SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST

BB = 45 kg TB/PB = 158 cm LILA = cm

INDIKATOR PENILAIN MALNUTRISI SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang di rencanakan/tidak diinginkan dalam 6
bulan terahir.

0
√ Tidak
Tidak yakin (ada tandanya bajunya sudah 1
longgar)
Ya,ada penurunan berat badan sebanyak :
 1-5 kg
 6- 10kg
 11-15 kg
 <15 kg 1
 Tidak tahu berapa penurunan nya 2
3
4
2

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena

tidak nafsu makanan/kesulitan menerima makanan

Tidak
0
Ya
√
1
Total skor 1
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi,wajib konsul ke
ahli gizi

Skrining gizi awal dilakukan oleh perawat, didapatkan hasil skor = 1 pasien tidak
beresiko malnutrisi dan tidak wajib konsul ke ahli gizi.
Identitas pasien
Nama : Ny. K
No RM : 357507
Tanggal Rawat : 04-11-2021
Tanggal Kasus : 05-11-2021
Ruang : penyakit dalam
Kamar : giri 5
Diagnosa Medis : sindrom dispepsia
Tanggal Lahir : 02-07-1987
Jenis kelamin : perempuan
Suku/etnik : aceh
Bahasa : indonesia
Alamat : mns gadong, kota juang, bireuen
DPJP : dr. Junita sppd
Dr. Syamsidar sp. S

Skrining gizi

No Indikator Ya Tidak
1 Perubahan BB √
2 Nafsu makan kurang √
3 Muntah-mutah √
4 Kesulitan menelan √

5 Diare √
6 Konstipasi √
7 Alergi √
8 Diet khusus √
9 Odema √

A. Assessment gizi
1. Antropometri
· LILA : cm
 · BB : 45 kg
· TB : 158 cm
· IMT : 18,02 kg/m² (Underweight)
· BB Ideal : 52,2 kg
Kategori Nilai IMT
Underweight < 18,5
Berat badan kurang
Normal 18,5-22,9
Overweight 23-24,9
Kelebihan berat badan dengan
resiko
Obesitas I 25-29,9
Obesitas II <30
(Sumber : WHO)

2. Biokimia
Pemeriksaan Nilai rujukan/nilai
Hasil Keterangan
darah normal
Eritrosit 3,79 juta/uL 4,20 – 5,40 juta/uL Rendah
Hb 10,9 g/dl 14 - 18 g/dl Rendah
Hematokrit 33,4 % 37-52% Rendah
Eosinofil 3% 1-2 % Tinggi
neutrofil batang 0% 2-6 % Rendah
Kalium (K) 3,30 3,48 – 5,50 mmol/L 3,48 – 5,50 mmol/L Rendah
Natrium (Na) 131,0 mmol/L 135,37 – 145,00 mmol/L Rendah
Klorida (Cl) 92,0 mg/dL 96 – 106 mg/dL Rendah

2. Fisik dan klinis

a. Fisik

Nyeri di ulu hati √

Sesak √
Perut terasa perih √
Mual √
muntah √
Cemas √
 Ketakutan √
Pusing √
Lemas √

b. Klinis

Parameter Hasil Nilai normal/rujukan Keterangan

TD Normal 120/80
Pra-Hipertensi 120-139/85-89
Hipertensi :
108/62
Tahap 1. 140-159/90-99 Rendah
mmHg
Tahap 2. 160-179/100-109
Tahap 3. >180/>110

Nadi 98 60-100x/menit Normal

x/menit
Suhu 36,7 ˚C 36 – 37,5 ˚C Normal
RR 23 16-20x/menit Tinggi
x/menit
(Sumber : JNC 7 dan Depkes)

4. Asupan makan
Kebiasaan makan :
 Pasien makan 2-3x/hari
 Pola makan pasien tidak teratur
 Sering menunda waktu untuk makan
 Kurang menyukai makanan yang pedas
 Menyukai sayuran dan buah-buahan
 Sering beli makanan dari luar
 Sangat menyukai makanan yang bergoreng
  Kurang menyukai susu
 Sangat menyukai telur rebus

Energi dan zat Hasil Tingkat

Kebutuhan Interprestasi Cut off
Gizi recall kons.(%)
Energi (kkal) 681,11 2390,09 28,5 Kurang - Keterangan
Protein (gr) 11,54 119,50 9,65 Kurang kategori
Lemak (g) 2,942 66,4 4,43 Kurang berdasarkan

KH (g) 150,77 328,63 45,9 Kurang WNPG, 2004 :

✓ Baik :
80-110%
AKG
✓ Kurang :
<80% AKG
✓ Lebih :
>110%
AKG

5. Riwayat personal
a. Data umum pasien :
· Usia : 34 tahun
· Pekerjaan : IRT
· Status dalam keluarga : seorang istri dari 2 orang anak
b. Sosial budaya : tinggal bersama suami dan anak
b. Riwayat penyakit
· Keluhan utama : nyeri ulu hati, mual, muntah, perut terasa
perih, sering merasa cemas dan ketakutan, sesak, pusing disertai
lemas
· Penyakit dahulu : asam lambung + epilepsi
 d. Edukasi Gizi : pasien sudah pernah mendapatkan edukasi
dengan mencari tau sendiri dari media sosial.

e. Obat
Oral

Obat Kegunaan

Alprazolam Untuk mengatasi gangguan kecemasan dan gangguan panik

Sucralfate Untuk mengatasi tukak lambung

Injeksi

Obat Kegunaan

Omeprazol Untuk meringankan gejala sakit maag dan heartburn yang

ditimbulkan oleh penyakit asam lambung atau tukak
lambung.
Ondansentron Untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah.

Infus

Obat Kegunaan

RL Untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang saat

mengalami luka, cedera, atau menjalani operasi yang
menyebabkan kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah
banyak.

B. Diagnosa Gizi
1. Domain asupan

Problem Etiologi Symptoms

NI-2.1 Asupan Berkaitan dengan pasien kurang Ditandai dengan hasil recall
oral inadekuat nafsu makan, mual dan muntah- Energi 28,5% (kurang)
muntah Karbohidrat 45,9% (kurang)
Protein 9,65% (kurang)
Lemak 4,43% (kurang)

2. Domain klinis

Problem Etiologi Symptoms

NC-1.4 Berkaitan dengan asupan pasien Ditandai dengan keluhan pasien
Perubahan fungsi yang kurang yaitu nyeri ulu hati
gastrointestinal

3. Domain prilaku

Problem Etiologi Symptoms

NB-1.5 Gangguan Berkaitan dengan kebiasaan Ditandai dengan keluhan
pola makan makan pasien yang tidak teratur pasien yaitu nyeri ulu hati,
mual, muntah dan nafsu
makan berkurang

C. Intervensi Diet
 Penatalaksanaan Diet
1. Jenis diet : MLDL
2. Bentuk makanan : makanan lunak
3. Frekuensi : 3x makanan utama dan 2x selingan
4. Pemberian : oral
5. Tujuan Diet
 Meningkatkan asupan zat gizi secara bertahap
 Meningkatkan status gizi pasien
 Meningkatkan kadar Hb sehingga mencapai normal
 Mengubah nilai lab menjadi normal
 Menghilangkan rasa mual, muntah dan nyeri ulu hati pada pasien
 Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
6. Syarat diet :
 Energi diberikan sesuai kebutuhan secara bertahap yaitu 2390,09
kkal
 Protein diberikan 20% dari total kebutuhan yaitu 119,50 gr
 Lemak diberikan 25% dari total kebutuhan yaitu 66,4 gr
 Karbohidrat diberikan 55% dari total kebutuhan yaitu 328,63 gr
 Porsi kecil tapi sering
 Makanan cukup serat terutama yang larut air
7. Kebutuhan zat gizi

BBI = (TB – 100) – 10%

= (158 – 100) – 10%
= 58 – 5,8
= 52,2 kg

BEE = 665 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)

= 655 + (9,6 x 45) + (1,8 x 158) – (4,7 x 34)
= 655 + 432 + 284,4 – 159,8
= 1211,6 kkal

TEE = BEE x FA x FS
= 1211,6 x 1,2 x 1,3
= 1890,09 + 500
= 2390,09 kkal

55 1314,54
KH = x 2390,09= =328,63 gr
100 4

20 478,01
Protein = x 2390,09= =119 , 5 0 gr
100 4
 25 597,52
Lemak = x 2390,09= =66,4 gr
100 9

 Edukasi Gizi
Tujuan Edukasi :
1. Meningkatkan pengetahuan pasien terkait diet yang sesuai dengan
penyakit pasien.
2. Memberikan motivasi kepada pasien untuk patuh terhadap diet yang
direkomendasikan.

FORM RECALL 24 JAM

Waktu Bahan Makanan

Nama Masakan Bahan Makanan
Makan (Gram)

Pagi Nasi lunak Beras 40

Selingan Agar-agar Agar-agar 1

Gula 2
Siang Nasi lunak Beras giling 50
Buah Pisang 75

Selingan Putu ayu Tepung 15

Kelapa 5
gula 2
Malam Nasi lunak Beras giling 50
 Formulir Analisis Nilai Energi dan Zat Gizi Makanan
Nama bahan Berat Energi KH Protein
Lemak (gr)
makanan (gr) (gr) (gr) Hewani Nabati
Beras 40 144 31,56 0 2,72 0,28
Agar-agar 1 0 0 0 0 0,002
Gula 2 7,28 1,88 0 0 0
Beras 50 180 39,45 0 3,4 0,35
Pisang 75 90 23,85 0 0,9 0,15
Tepung 15 54,6 12 0 1,05 0,075
Kelapa parut 5 17,95 0,7 0 0,17 1,735
Gula 2 7,28 1,88 0 0 0
Beras 50 180 39,45 0 3,4 0,35
Jumlah 681,11 150,77 11,54 2,942
Kebutuhan 2390,09 328,63 119,50 66,4
% Asupan 28,5 45,9 9,65 4,43
Interpretasi Kurang Kurang Kurang Kurang