, telur, dan daging ayam, biasanya lauk hewani lebih suka
digoreng dan disantan. Lauk nabati yang sering di konsumsi yaitu tempe dan tahu, biasanya
lauk nabati lebih suka digoreng, bacem dan orek. Sayuran selalu ada setiap kali makan, lebih
suka sayur dibening, sayur sop, sayur asem dan ditumis. Mengonsumsi buah 2-3 p/minggu.
Tn suka mengonsumsi kopi, the manis dengan gula 2-3 sdm, minuman berenergi, dan
minuman isotonik lain. Suka makanan junkfood, suka makanan yang manis, keripik, suka
susu dan tidak memiliki alergi makanan.
AD. ANTROPOMETRI
BB : 50 Kg BBI : 58,5 Kg
TB : 165 STATUS GIZI : Normal
IMT : 21,3 Kg/m3

BD. DATA BIOKIMIA
Hb 7,7 11,7-15,5 Anemia
Leukosit 0,88 3,6-11 Leukopenia
Ureum 115 0-50 Tinggi
Kreatinin 4,3 0,0-1,3 Tinggi
Gula Darah Sewaktu 471 <180 mg/dl Tinggi

RR 18 16-20x /menit Normal
Nadi 80 60-100x /menit Normal
Suhu 36 36-37 oC Normal
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN INTAKE
1. NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan lemas, nafsu makan berkurang
ditandai dengan hasil recall yaitu Energi 66,6%, Lemak 63,4% dan KH 59,9%, masuk
kategori kurang.
DOMAIN KLINIS
2. NC.2.2Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan gangguan fungsi
organ endokrin, ginjal dan anemia ditandai dengan hasil lab yaitu Hb 7,7 g/dl (Rendah),
GDS 471 mg/dl (Tinggi), ureum 115 mg/dl (Tinggi), kreatinin 4,3 mg/dl (Tinggi)
3. NB 1.4 Kurang dapat menjaga/memonitoring diri berkaitan dengan penyakit yaitu
jantung, DM Tipe II dan CKD ditandai dengan masih suka mengkonsumsi teh manis
dengan gula 203 sdm, minuman berenergi, minuman isotonic lain, suka makanan
junkfood, suka makanan yang manis.
C. INTERVESI GIZI
PERENCANAAN
Membantu menormalkan kadar glukosa darah, ureum dan
Tujuan
kreatinin melalui asupan
Memberikan pengetahuan tentang makanan yang seimbang,
makanan yang rendah karbohidrat sederhana, tinggi serat,
Edukasi Gizi makanan yang dianjurkan dan dibatasi, memberikan diet
makanan biasa terhadap penyakit yang diderita dalam hal ini
yaitu diet jantung, diabetes melitus dan diet ginjal.
kebutuhan
Rencana Monitoring
nilai laboratorium
yang bermasalah
menormalkan
tekanan darah
IMPLEMENTASI
Diet : NB DM 2100 Kkal, DJ III, RP 46,8 g
Terapi diet Bentuk makanan : biasa
1. Energi sesuai dengan kebutuhan yaitu 2100 kkal
2. Protein 0,8 g/kg BB (8,9%) yaitu 46,5 g
3. Lemak cukup 25% dari kebutuhan yaitu 52,7 g
Syarat diet
4. KH 66,1 % yaitu 347 g
5. Serat tinggi
6. Cairan dibatasi yaitu 1100 cc/hari
7. Frekuensi makan 3x utama dan 3x selingan
Jenis monitoring Target Edukasi
Antropometri Mempertahankan Akhir intervensi
BB normal
Asupan makan Mencapai asupan Setiap hari
makan >80% dari
Monitoring dan kebutuhan
Evaluasi Biokimia Nilai laboratorium Setiap pemeriksaan
normal
Kondisi fisik Kondisi fisik tanpa Setiap hari
ada keluhan
Pengetahuan gizi Mematuhi diet Setiap hari
yang diberikan
Rumus Perkeni
BBI = (165-100) x 0,9 = 58,5 kg Usia = BMR x 5%

BMR = 30 x BBI = 1755 x 5%
= 30 x 58,5 kg = 87,5 kkal
Aktifitas= BMR x 30% TEE = BMR-Aktivitas-usia
= 1755 x 30% = 1755+526,5-87,5-87,5
= 526,5 kkal = 2194 kkal = Diet DM II 2100 Kkal
P = 0,8 x 58,5 = 46,8 kg = 8,9 %
L = 25% x 2100 = 58,33 g
KH = 66,1 % x 2100 = 347 g
A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
Nama Pasien : Ny S
Usia : 60 tahun
Tanggal MRS : 22 Oktober 2018
Tanggal Skrining : 23 Oktober 2018
Ruangan : Dahlia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Diagnosa : GIST Gaster post partial gastrektomi
Riwayat penyakit : Tidak ada
Keluhan : Mual, muntah, lemas, nyeri luka operasi, nafsu menurun
Diagnosa : GIST gaster post partial gastrektomi
Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Os adalah seorang ibu rumah tangga yang merangkap sebagai penjahit seragam anak
sekolah. Suami Os adalah seorang pensiunan.
FH. RIWAYAT GIZI

Os terbiasa makan utama 2x dalam sehari, yaitu pada pagi dan sore hari. Siang harinya Os
seringkali mengonsumsi buras.Dalam sehari Os terbiasa mengonsumsi nasi 3 sp, lauk hewani
2-3 sp, lauk nabati 1-1.5 sp, buah 1 sp, dan sayur 1 sp.
AD. ANTROPOMETRI
BB : 60,8 Kg BBI : 47,2 Kg
TB : 152,4 cm STATUS GIZI : Overweight
IMT : 26.2 kg/m2

BD. DATA BIOKIMIA
Hb 10,9 11,7-15,5 Anemia
Leukosit 13 3,6-11 Tinggi
Hematokrit 30 35-47 Rendah
Trombosit (x103/µL) 230 170-380 Normal
Natrium (mmol/L) 145 135-144 Tinggi
Kalium (mmol/L) 3.3 3.6-4.8 Rendah
Klorida (mmol/L) 106 97-106 Normal
GDS (mg/dL) 187 <180 Tinggi
Bilirubin direct 0.23 0-0.2 Tinggi
Bilirubin indirect 0 0-0.7 Normal
HbSAg - (-) Normal
SGOT 11 0-35 Normal
SGPT 24 0-35 Normal

Tekanan darah (mmHg) 135/64 100-120/60-80 Tinggi
Pernapasan (x/menit) 20 12-20 Normal
Nadi (x/menit) 78 60-100 Normal
Suhu tubuh (0C) 36 36-37 Normal
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN INTAKE
1. NI.2.1-Asupan oral inadekuat berkaitan dengan mual dan muntah yang dialami Os,
ditandai oleh asupan MRS Os yang tergolong kurang untuk energi (45%), protein
(29%), lemak (19%), dan karbohidrat (57%).
DOMAIN KLINIS
2. NC.1.4-Gangguan fungsi GI berkaitan dengan pseudocyst pancreas ec GIST yang
dialami Os, ditandai oleh partial gastrektomi yang dilakukan pada Os.
3. NB.1.1-Kurangnya pengetahuan terkait gizi berkaitan dengan kurang terpaparnya Os
terhadap informasi yang akurat tentang gizi ditandai oleh ketidaktahuan Os terhadap
diet yang sesuai dengan kondisi penyakitnya sekarang.
C. INTERVESI GIZI
B. PERENCANAAN
1. Meningkatkan asupan Os hingga dapat memenuhi
minimal 80% dari total kebutuhan zat gizi dalam sehari
2. Memberikan makanan yang sedikit meninggalkan sisa
Tujuan dan tidak memberatkan saluran cerna Os
3. Memberikan edukasi terkait diet yang sebaiknya
diterapkan oleh Os terkait kondisinya saat ini melalui
media leaflet
Edukasi Gizi Pelaksanaan : Hari terakhir intervensi
Media : leaflet
Materi :
1. Makanan yang dibatasi : makanan yang tinggi serat,
terutama buah dan sayur, serta makanan yang tidak
dianjurkan lainnya untuk kondisi Os saat ini.
2. Makanan yang dianjurkan untuk kondisi Os saat ini.
3. Tahapan pemberian diet yang sesuai dengan kondisi Os.
kebutuhan
nilai laboratorium
yang bermasalah
Rencana Monitoring Klinis Membantu Setiap hari
menormalkan
tekanan darah
C. IMPLEMENTASI
Os akan diberikan diet rendah sisa 1 secara per oral dengan
konsistensi saring (blenderized) bertahap dimulai 80% kebutuhan
Terapi diet
dan akan ditingkatkan sesuai dengan perkembangan kondisi Os.
1. Energi sesuai dengan kebutuhan Os, yaitu 1734 kkal

2. Protein 15% dari kebutuhan energi, yaitu 65 gram
Syarat diet
3. Lemak 20% dari kebutuhan energi, yaitu 38.5 gram
4. Karbohidrat 65% dari kebutuhan energi, yaitu 281.7 gram
5. Serat maksimal 4 gram
BB normal
makan >80% dari
normal
ada keluhan
yang diberikan
Kebutuhan MRS
AMB = 10BBI + 6.25TB -5U -161
= (10x47.2) + (6.25x152.4) - (5 x 60)-161
= 963 kkal
Keb. E = AMB x Fa x Fs
= 963 x 1.2 x 1.5 = 1734 kkal
Keb. P = 15/100 x 1734/4 = 65.0 g
Keb. L = 20/100 x 1734/9 = 38.5 g
Keb. KH = 65/100 x 1734/4
= 281.7 g
A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
Nama Pasien : Tn MR
Tanggal lahir : 17 Juli 1985
Usia : 33 Tahun
Tanggal MRS : 15 oktober 2018
Tanggal Skrining : 18 oktober 2018
Ruangan : Flamboyan, Ruang 4 Bed 3
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Diagnosa : TB Paru BTA (+) , pneumonia
Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Keluhan : Sesak memberat + 1 minggu SMRS, batuk (+)
Diagnosa : TB Paru BTA (+) , pneumonia
Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Bekerja sebagai buruh
FH. RIWAYAT GIZI

Sebelum masuk rumah sakit pasien makan 2 x 1/hari, kebiasaan sarapan makan gorengan 4
bh, suka makan sayur seperti sop, bening bayam, dan makan buah seperti pisang dan pepaya.
Pasien Suka makanan yang di goreng, dan bersantan.
AD. ANTROPOMETRI
BB : 50 Kg BBI : 58 Kg
TB : 158 cm STATUS GIZI : Normal
IMT : 20,08 Kg/m3

BD. DATA BIOKIMIA
Jenis pemeriksaan Hasil Lab Nilai Rujukan keterangan
Hemoglobin 10,5 13,2 – 17,3 g/dl Rendah
Leukosit 10,25 3,86 – 10,60 10^3/U Normal
Hematokrit 28% 40-52% Rendah
Trombosit 243 140-440 x10^3/uI Normal
GDS 120 < 189 mg/dl Normal
SGOT 32 0 – 50 u/l Normal
SGPT 15 0 – 50 u/l Normal
Ureum 38 0-50 mg/dl Normal
Creatinin 1,2 0.0 – 1.3 mg/dl Normal
Na 120 135-147 mEq/L Normal
Kalium 3,6 3.5 – 5.0 mEq/L Normal
Cloride 83 56 – 105 mEq/L Normal

Nadi 89 60-80 x/mnt Cepat
RR 25 20-40 x/mnt Normal
Suhu 36,7˚C 36-37˚C Normal
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN INTAKE
1. NI.1.2- Asupan energi inadekuat berkaitan dengan keluhan pasien sesak ditandai
dengan asupan MRS protein 52 % dan lemak 72,62 %.
DOMAIN KLINIS
2. NC.2.2-Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan infeksi paru-paru
ditandai dengan hasil nilai Laboratorium Sputum BTA+
3. NB.2.6-Kualitas hidup yang buruk berkaitan dengan konsumsi rokok 1,5 p/hari
ditandai dengan terkena penyakit TB Paru.
C. INTERVESI GIZI
D. PERENCANAAN
1. Memenuhi asupan makan pasien sesuai kebutuhan
Tujuan 2. Memberikan sumber makanan yang tinggi energi dan
tinggi protein
1. Memberikan pemahaman kepada pasien tentang
makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
2. Bahan makanan yang dianjurkan : sayuran hijau,
Edukasi Gizi wortel, brokoli, apel, alpukat
3. Bahan Makanan yang tidak dianjurkan : Alkohol,
makanan kaleng, minuman kaleng
4. Memberikan pengertian kepada pasien bahaya rokok
5. Memotivasi pasien agar tetap mengetumakan
makanan/diet yang diberikan Rumah Sakit
kebutuhan
nilai laboratorium
yang bermasalah
menormalkan
tekanan darah
E. IMPLEMENTASI
Nama Diet : NB TKTP
Prinsip Diet : Energi tinggi, protein tinggi
Terapi diet
1. Energi Tinggi, yaitu 2070 kkal

2. Protein tinggi, yaitu 19,3 % dari kebutuan yaitu 100 gram
Syarat diet 3. Lemak 25 % dari kebutuhan yaitu 57,5 gram
4. Karbohidrat sisa dari kebutuhan 55,7 % dari kebutuhan
yaitu 288 gram
5. Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal
BB normal
makan >80% dari
normal
ada keluhan
yang diberikan
MIFFLIN
BMR = (10 x BB ) + (6,25 x TB) - (5 x usia) + 5
= ( 10 x 50 ) + (6,25 x 158) – (5 x 33) + 5
= 500 + 987,5 – 165 + 5
= 1327,5 kkal
TEE = BMR x FA x FS
= 1327,5 x 1,2 x 1,3
= 2070 kkal
P = 2 x 50 = 100 = 19,3 %
L = 25% x 2070 kkal = 57,5 gram
KH = 55,7% x 2070 kkal =288 gram
A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
Nama Pasien : An A
Usia : 3 Tahun 8 bulan
Ruangan : Anyelir Atas Kamar Iso II
Agama : Islam
Diagnosa : Febrile neutropenia ec ALL
Riwayat penyakit : Os didiognosis ALL sejak 4 bulan yang lalu
Keluhan : Mual, muntah,lemas, batuk, BAB cair, nafsu makan
menurun
Diagnosa : Febrile neutropenia ec ALL
Riwayat Penyakit keluarga : Os tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
Os adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Ayah Os merupakan seorang buruh pabrik baja di
Jakarta dan Ibu Os berperan sebagai Ibu rumah tangga. Kakak Os adalah seorang siswi kelas
4 SD.
FH. RIWAYAT GIZI

Os terbiasa makan utama lebih dari 3 kali sehari, dengan porsi kecil namun cukup sering.Os
sering kali mengonsumsi berbagai jenis jajanan yang gurih dan asin serta picky eater
terhadap sayur dan buah. Os sangat menyukai nasi goreng serta nasi uduk. Os pernah rutin
mengonsumsi susu yang dapat meningkatkan nafsu makan.
AD. ANTROPOMETRI
BB : 15,5 BBI : 14 Kg
TB : 94 cm STATUS GIZI : NORMAL
Z-Score :
BB/U : 96,8%
TB/U : 94,0%
BB/TB : 107,1%
BD. DATA BIOKIMIA
Hb 9,1 11,7-15,5 Rendah
Leukosit 1,7 3,6-11 Rendah
Hematokrit 26 40-50 Rendah
Trombosit 61 170-380 Rendah
Natrium 134 135-144 Rendah
Kalium 3,1 3,6-4,8 Rendah
Klorida 96 97-106 Rendah
GDS 121 <180 Normal
Basofil 0 0-1b Rendah
Eosinofil 0 2-4b Rendah
Batang 0 3-5b Rendah
Segmen 5 50-70 Rendah
Limfosit 95 25-40 Tinggi
Monosit 0 2-8b Rendah

Tekanan Darah - 120/80 mmHg -
RR 24 16-20x /menit Normal
Nadi 110 60-100x /menit Cepat
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN INTAKE
1. NI 2.1-Asupan oral inadekuat berkaitan dengan mual dan muntah yang dialami Os,
ditandai oleh asupan MRS Os yang tergolong kurang untuk energy (43%), protein
(17,5%), lemak (31,4%) dan karbohidrat (52,6%)
DOMAIN KLINIS
2. -
3. NB 1.1- Kurang pengetahuan terkait gizi berkaitan dengan kurang terpaparnya
orangtua Os terhadap informasi yang akurat tentang gizi ditandai oleh ketidaktauan
orangtua Os terhadap diet yang tepat dan sesuai dengan kondisi penyakit anaknya saat
ini.
C. INTERVESI GIZI
F. PERENCANAAN
1. Meningkatkan asupan Os hingga memenuhi minimal
90% dari total kebutuhan zat gizi dalam sehari
Tujuan 2. Memberikan edukasi kepada orangtua Os terkait diet
yang sebaiknya diterapkan oleh Os terkait kondisinya saat
ini melalui media leaflet.
Palaksanaan : Hari terakhir intervensi
Edukasi Gizi Media : Leaflet
Materi :
1. Makanan yang dianjurkan : tinggi antioksidan,
terutama buah dan sayur yang berwarna
2. Makanan yang tidak dianjurkan untuk kondisi Os saat
ini (contoh : makanan beragi, seperti tahu tempe
3. Pentingnya perhatian tentang kebersihan alat makan
dan penyiapan makanan
kebutuhan
nilai laboratorium
yang bermasalah
menormalkan
tekanan darah
G. IMPLEMENTASI
Nama diet : NB 1100 kkal
Terapi diet
1. Energi sesuai dengan kebutuhan Os yaitu, 1221 kkal
2. Protein 15% dari kebutuhan energi, yaitu 45,8 g
Syarat diet
3. Lemak 25% dari kebutuhan energy, yaitu 33,9 g
4. Karbohidrat 60% dari kebutuhan energi, yaitu 183,2 g

BB normal
makan >80% dari
normal
ada keluhan
yang diberikan
AMB = 19,59 BB + 130,3 TB + 414,9
= (19,59 x15) _ (130,3 x 0,94) + 414,9
= 831 kkal
Keb E = AMB x Fa x Fs
= AMB 1,13 x 1,3 =1221 kkal
P = 15% x 1221 = 45,8 g
L = 25% x 1221 = 33,9 g
KH = 60% x 1221 = 183,2 g

A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
Nama Pasien : Ny R
Tanggal lahir : 28 Juli 1969
Usia : 49 tahun
Ruangan : Cempaka kamar 4 bed II
Alamat : Kep.Ketos RT 001/005. Sidang Sari Pasar Kemis Kab.
Tangerang Selatan
Agama : Islam
Diagnosa : Diabetes Melitus Tipe II
Riwayat penyakit : Tidak memiliki riwayat penyakit
Keluhan : Tidak nafsu makan sejak 3 hari yang lalu
Diagnosa : Diabetes Melitus Tipe II
Riwayat Penyakit keluarga : Tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
Os seorang IRT.
FH. RIWAYAT GIZI

Pasien makan utama 3-4x/hari makan nasi 2-3 p, mengonsumsi kopi instan dan teh manis
dengan gula 1-2 sdm 2x/minggu, ngemil gorengan 3-4 buah seperti pisang gorengan sering
masak lauk hewani dengan cara digoreng, sayuran sering dibening, sop dan tumis, jarang
makan buah hanya 1-2x.minggu, tidak ada alergi terhadap makanan.
AD. ANTROPOMETRI
BB : 66 kg BBI : 49,5 kg
TB : 155 cm STATUS GIZI : Obesitas
IMT : 27,5 Kg/m3

BD. DATA BIOKIMIA
GDP 273 70-105 Tinggi
GDDP 283 0-140 Tinggi
Creatinin 0,8 0-1,1 Normal

Tekanan Darah 145-90 120/80 mmHg Tinggi
RR 20x 16-20x /menit Normal
Nadi 70x 60-100x /menit Normal
D. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN INTAKE
1. NI.2.1. Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan kurang nafsu makan sejak 3 hari
yang lalu ditandai dengan hasil recall Energi 74%, protein 65%, KH 73% masuk dalam
kategori kurang.
DOMAIN KLINIS
2. NC.2.2. Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan gangguan resitensi insulin
ditandai dengan hasil pemeriksaan GDP 237 g/dl dan GDPP 283 g/dl, masuk kategori
tinggi.
3 NC 3.2. Kelebihan BB/Obesitasbberkaitan dengan jarang olahraga, makan 3-4x/hari 2-
3P ditandai dengan nilai IMT 27,5 kg/m2 masuk kategori obesitas.
4. -
E. INTERVESI GIZI
H. PERENCANAAN
Membantu menurunkan kadar glukosa darah supaya
Tujuan mendekati normal
Tujuan :
Memotivasi pasien untuk patuh terhadap diet yang diberikan
Memberi pengertian tentang makanan yang dianjurkan,
dibatasi dan tidak dianjurkan
Edukasi Gizi
Materi :
1.Penatalaksanaan diet
2.Bahan makanan yang dianjurkan, dibatasi dan yang tidak
dianjurkan

kebutuhan
Rencana Monitoring
nilai laboratorium
yang bermasalah
menormalkan
tekanan darah
I. IMPLEMENTASI
Nama diet : NB DM 1700
Terapi diet
1. Energi 1732 kkal

2. Protein 15% dari total kebutuhan yaitu 63,75 gr/hari
3. Lemak 20% dari total kebutuhan 37,7 g/hari
Syarat diet
4. KH sisa dari perhitungan protein dan lemak 65% yaitu
276,3 g/hari.
5. Serat tinggi 25 g/hari.

BB normal
makan >80% dari
normal
ada keluhan
yang diberikan
BMR = 25 kkal x BMR Stress metabolic = 20% x BMR
= 25 kkal x 66 kg] = 20% x 1650
= 1650 kkal = 330 kkal
Koreksi umur = 5% x BMR Total kebutuhan = BMR-Koreksi

umur+Aktivitas
= 5% x 1650 + stress- koreksi BB
= 82,5 kkal = 1650-82,5+495+0-330
Aktivitas = 30% x 1650 = 1732 kkal

= 495 kkal
P = 15% x 1700 VIT A : 500 mcg
= 63,7 g Vit C : 75 mg
L = 20% x 1700 Natrium : 500 mg
= 37,7 g
KH = 65% x 1700
= 276,3 g
A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
Nama Pasien : Ny W
Tanggal lahir : 9 September 1963
Usia : 55 tahun
Ruangan : Kenanga/ kamar 4 Bed 6
Agama : Islam
Diagnosa : CHF+DM
Riwayat penyakit : Tidak diketahui
Keluhan : sesak nafas, mual dan muntah
Diagnosa : CHF+DM
Riwayat Penyakit keluarga : Tidak diketahui
Ny W bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga
FH. RIWAYAT GIZI

Kebiasaan makan Ny. W 3x sehari, menyukai gorengan dan daging, suka mengkonsumsi
makanan bersantan serta makanan yang manis. Tidak ada alergi makanan.
AD. ANTROPOMETRI
BB : 80 kg BBI : 58,5 kg
TB : 165 cm STATUS GIZI : Obesitasi Tipe I
IMT : 26,4 Kg/m3

BD. DATA BIOKIMIA
Ureum 16 mg/dl 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0-4 mg/dl 0-<1,1 mg/dl Tinggi
SGOT 25 U/L 0-35 U/L Normal
SGPT 30 U/L 0-35 U/L Normal
Kolesterol Total 250 mg/dl <200 mg/dl Tinggi
HDL 37 mg/dl 35-55 mg/dl Normal
LDL 200 mg/dl <130 mg/dl Tinggi
GDS 276 mg/dl <180 mg/dl Tinggi
HBsAg Negatif
Anti HCV Negatif

Tekanan Darah 140/100 mmHg 120/80 mmHg Tinggi
RR 25x/menit 16-20x /menit Cepat
Nadi 85x/menit 60-100x /menit Normal
Suhu 37 36-37 oC Nomal
F. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN INTAKE
1. NI 5.6.2-Kelebihan asupan lemak Berkaitan dengan suka mengkonsumsi daging,
gorengan dan makanan bersantan ditandai dengan hasil recall SMRS lemak 121%
(lebih)
DOMAIN KLINIS
2. NC 2.2- Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan CHF dan DM yang deritanya
ditandai dengan hasil lab kolesterol 250 mg/dl (↑), LDL 200 mg/dl (↑), GDS 276 (↑)
3. NB 1.7-Pemilihan makanan yang salah gizi berkaitan dengan CHF ditandai dengan
sering mengkonsumsi makanan yang bersantan dan gorengan
G. INTERVESI GIZI
J. PERENCANAAN
1. Membatasi asupan lemak untuk meringankan kerja
jantung
2. Mencegah dan menurunkan kadar kolesterol dan GDS
Tujuan yang tinggi dengan memberikan asupan sesuai dengan
kebutuhan diet pasien
3. Memberikan edukasi gizi terkait makanan yang
dianjurkan dan tidak dianjurkan
Memberikan edukasi tentang makanan dengan gizi seimbang,
bahan makanan karbohidrat kompleks, tinggi serat
Edukasi Gizi Dan Mengedukasikan bahan makanan yang dianjurkan, yang
harus dikurangi, dan yang tidak dianjurkan untuk dikonsumsi
kebutuhan
nilai laboratorium
yang bermasalah
menormalkan
tekanan darah
K. IMPLEMENTASI
Nama diet : BB DM 1500 kkal, DJ III, RG III
Terapi diet Rute pemberian : Oral
1. Energi diberikan sesuai kebutuhan yaitu 1500 kkal

2. Kebutuhan protein yaitu 0,8 g/kgBB/hari yaitu 46,8 gr
3. Kebutuhan lemak yaitu 25 % dari kebutuhan energi total
Syarat diet
yaitu 41,6 gram
4. Kebutuhan Karbohidrat 61% dari kebutuha energi yaitu 228
gram
5. Natrium dibatasi 1000-1200 mg
BB normal
makan >80% dari
normal
ada keluhan
yang diberikan
Rumus Perkeni
BMR = 25 x BBI
= 25 x 58,5
= 1462,5 kkal
Faktor Aktivitas = 10% x BMR
= 10% x 1462,5 kkal
= 146,25 kkal
Faktor Usia = 1462,5 x 5%
= 73,12 kkal
Faktor stress = 20% x 1462,5 kkal
= 292,5 kkal
Koreksi BB = 20% x 1462,5 kkal
= 292,5 kkal
Total Energi = BMR - Koreksi Usia + Aktivitas + stress metabolik – koreksi BB
= 1462,5 – 73,12 + 146,25 + 292,5 – 292,5
= 1535,63kkal => Diet DM III (1500 kkal)
Protein = 0,8gr/Kg BB = 0,8 x 58,5 = 46,8 gram = 14%

Lemak = 25% X 1500 K / 9 = 41,6 gr
KH = 61% x1500 k / 4 = 228 gr
A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
Nama : Tn.A
Ruangan : Mawar/Kamar 4 bed 4
Tanggal masuk : 19 Oktober 2018
Tanggal skrining : 21 Oktober 2018
No.Rekam medik : 00200070
Tanggal lahir : 23 September 1959
Usia : 59 tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri SIPIL
Agama : Islam
Alamat : JL.Nanans raya No 15 RT.003/004,Cibodosari, cibodas
tanggerang
Pendidikan : S1
Diagnosa Medis : Ulkus Pedis Diabetes Melitus Tipe II
Keluhan : Pasien masih mengeluh Lemas, pusing, mual, badan terasa
pegal, BAB Tidak lancar, sakit kaki bagian kanan, dan tidak nafsu makan.
Diagnosa : Ulkus Pedis Diabetes Melitus Tipe II
Tn.A beragama Islam, pekerjaan seorang Pengawai Negri Sipil dan istri IRT, Saat ini
pasien tinggal bersama anak dan istri, letak geografis rumah pasien yaitu tinggal di wilayah
JL.Nanans raya No 15 RT.003/004, cibodosari, cibodas tanggerang, pasien jarang berolaraga
dan tidak merokok.
FH. RIWAYAT GIZI

Kebiasaan makan Tn.A 3x sehari dalam porsi sedang. Sebelum sakit pasien masih suka
mengkonsumsi makanan yang manis-manis.Pada pagi hari pasien mengkonsumsi gorengan,
Kopi manis atau teh manis, Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Pasien tidak memiliki alergi
makanan, sejak sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan.
AD. ANTROPOMETRI
BB : 60 kg BBI : 58.5
IMT : 22.05 Kg/m3

BD. DATA BIOKIMIA
Hemoglolobin 12.7 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl Rendah
Leukosit 10.34 10³/μL 3.8 -10.6 ³/μL Normal
Hematokrit 33% 35-47 % Rendah
Trombosit 531 10³/μL 150 - 440.10³/μL Tinggi
GDS 194 mg/dl 0<180 mg/dl Tinggi
SGOT 27 U/L 0 - 50 U/L Normal
SGPT 25 U/L 0 - 50 U/L Normal
Ureum 37 Mg/dl 10 – 50 Mg/dl Normal
Creatinin 1.3 Mg/dl 0 < 1.3 Mg/dl Normal
Natrium 136 mEq/L 135 -147 mEq/L Normal
Kalium 5,5 mEq/L 3.5- 5 mEq/L Tinggi

Tekanan darah 130/80 mmhg 120/80 mmHg Tinggi
Nadi 80x/menit 80x/menit Normal
Pernafasan 18x/menit 20x/menit Normal
Suhu 36,20 C 36-370 C Normal
H. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN INTAKE
1. NI.2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitang dengan pasien masih lemas ,pusing, mual
dan kurang nafsu makan selama sakit ditandai dengan hasil Recall 1 hari sebelum
intervensi Energi 1618 kkal ( 78 %) kurang, protein 79 gram ( 37%) kurang,KH 224.3
gram (kurang).
DOMAIN KLINIS
2. NC.2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan penyakit yang
diderita yaitu DM tipe II ditandai dengan hasil LAB: GDS 12.7 g/dl (↓).
3. NB.1.3 Tidak siap untuk mengubah perilaku berkaitan dengan tidak mau menerapkan
informasi terkait gizi ditandai dengan Sebelum sakit pasien masih suka mengkonsumsi
makanan yang manis-manis dan pada pagi hari pasien sering mengkonsumsi gorengan,
kopi manis atau teh manis
I. INTERVESI GIZI
L. PERENCANAAN
1. Meningkatkan asupan makan pasien diberikan secara
bertahap mulai dari 80%
2. Mempertahankan status gizi optimal.
Tujuan
3. Membantu menormalkan nilai laboratorium yang
bermasalah dengan memberikan asupan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
1. Memberikan pemahaman tentang bahan makanan yang
di anjurkan dan yang tidak dianjurkan.
Edukasi Gizi
2. Memberikan pengetahuan tentang kepatuhan diet yang
di berikan oleh petugas gizi.
3. Memberikan pengetahuan kepada pasien mengenai
makanan Rendah KH sederhana, tinggi KH kompleks,
tinggi Fe dan Rendah garam.
4. Memotivasi pasien agar tetap mengutamakan
makanan/diet yang diberikan di Rumah Sakit.
kebutuhan
nilai laboratorium
yang bermasalah
menormalkan
tekanan darah
M. IMPLEMENTASI
Nama diet : NB.DM 1700 kkal
Terapi diet Rute pemberian : Oral
1. Energi yang diberikan yaitu 1700 kkal.

2. Kebutuhan protein yaitu 15 % dari kebutuhan normal yaitu
63.75 gram
3. Kebutuhan lemak yaitu 25 % dari kebutuhan energi total
Syarat diet
yaitu 47.22 gram
4. Kebutuhan Karbohidrat yaitu 60 % dari kebutuhan energi
total yaitu 255 gram
5. Tinggi Fe (>26 mg)
6. kalium : 4700 mg
BB normal
makan >80% dari
normal
ada keluhan
yang diberikan
Rumus Perkeni 2015
BMR : 30 x BBI
: 30 x 58.5
: 1755 kkal
Faktor aktivitas : 10 % x BMR
(istirahat) : 10 % x 1755 kkal
: 175.5 kkal
Faktor usia : 5 % x 1755 kkal
: 87,75 Kkal
Faktor stress metabolik :10 % x 1755 kkal
:175.5 kkal
Total Energi : BMR – Koreksi Usia + Aktivitas + Stress metabolik
:1755 kkal – 87,75 kkal + 175.5 kkal + 175.5 kkal
: 2018,25 kkal
: ( Diet DM 2100 kkal)
Protein = 20 % x 2100 : 4 = 105 gram
Lemak = 20 % x 2100 : 9 = 47 gram
KH = 60 % X 2100 : 4 = 315 gram
A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
No. RM : 00191336
Nama Pasien : An. ZN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 06 Februari 2012 (6 Tahun)
Alamat : Darussalam Selatan II Batu Ceper
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Pembayaran : BPJS
Ruang : Anyelir Bawah, Kamar 108 Bed 3
Diagnose Medis : Combustio Grade II
Keluhan : Keadaan umum sedang, kesadaran compomentis, mengeluh nyeri
pada daerah luka bakar.
Diagnosa : Combustio Grade II
An Z umur 6 tahun, status pelajar, agama islam memilik 1 saudara. Ayah pasien bekerja
sebagai supit truck, Ibu sebagai IRT, Alamat Darrusalam Selatan II Batu Ceper.
FH. RIWAYAT GIZI

Kebiasaan makan 3-4x/hari porsi kecil, lauk hewani 6-7x/minggu, lauk nabati 5-6x/minggu,
jarang mengkonsumsi sayur, sangat menyukai buah anggur, kelengkeng, suka minum susu
kotak dan makanan ringan (chiki-chiki).
AD. ANTROPOMETRI
BB : 20 kg BBI : kg
TB : 116 cm STATUS GIZI : NORMAL
BB/U : -0,61
TB/U :0,25
IMT/U : -0,27
BD. DATA BIOKIMIA
Hemoglobin 12,1 11,7 – 15,5 Normal
Leukosit 11,97 3,6 – 11 x103/ui Tinggi
Hematokrit 35 35 – 47 % Normal
Trombosit 422 140-440 x103/ui Tinggi
Albumin 47 3,4-4,8 g/dl Normal
Natrium 143 135-147 meq/l Normal
Kalium 3,1 3.5-5.0 meq/l Normal
Chloride 103 96-105 meq/l Normal
Gds 87 <180 mg/dl Normal

Nadi 94 x/m 65-110 x/m Normal
RR 22 x/m 20-25 x/m Normal
Suhu 36,2 0c 36-37 0c Normal
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN INTAKE
1. NI 1.1 Peningkatan kebutuhan ekspenditur berkaitan dengan hiperkatabolisme dan
derajat luka bakar ditandai dengan energi 1637,5kkal.
DOMAIN KLINIS
2. NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan infeksi luka bakar ditandai
dengan nilai laboratorium Leukosit 11,97 x103/ul(↑) dan Trombosit 422 x103/ul(↑).

3. -
C. INTERVESI GIZI
PERENCANAAN
Meningkatkan asupan makan pasien.
Memberikan sumber makanan yang tinggi protein untuk
Tujuan
membantu proses penyembuhan luka.
a. Tujuan
1. Meningkatkan asupan energy hingga masuk kategori baik
Edukasi Gizi yaitu 80-100%.
2. Memberikan pemahaman kepada pasien tentang makanan
yang diajurkan dan tidak dianjurkan
3. Memotivasi pasien agar tetap mengutamakan makanan/diet
dari rumah sakit
b. Bahan makanan yang dianjurkan
Semua makanan sumber energy dan protein tinggi seperti :
telur, daging, ayam, ikan, dan susu.

kebutuhan
nilai laboratorium
yang bermasalah
menormalkan
tekanan darah
IMPLEMENTASI
Nama diet : NB 1075 kkal + Puttel 3 + MC Tinggi Protein
3X150cc
Terapi diet
Rute [emberian : Oral
1. Energy sesuai kebutuhan yaitu, 1637,5kkal

2. Protein tinggi untuk membantu proses penyembuhan luka
81,87gram (20%)
3. Lemak sedang 20% yaitu, 36,38 gram
Syarat diet
4. Karbohidrat cukup 60% yaitu, 245,62%
5. Vitamin A 2XAKG (450mcg), C 2XAKG(45mg), E 2X
AKG(7SI)
6. Mineral Zn 2XAKG(5mg), FE 2XAKG (9mg).

BB normal
makan >80% dari
normal
ada keluhan
yang diberikan
Rumus Curreri (Luka Bakar Anak) :
Energy = (60xbb) + (35x% luas luka bakar)
= (60x20) + (35x12,5%)
= 1200 + 437,5
= 1637,5 kkal
Protein = 20 % x 1637,5 kkal / 4
= 81,87 gram
Lemak = 20% x 1637,5 kkal / 9
= 36,38 gram
Kh = 60 % x 1637,5 kkal / 4
= 245,62 gram
A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
Nama Pasien : Ny. M
Tanggal lahir : 14/03/1944
Usia : 74 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal MRS : 17 september 2018
Tanggal Skrining : 22 september 2018
Ruangan : Soka, kamar 6 bad 1
Alamat : KP. Rancaleutik rt. 02/01
Agama : Islam
Keluhan : Nafas sesak, kaki kebas
Diagnosa : Carcinoma in situ of breast, Anemia, Hipertensi
Riwayat penyakit keluarga : -
Pekerjaan : tidak bekerja
FH. RIWAYAT GIZI
Pasien memiliki kebiasaan makan utama 3x sehari, memasak di rumah suka menggunakan
MSG. Tidak ada alergi terhadap makanan.
AD. ANTROPOMETRI
BB : 40 kg
TB : 150 cm STATUS GIZI : Gizi kurang
IMT : 17,7
BBI : 45 kg
BD. DATA BIOKIMIA
DATA BIOKIMIA NILAI NILAI NORMAL INTERPRETASI

:
1. Hb 10,4 11,7-15,5 g/dl Rendah
2. Leokosit 9,95 3,6-11 Normal
3. Hematokrit 33 35-45 % Normal
4. Trombosit 406 150-440 Normal
5. Ureum 20 10-50 mg/dl Normal
6. creatinin 0,7 0 <11 mg/dl Normal
7. Natrium 104 135-147 mEq/L Normal
8. Chloride 101 96-105 mEq/L Normal
9. Kalium 3,6 3,5-5 mEq/L Normal
1. TEKANAN DARAH 140/67 120/80 mmHg Tinggi

2. SUHU 36,5 36-37 OC Normal
3. NADI 86 60-100xmenit Normal
4. RESPIRASI 22 16-20xmenit Cepat
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIIN INTAKE
1. NI 5.1
peningkatan kebutuhan zat gizi (fe ,protein,vit c) berkaitan dengan peningkatan
asupan kebutuhan zat gizi ditandai dengan diagnosa medis tumor payudara, anemia,
hipertensi
DOMAIN KLINIS
1. NC.2.2
perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan penyakit ditandai dengan kadar hb
10,4
1. -
C. INTERVESI GIZI
A. PERENCANAAN
1. Tujuan 1. Memberikan makanan yang seimbang sesuai dengan

2. Mencegah atau menghambat penurunan berat badan
secara berlebihan
3. Mengurangi rasa sesak
terhadap makanan oleh pasien dan keluarga
 Tujuan : memberikan pengetahuan /informasi

mengenai jenis makanan bagi pasien
2. Edukasi Gizi  Sasaran : pasien dan keluarga
 Tempat : ruang soka
 Materi : memberikan pengetahuan zat gizi dan
informasi mengenai jenis makanan yang dianjurkan
dan yang tidak dianjurkan bagi pasien

Asupan makanan Mencukupi Setiap hari
asupan sesuai
kebutuhan
Biokimia Membantu Akhir perawatan

3. Rencana Monitoring menormalkan lab
dan Evaluasi yang bermasalah

menurunkan dan
mempertahankan
tekanan darah
B. IMPLEMENTASI
Nama diet : NBRG 1500

1. Terapi diet Bentuk makanan : Biasa
Pemberian : Oral
1. energi cukup
2. protein 1,5/kgBB
2. Syarat diet 3. lemak cukup 20% dari kebutuhan total
4. karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total
5. Rendah garam
6. Vitamin dan minerl cukup terutama vitamin c dan fe
3. Monitoring dan 1. Perubahan Hasil laboratorium menjadi normal
Evaluasi 2. perubahan hasil pemeriksaan menjadi normal
BMR : (10xBB)+(6,25xTB)-(5xU)-161
: ( 10x40)+(6,25x150)-(5x74)-161
: 400+937,5-370-161
: 806,5
TEE : 806,5 x 1,2x1,3 = 1258,14
P : 1,5 x 40 = 60 g = 19%
L : 20% x 1258,14 = 27,9 g
kh : 61% x 1258,14 = 191,8 g

A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
No.Rekam Medis : 00198470

Nama Pasien : Ny. I
Tanggal Lahir : 22/03/1980
Usia : 38 Tahun
Tanggal MRS : 23-09-2018
Tanggal Skrining : 24-09-2018
Ruangan : Aster Bawah
Kamar :2/3
Diagnosa Medis : Pre-eklamsia Dengan Gejala Berat Pada G3 P2

Riwayat Penyakit : Tidak Ada
Keluhan Utama : Mual, Muntah, dan Nafsu Makan Berkurang
Ny. I adalah seorang ibu rumah tangga, beragama islam mempunyai 1 orang suami dan
2 orang anak. Sekarang Ny. I sedang hamil 7 bulan anak ketiga, dan mempunyai riwayat
kelahiran caesar. Tidak pernah merasakan keluahan seperti ini pada kehamilannya yang
terdahulu.
FH. RIWAYAT GIZI
• Kebiasaan makan utama pasien 3 kali sehari, jarang mengkonsumsi gorengan dan
makanan yang manis-manis.
• Tidak ada alergi terhadap makanan.
AD. ANTROPOMETRI
BB : 50 kg
IMT : 20,8 (Normal)
LILA : 23,5 cm
PERUBAHAN BERAT BADAN :

BB Sebelum Hamil : 47 kg
BB Sewaktu Hamil : 50 kg
BD. DATA
BIOKIMIA
1. Hemoglobin 10,5 11,7-15,5 g/dL Anemia
2. Leukosit 15,6 3,6-11 x103/UI Tinggi
4. Trombosit 209 140-440 x103/UI Normal
5. Ureum 11 10-50 mg/dL Normal
6. Creatinin 0,6 <1,3 mg/dL Normal
7. GDS 67 70-180 mg/dL Hipoglikemia
8. SGOT 113 0-35 U/L Tinggi
9. SGPT 52 0-35 U/L Tinggi
10. LDH 1079 0-480 U/L Tinggi

5. TEKANAN DARAH 140/100 mmHg 120/80 mmHg Hipertensi
6. SUHU 36,8 oC 36-37 oC Normal
7. NADI 89 x/menit 60-100 x/menit Normal
8. RESPIRASI 21 x/menit 16-20 x/menit Cepat
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIIN INTAKE
1. NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan nafsu makan menurun karena
mual dan muntah ditandai dengan hasil recall MRS, Energi : 71%, Protein :
51,58%, dan Karbohidrat 69,48% kategori kurang.
2 NI 5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi (fe ,protein,vit c) berkaitan dengan

peningkatan asupan kebutuhan zat gizi ditandai dengan diagnosa medis
anemia (10,5 mmHg).
DOMAIN KLINIS
1. NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan penyakit ditandai dengan
nilai SGOT 113 U/L, SGPT 52 U/L dan LDH 1079 U/L diatas normal.
1. -
C. INTERVESI GIZI
PERENCANAAN
1. Mencukupi asupan sesuai kebutuhan

2. Mempertahankan status gizi optimal
3. Membantu menormalkan hasil laboratorium yang
4. Tujuan bermasalah dan tekanan darah
4. Mencegah atau mengurangi retensi garam
• Tujuan : Memotivasi pasien agar dapat menghabiskan

makanan yang diberikan rumah sakit.
• Sasaran : Pasien dan Keluarga
• Tempat : Ruang Anyelir Bawah
5. Edukasi Gizi • Materi : memberikan informasi makanan yang
sebaiknya dimakan dan dihindari yang dapat
meningkatkan keadaan umum pasien dan pola makan
yang seimbang dan beragam.
 Monitoring
1. Asupan makan : Mencukupi asupan sesuai kebutuhan
dilihat setiap hari
2. Biokimia : Membantu menormalkan hasil
laboratorium yang bermasalah dilihat diakhir
perawatan
3. Klinis : Membantu menormalkan tekanan darah
dilihat setiap hari
6. Rencana Monitoring 4. Kondisi fisik : Kondisi fisik pasien tanpa ada keluhan
dan Evaluasi dilihat setiap hari
 Evaluasi
Melihat pencapaian asupan makan energi ,protein
,lemak, dan karbohidrat, pemeriksaan biokimia
menormalkan hasil laboratorium yang bermasalah dan
tekanan darah pasien.
IMPLEMENTASI
Nama Diet : NBRG 1500 kkal

1. Terapi diet Bentuk Makanan : Makanan Biasa
Rute : Oral
2. Syarat diet 1. Energi diberikan 75% dari kebutuhan yaitu sebesar
1532,77 kkal
2. Protein tinggi, diberikan 1,5 g/KgBB sebanyak 95 gram
3. Lemak sedang, diberikan 20% dari dari total kebutuhan
energi total yaitu sebanyak 34,06 gram
4. Karbohidrat diberikan 55,21% yaitu sebanyak 211,56
gram
5. Garam diberikan rendah sebanyak 1000-1200 mg Na
6. Bentuk makanan diberikan makanan biasa
7. Vitamin dan mineral diberikan cukup, terutama vitamin C
dan mineral kalium dan zat besi
8. Cairan diberikan 2500 ml sehari.
 Monitoring
1. Asupan makan : Mencukupi asupan sesuai kebutuhan
dilihat setiap hari
2. Biokimia : Membantu menormalkan hasil laboratorium
yang bermasalah dilihat diakhir perawatan
3. Klinis : Membantu menormalkan tekanan darah dilihat
setiap hari
4. Kondisi fisik : Kondisi fisik pasien tanpa ada keluhan
dilihat setiap hari
3. Monitoring dan
Evaluasi
 Evaluasi
Melihat pencapaian asupan makan energi ,protein ,lemak, dan
karbohidrat, pemeriksaan biokimia menormalkan hasil
laboratorium yang bermasalah dan tekanan darah pasien. Jika
ada perubahan intervensi diteruskan, jika tidak ada perubahan
maka dilakukan re-assessment.
 Perhitungan SMRS
BMR = (10xBB) + (6,25xTB) - (5xU) - 161

= (10x50) + (6,25x155) - (5x38) - 161
= 500 + 968,75 – 190 – 161
= 1135,75 kkal
TEE = BMR x 1,3
= 1135,75 x 1,3
= 1476,47 + 300
= 1776,47 kkal
P = 15% x 1776,47 = 266,47/4 = 66,62 + 20 = 86,62 gram
L = 25% x 1776,47 = 444,12/9 = 49,35 + 10 = 59,35 gram
KH = 60% x 1776,47 = 1065,88/4 = 266,47 + 40 = 306,47 gram
 Perhitungan MRS 75% (karena pasien masih kurang nafsu makan)
BMR = (10xBB) + (6,25xTB) - (5xU) - 161

= (10x50) + (6,25x155) - (5x38) - 161
= 500 + 968,75 – 190 – 161
= 1117,75 kkal
TEE = BMR x 1,2 x 1,3
= 1117,75 x 1,2 x 1,3
= 1743,69 + 300
= 2043,69 x 75%
= 1532,77 kkal
P = 1,2 x 50 = 60 + 20
= 80 gram ≈ 80 x 4 x 100/1532,77 = 20,88 %
L = 20% x 1532,77 = 306,55/9 = 34,06 gram
KH = 40,88% x 1532,77 = 626,59/4 = 156,65 gram
A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
Nama Pasien : An. JT

Tanggal Lahir : 16 Februari 2003
Usia : 15 Tahun
Ruangan : Kemuning Atas
Kamar : 2/3
Keluhan : Mual, kesulitan mengunyah, Sariawan di gusi, Demam,

Belum BAB
Riwayat Penyakit sekarang : Anemia Aplastik
Riwayat penyakit terdahulu :-
Pekerjaan : Siswa SMP
Agama : Muslim
FH. RIWAYAT GIZI
Pasien memiliki kebiasaan makan utama 3x sehari, jarang mengkonsumsi buah.
Energi = 1757,5 kkal

Protein = 74,25g
Lemak = 56,5 g
KH = 253 g
AD. ANTROPOMETRI
BB : 45 kg
TB : 165 cm STATUS GIZI : Gizi Kurang
IMT : 16,7(Underweight)
BD. DATA
BIOKIMIA
1. Hb 2,9 13,2 – 17,3 Rendah
2. Lekosit 0,39 3,8 – 10,6 Rendah
3. Hematokrit 8 40-52 Rendah
4. Trombosit 27 140 - 440 Rendah
1. TEKANAN DARAH 100/60 120/80 Hipotensi

2. SUHU 38,5oC 36-37oC Tinggi
3. NADI 117 60-100 x/menit Tinggi
4. RESPIRASI 24 16-20 x/menit Tingggi
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIIN INTAKE
1. NI-2.1-Inadekuat oral food intake disebabkan karena kondisi fisiologis dengan

meningkatnya kebutuhan energy ditandai dengan persen asupan Os yaitu Energi
70,9%, protein 89%, lemak 68% dan KH 74%
DOMAIN KLINIS
1. NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium disebabkan karena gangguan fungsi hematologi
ditandai dengan kadar Hb = 2,9 g/dl ; lekosit = 0,39ribu/µl ; hematokrit = 8%, dan
trombosit = 27ribu/µl (rendah).
2. NC 3.1 Berat badan kurang (underweight) berkaitan dengan asupan zat gizi inadekuat
ditandai oleh IMT 16,7
1. -
C. INTERVESI GIZI
A. PERENCANAAN
- Meningkatkan asupan zat gizi untuk mencapai status gizi

1. Tujuan
normal
- Memberikan asupan makanan per oral dengan saran
mengonsumsinya secara perlahan-lahan
- Membantu meningkatkan nilai lab yang terkait gizi
hingga mencapai normal.
diberikan
Memberi pengertian tentang makanan yang boleh
dikonsumsi dan yang harus dibatasi untuk dikonsumsi
2. Edukasi Gizi Media/alat bantu : leaflet
Materi :
1. Mengenai Anemia
2. Bahan makanan yang dianjurkan, dibatasi dan dihindari
oleh pasien
1. Antropometri : Berat badan

2. Biokimia : HB, Lekosit, Hematokrit, Trombosit
3. Fisik/Klinis : Diare
dan Evaluasi
4. Dietary : Asupan makan
5. Sikap&Perilaku : mentaati diet yang diberikan
B. IMPLEMENTASI
Diet : ML 1500 kkal + ekstra susu 3 x150cc

1. Terapi diet Bentuk Makanan : Lunak
Pemberian : Oral
1. Energi Cukup diberikan secara bertahap
2. Protein Cukup
2. Syarat diet 3. Lemak Cukup
5. Susu diberikan 3x dalam sehari untuk memenuhi asupan yang
kurang dikarenakan mual dan kesulitan mengunyah yang
dialami.
Monitoring :
 Asupan makanan pasien dimonitoring setiap hari

 Berat badan dimonitoring pada hari terakhir intervensi
3. Monitoring dan
Evaluasi  Nilai hasil pemeriksaan laboratorium dimonitoring pada
setiap pemeriksaan
 Nilai hasil pemeriksaan klinis dimonitoring setiap hari
Evaluasi :
Apabila semua indikator diatas dapat tercapai maka diet
dapat diteruskan, namun apabila terdapat indikator yang tidak
tercapai maka dilakukan re-assessment.
Perhitungan MRS 80% ( karna pasien ada mual dan sariawan)
Energi : 80% x 2475 = 1980 kkal
Protein : 80% x 72 = 57,6 g
Lemak : 80% x 83 = 66,4 g
KH : 80%x 340 = 272 g

A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
NamaPasien : Ny. M
TanggalLahir : 27 / 07 / 1957
Usia : 61 Tahun
TanggalSkrining : 17 September 2018
Ruangan : Cempaka
Kamar : 3/4
• Riwayat Medis Terdahulu
DM sudah 5 tahun
• Riwayat Medis Sekarang
CAD, DM, Hipertensi
• Keluhan
Kaku pada persendian leher

Agama : Islam
FH. RIWAYAT GIZI
Pasien memiliki kebiasaan makan utama 3x sehari, sudah mengetahui pola makan DM dan
telah diterapkan dirumah
AD. ANTROPOMETRI
BB : 60 kg
TB : 155 cm
IMT : 24,97 STATUS GIZI :Gizi normal

BD. DATA BIOKIMIA
Hemoglobin 14,8 g/dl 11,7-15,5 g/dl Normal

Leukosit 12,38 x10˄3/ul 3,60-11,00 x10˄3/ul Leukositosis
Hematokrit 43% 35-47% Normal
GDS 418 mg/dl <180 mg/dl Hiperglikemia
Ureum 40 mg/dl 0-50 mg/dl Normal
Creatinin 1,1 mg/dl 0,0-1,1 mg/dl Normal
Clorida 99 mEq/L 96 – 105 mEq/L Normal
PCO2 34,70 mmHg 35-45 mmHg Rendah
PH 2,271 7,350-7,450 Asam
HCO3-act 15,8 mmHg 22-26 mmHg Rendah
SGOT 21 0-50 U/L Rendah
SGPT 17 0-50 U/L Rendah
FIFIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

6. SUHU 37 ˚C 36-37˚C Normal
7. NADI 82x/menit 60-100x/menit Normal
8. RESPIRASI 24x/menit 16-20x/menit Tinggi
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIIN INTAKE
1. NI.2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan berkurangnya nafsu makan SMRS
ditandai oleh asupan energi 65%, asupan protein 15%, dan asupan lemak 20%.
DOMAIN KLINIS
1. NC.2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan gula darah 418mg/dl
Hiperglikemia, TD 149/80 mmHg Hipertensi disfungsi hati SGOT 21 SGPT 17 Rendah
DOMAIN PERILAKU LINGKUNGAN
1. NB.1.1 Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan dengan kurang
terpapar informasi yang akurat terkait gizi ditandai oleh pasien belum mampu
menerapkan informasi mengenai makanan dan zat gizi.
C. INTERVESI GIZI
A. PERENCANAAN
 Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan

1. Tujuan kinerja jantung
 Mempertahankan berat badan ideal
Sasaran : Pasien dan keluarga pasien
Waktu : ±15 menit
Materi :
 Menjelaskan definisi dan penyebab dari CAD, DM Tipe II,
2. Edukasi Gizi dan Hipertensi.
 Menjelaskan prinsip dan syarat diet Jantung, diet rendah
protein, diet DM dan diet rendah garam.
 Mengedukasikan bahan makanan yang dianjurkan, yang
harus dikurangi, dan yang tidak dianjurkan untuk dikonsumsi.
 Parameter Berat badan, nilai data laboratorium, dan nilai data
3. Rencana Monitoring dan
klinis mencapai nilai normal.
Evaluasi
 Parameter asupan zat gizi sesuai dengan kebutuhan.
B. IMPLEMENTASI
Diet DJDM 1100 kkal

Rute pemberian : Oral
 Energi yang diberikan sebanyak 1100 kkal.

 Protein yang diberikan sebesar 15% dari kebutuhan energi total
yaitu 41 g.
 Lemak yang diberikan sebesar 20% dari kebutuhan energi total
yaitu 24 g.
2. Syarat diet  Karbohidrat yang diberikan sebesar 65% dari kebutuhan energi
total yaitu 178 g.
 Bahan makanan yang digunakan yaitu bahan makanan yang
mengandung rendah protein, rendah garam, dan indeks
glikemik rendah.
 Makanan yang diberikan tidak merangsang secara mekanis,
termis, maupun kimiawi.
Monitoring :

3. Monitoring dan
Evaluasi
 Nilai hasil pemeriksaan laboratorium dimonitoring pada
setiap pemeriksaan
Evaluasi :


• BMR = (10xBB) + (6,25xTB) - (5xU) – 161
(10x60) + (6,25+155) – (5x61) – 161
= 600+ 968,75 – 305 – 161
= 1102,75 kkal
• TEE = 1102,75 x 1,7
= 1874,67 kkal
• P = 15% x 1874,67 = 281 g = 70,25 g
• L = 25% x 1874,67 = 468 g = 52 g
• KH = 65% x 1874,67 = 1124 g= 281 g
A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
Nama Pasien : An. RF

Tanggal Lahir : 15 Februari 2013
Usia : 5 Tahun 7 Bulan
Ruangan : Kemuning Atas
Kamar : 4/4
Keluhan : Diare 3x sehari lebih dari 5 hari

Riwayat Penyakit Sekarang : NHL (Non-Hodgkin Lymphoma) + GEA (Gastroentritis
Akut)
Riwayat penyakit terdahulu : -
Pekerjaan Ayah : Pekerja Pabrik

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Agama : Muslim
FH. RIWAYAT GIZI
Pasien memiliki kebiasaan makan utama 3x sehari. Tidak suka konsumsi tahu dan tempe
Energi = 1310,9 kkal

Protein = 37,2 g
Lemak = 42,5 g
KH = 220 g
AD. ANTROPOMETRI
BB : 13 kg BBI : 19,4 kg
TB : 104 cm STATUS GIZI :

z-score : BB/U : Gizi Kurang
BB/U : -3,27 (Gizi kurang) TB/U : Normal
TB/U : -2 (Normal) IMT/U : Kurus
IMT/U : -3,11 (Sangat Kurus)
PERUBAHAN BERAT BADAN :
16-13 = 3 kg
Hb 10 13,2 – 17,3 g/dl Anemia

Leukosit 3,42 3,8 - 10,6 x10^/ul Leukopenia
Hematokrit 28 40 - 52 % Rendah
Trombosit 93 140-440 x10^/ul Rendah
Eosinofil 0 2-4% Rendah
Batang 0 3–5% Rendah
Segmen 94 50 - 70 U/L Tinggi
Limfosit 3 25 – 40 mg/dl Rendah
Ureum 52 0 – 50 mg/dl Tinggi
1. TEKANAN DARAH 120/80 mmHg 120/80 mmHg Normal

2. SUHU 36 36-37oC Normal
3. NADI 120 60-100x/menit Tinggi
4. RESPIRASI 24 16-20x/menit Tinggi
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIIN INTAKE
1. NI-1.2 Peningkatan kebutuhan energi disebabkan karena kondisi fisiologis ditandai

dengan diagnosa penyakit NHL(Non-Hodgkin Lymphoma).
DOMAIN KLINIS
1. NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium disebabkan karena gangguan fungsi hematologi

ditandai dengan kadar Hb, lekosit, hematokrit, dan trombosit rendah.
2. NC-3.2 Penurunan berat badan yang tidak diharapkan disebabkan karena peningkatan
kebutuhan zat gizi karena metabolism yang berlebihan akibat sakit kanker ditandai
dengan pasien kehilangan berat badan ± 3 kg
1. NB 1.1 Kurang pengetahuan berhubungan dengan makanan/zat gizi disebabkan

perhatian yang salah tentang makanan/zat gizi ditandai dengan tidak suka makan lauk
nabati(tahu dan tempe).
C. INTERVESI GIZI
C. PERENCANAAN

2. Mencegah atau menghambat penurunan berat badan yang
Tujuan berlebih
3. Mengurangi diare
4. Mengupayakan perubahan sikap dan perilau sehat
terhadap makanan oleh pasien dan keluarganya.
diberikan
Memberi pengertian tentang makanan yang boleh

dikonsumsi dan yang harus dibatasi untuk dikonsumsi

Edukasi Gizi
Media/alat bantu : leaflet
Materi :
1.Penatalaksanaan diet (Diet Kanker)
2.Bahan makanan yang dianjurkan, dibatasi dan dihindari
1. Antropometri : Berat badan

2. Biokimia :
Rencana Monitoring dan
3. Fisik/Klinik : Diare
Evaluasi
4. Dietary : Asupan makan
5. Sikap & Perilaku : mentaati diet yang diberikan
D. IMPLEMENTASI
Diet : Diet NB 900kkal (-) nabati, pediasure 3x200cc

Bentuk Makanan : Biasa
Terapi diet Pemberian : Oral
1. Energi Tinggi
2. Protein tinggi
3. Lemak sedang
5. Vitamin dan mineral cukup, terutama vitamin A, B kompleks,
Syarat diet C dan E. Bila perlu ditambah dalam bentuk suplemen.
6. Rendah iodium bila sedang menjalani medikasi radioaktif
internal
7. Bila imunitas menurun (leukosit < 10 ul) atau pasien akan
menjalani kemoterapi agresif, pasien harus mendapat makanan
steril.
8. Porsi makan kecil dan sering diberikan
Monitoring :

setiap pemeriksaan
Monitoring dan
Evaluasi
Evaluasi :

Perhitungan MRS diberikan 100%
Berdasarkan AKG 2013, kebutuhan anak dengan usia 4-6 tahun, yaitu sebesar:
Energi : 1600 kkal
Protein : 35 gr
Lemak : 62 gr
KH : 220 gr
A. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
Nama Pasien : Ny. S

Tanggal Lahir : 15 Maret 1973
Usia : 43 Tahun
Ruangan : Cempaka
Kamar : 3/6
• Riwayat Medis Terdahulu
CKD, Cardiomegali, Penumpukan Cairan pd Paru-paru
• Riwayat Medis Sekarang
CHF, CKD, DM Tipe II, Hipertensi, dan Odema kaki kiri dan kanan
• Keluhan
Mual dan sesak

Agama : Islam
Alamat : Perum Wisma Mas Blok E 6/23 Pasar Kemis
Pendidikan Terakhir : Sekolah Dasar
FH. RIWAYAT GIZI
Pasien memiliki kebiasaan makan utama 3x sehari, jarang mengonsumsi lauk hewani.
Asupan Energi : 1425 kkal

Asupan Protein : 33 g
Asupan Lemak : 28 g
Asupan Karbohidrat : 236 g
AD. ANTROPOMETRI
BB : 48 kg (koreksi BB karena odema

10% = 43,2 kg)
STATUS GIZI : Gizi kurang
TB : 153 cm
IMT : 18,45
BD. DATA BIOKIMIA
Hemoglobin 11,5 g/dl 11,7-15,5 g/dl Anemia

Leukosit 27,11 x10˄3/ul 3,60-11,00 x10˄3/ul Leukositosis
Hematokrit 33% 35-47% Rendah
GDS 315 mg/dl <180 mg/dl Hiperglikemia
Ureum 147 mg/dl 0-50 mg/dl Tinggi
Creatinin 5,3 mg/dl 0,0-1,1 mg/dl Tinggi
Ph 7,333 7,350-7,450 Asam
PCO2 32,90 mmHg 35-45 mmHg Rendah
PO2 114,6 mmHg 80-104 mmHg Tinggi
HCO3-act 17,1 mmHg 22-26 mmHg Rendah
TCO2 18,1 mmol/L 23-27 mmol/L Rendah
Be (vt) -8,0 mmol/L -2,5 – 2,5 mmol/L
Be (vv) -8,8 mmol/L -2,5 – 2,5 mmol/L
O2 saturasi 98% 96-97% Tinggi
Natirum 138 mEq/L 135-147 mEq/L Normal
Kalium 4,2 mEq/L 3,5-5 mEq/L Normal

10. SUHU 37 ˚C 36-37˚C Normal
11. NADI 82x/menit 60-100x/menit Normal
12. RESPIRASI 24x/menit 16-20x/menit Tinggi
B. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIIN INTAKE
1. NI.2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan berkurangnya nafsu makan SMRS
ditandai oleh asupan energi 83%, asupan protein 51%, dan asupan lemak 59%.
DOMAIN KLINIS
1. NC.2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan disfungsi ginjal,
endokrin, paru-paru, pembuluh darah perifer ditandai dengan kadar Ureum 147 mg/dl,
Creatinin 5,3 mg/dl, GDS 315 mg/dl, PCO2 32,90 mmHg, PO2 114,6 mmHg, HCO3-
act 17,1 mmHg, TCO2 18,1 mmol/L, O2 saturasi 98%, Hemoglobin 11,5 g/dl, Leukosit
27,11 x10˄3/ul, Hematokrit 33%.
2. NC. Berat badan kurang (underweight) berkaitan dengan asupan zat gizi inadekuat
ditandai oleh IMT 18,45.
DOMAIN PERILAKU LINGKUNGAN
1. NB.1.1 Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan dengan kurang
terpapar informasi yang akurat terkait gizi ditandai oleh pasien belum mampu
menerapkan informasi mengenai makanan dan zat gizi.
C. INTERVESI GIZI
A. PERENCANAAN
 Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan

kinerja jantung dan ginjal.
1. Tujuan  Menaikan berat badan sehingga mencapai berat badan ideal.

 Mencapai nilai laboratorium yang normal
Sasaran : Pasien dan keluarga pasien

Waktu : ±15 menit
Materi :
 Menjelaskan definisi dan penyebab dari CHF, CKD, DM Tipe
II, dan Hipertensi.
2. Edukasi Gizi
 Menjelaskan prinsip dan syarat diet Jantung, diet rendah
protein, diet DM dan diet rendah garam.
 Mengedukasikan bahan makanan yang dianjurkan, yang
harus dikurangi, dan yang tidak dianjurkan untuk dikonsumsi.
 Parameter Berat badan, nilai data laboratorium, dan nilai data
3. Rencana klinis mencapai nilai normal.

 Parameter asupan zat gizi sesuai dengan kebutuhan.
B. IMPLEMENTASI
Diet DJDMRPRG 1100 kkal

Rute pemberian : Oral
1. Energi yang diberikan sebanyak 1100 kkal.

2. Protein yang diberikan sebesar 10% dari kebutuhan energi
total yaitu 29,6 g.
3. Lemak yang diberikan sebesar 25% dari kebutuhan energi
2. Syarat diet total yaitu 32,9 g.
4. Karbohidrat yang diberikan sebesar 65% dari kebutuhan
energi total yaitu 192,4 g.
5. Bahan makanan yang digunakan yaitu bahan makanan yang
mengandung rendah protein, rendah garam, dan indeks
glikemik rendah.
6. Makanan yang diberikan tidak merangsang secara mekanis,
termis, maupun kimiawi.
Monitoring :

setiap pemeriksaan
3. Monitoring dan
Evaluasi
Evaluasi :

Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

Karena pasien mengalami mual, maka diet akan diberikan secara bertahap (75%).
• BMR = (10xBB) + (6,25xTB) - (5xU) – 161

(10x43,2) + (6,25+153) – (5x43) – 161
= 432 + 956,25 – 215 – 161
= 1012,25 kkal
• TEE = 1012,25 x 1,2 x 1,3
= 1579,11 kkal
= 1100 kkal
• P = 10% x 1579,11 = 39,5 g = 29,6 g
• L = 25% x 1579,11 = 43,9 g = 32,9 g
• KH = 65% x 1579,11 = 256,6 g = 192,4 g
D. PENGKAJIAN GIZI
CLIENT HISTORY (CH)
Nama Pasien : Ny. M
Tanggal lahir : 14/03/1944
Usia : 74 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal MRS : 17 september 2018
Tanggal Skrining : 22 september 2018
Ruangan : Soka, kamar 6 bad 1
Alamat : KP. Rancaleutik rt. 02/01
Agama : Islam
Keluhan : Nafas sesak, kaki kebas
Diagnosa : Carcinoma in situ of breast, Anemia, Hipertensi
Riwayat penyakit keluarga : -
Pekerjaan : tidak bekerja
FH. RIWAYAT GIZI
Pasien memiliki kebiasaan makan utama 3x sehari, memasak di rumah suka menggunakan
MSG. Tidak ada alergi terhadap makanan.
AD. ANTROPOMETRI
BB : 40 kg
TB : 150 cm STATUS GIZI : Gizi kurang
IMT : 17,7
BBI : 45 kg
BD. DATA BIOKIMIA
1. Hb 10,4 11,7-15,5 g/dl Rendah

2. Leokosit 9,95 3,6-11 Normal
4. Trombosit 406 150-440 Normal
5. Ureum 20 10-50 mg/dl Normal
6. creatinin 0,7 0 <11 mg/dl Normal
7. Natrium 104 135-147 mEq/L Normal
8. Chloride 101 96-105 mEq/L Normal
9. Kalium 3,6 3,5-5 mEq/L Normal
13. TEKANAN DARAH 140/67 120/80 mmHg Tinggi

14. SUHU 36,5 36-37 OC Normal
15. NADI 86 60-100xmenit Normal
16. RESPIRASI 22 16-20xmenit Cepat
E. DIAGNOSIS GIZI
DOMAIIN INTAKE
1. NI 5.1
peningkatan kebutuhan zat gizi (fe ,protein,vit c) berkaitan dengan peningkatan
asupan kebutuhan zat gizi ditandai dengan diagnosa medis tumor payudara, anemia,
hipertensi
DOMAIN KLINIS
1. NC.2.2
perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan penyakit ditandai dengan kadar hb
10,4
1. -
F. INTERVESI GIZI
C. PERENCANAAN

Tujuan keadaan penyakit serta daya terima pasien
6. Mencegah atau menghambat penurunan berat badan
secara berlebihan
7. Mengurangi rasa sesak
terhadap makanan oleh pasien dan keluarga
 Tujuan : memberikan pengetahuan /informasi

mengenai jenis makanan bagi pasien
Edukasi Gizi  Sasaran : pasien dan keluarga
 Tempat : ruang soka
 Materi : memberikan pengetahuan zat gizi dan
informasi mengenai jenis makanan yang dianjurkan
dan yang tidak dianjurkan bagi pasien

Asupan makanan Mencukupi Setiap hari
asupan sesuai
kebutuhan
Biokimia Membantu Akhir perawatan

Rencana Monitoring dan menormalkan lab
Evaluasi yang bermasalah

menurunkan dan
mempertahankan
tekanan darah
D. IMPLEMENTASI
Nama diet : NBRG 1500

Bentuk makanan : Biasa
Terapi diet
Pemberian : Oral
1. energi cukup
Syarat diet
2. protein 1,5/kgBB
3. lemak cukup 20% dari kebutuhan total
4. karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total
5. Rendah garam
6. Vitamin dan minerl cukup terutama vitamin c dan fe
1. Perubahan Hasil laboratorium menjadi normal
Monitoring dan
Evaluasi 2. perubahan hasil pemeriksaan menjadi normal
BMR : (10xBB)+(6,25xTB)-(5xU)-161
: ( 10x40)+(6,25x150)-(5x74)-161
: 400+937,5-370-161
: 806,5
TEE : 806,5 x 1,2x1,3 = 1258,14
P : 1,5 x 40 = 60 g = 19%
L : 20% x 1258,14 = 27,9 g
kh : 61% x 1258,14 = 191,8 g

Revisi Sendiri 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi Sendiri 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

FH. RIWAYAT GIZI

PERUBAHAN BERAT BADAN : -

BD. DATA BIOKIMIA

DATA NILAI NILAI Satuan INTERPRETASI

FISIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

Parameter Target Pelaksanaan

1. Energi cukup untuk mencegah katabolisme

1. Perubahan hasil laboratorium menjadi normal

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

FH. RIWAYAT GIZI

PERUBAHAN BERAT BADAN : -

FISIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

Tujuan : Memotivasi pasien untuk patuh terhadap diet yang

Parameter Rencana Pelaksanaan

BMR = (10x BB)+(6,25X TB)-(5xU) - 161

FH. RIWAYAT GIZI

PERUBAHAN BERAT BADAN : -

FISIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

BBI = (165-100) x 0,9 = 58,5 kg Usia = BMR x 5%

FH. RIWAYAT GIZI

PERUBAHAN BERAT BADAN : -

FISIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

1. Energi sesuai dengan kebutuhan Os, yaitu 1734 kkal

FH. RIWAYAT GIZI

PERUBAHAN BERAT BADAN : -

FISIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

1. Energi Tinggi, yaitu 2070 kkal

FH. RIWAYAT GIZI

FISIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

Jenis monitoring Target Edukasi

AMB = 19,59 BB + 130,3 TB + 414,9

= (19,59 x15) _ (130,3 x 0,94) + 414,9

P = 15% x 1221 = 45,8 g

L = 25% x 1221 = 33,9 g

KH = 60% x 1221 = 183,2 g

FH. RIWAYAT GIZI

PERUBAHAN BERAT BADAN : -

FISIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

Parameter Rencana Pelaksanaan

1. Energi 1732 kkal

Jenis monitoring Target Edukasi

BMR = 25 kkal x BMR Stress metabolic = 20% x BMR

= 25 kkal x 66 kg] = 20% x 1650

= 1650 kkal = 330 kkal

Koreksi umur = 5% x BMR Total kebutuhan = BMR-Koreksi

= 5% x 1650 + stress- koreksi BB

= 82,5 kkal = 1650-82,5+495+0-330

Aktivitas = 30% x 1650 = 1732 kkal

P = 15% x 1700 VIT A : 500 mcg

L = 20% x 1700 Natrium : 500 mg

FH. RIWAYAT GIZI

PERUBAHAN BERAT BADAN : -

FISIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

1. Energi diberikan sesuai kebutuhan yaitu 1500 kkal

Protein = 0,8gr/Kg BB = 0,8 x 58,5 = 46,8 gram = 14%

FH. RIWAYAT GIZI

PERUBAHAN BERAT BADAN : -

FISIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

1. Energi yang diberikan yaitu 1700 kkal.

FH. RIWAYAT GIZI

FISIK KLINIS NILAI NORMAL INTERPRETASI

DOMAIN PRILAKU LINGKUNGAN