SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST

BB = 75 kg TB/PB = 162 cm LILA = cm

INDIKATOR PENILAIN MALNUTRISI SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang di rencanakan/tidak diinginkan dalam 6
bulan terahir.

0
Tidak
Tidak yakin (ada tandanya bajunya sudah 1
longgar)
Ya,ada penurunan berat badan sebanyak :
√  1-5 kg
 6- 10kg
 11-15 kg
 <15 kg 1
 Tidak tahu berapa penurunan nya 2
3
4
2

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena

tidak nafsu makanan/kesulitan menerima makanan

Tidak
Ya
√ 0

1
Total skor 2
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi,wajib konsul ke
ahli gizi
Skrining gizi awal dilakukan oleh perawat, didapatkan hasil skor = 2, pasien wajib
konsul ke ahli gizi.

Identitas pasien
Nama : Ny. S
No RM : 111593
Tanggal Rawat : 02-11-2021
Tanggal Kasus : 03-11-2021
Ruang : jantung dan bersalin
Kamar : zaitun IV
Diagnosa Medis : abdominal pain
Tanggal Lahir : 03-05-1959
Jenis kelamin : perempuan
Suku/etnik : aceh
Bahasa : indonesia
Alamat : mns capa kota juang, bireuen
DPJP : dr. Nyak Hayati, SPPD

Skrining gizi

No Indikator Ya Tidak
1 Perubahan BB √
2 Nafsu makan kurang √
3 Muntah-mutah √
4 Kesulitan menelan √

5 Diare √
6 Konstipasi √
7 Alergi √
8 Diet khusus √
9 Odema √

A. Assessment gizi
1. Antropometri
· LILA : cm
 · BB : 75 kg
· TB : 162 cm
· IMT : 28,6 kg/m² (obesitas I)
· BB Ideal : 55,8 kg
Kategori Nilai IMT
Underweight < 18,5
Berat badan kurang
Normal 18,5-22,9
Overweight 23-24,9
Kelebihan berat badan dengan
resiko
Obesitas I 25-29,9
Obesitas II <30
(Sumber : WHO)

2. Biokimia
Pemeriksaan Nilai rujukan/nilai
Hasil Keterangan
darah normal
Lekosit 15,29 ribu/uL 4 - 10,3 ribu/uL Tinggi
Hb 11,0 g/dl 14 - 18 g/dl Rendah
Hematokrit 35,1 % 37 - 52% Rendah
MCV 81,8 Fl 82 - 95 Fl Rendah
MCH 25,5 Pg 27,5 - 31,0 pg Rendah
MCHC 31,2 % 32-36 % Rendah
Eosinofil 1% 1-2 % Normal
Neutrofil batang 0% 2-6 % Rendah
Neutrofil segmen 86 % 40-70 % Tinggi
Limfosit 8% 20-40 % Rendah
Natrium (Na) 135,0 mmol/L 135,37-145,00 mmol/L Rendah
Klorida (Cl) 95,0 mg/dL 96-106 mg/dL Rendah
SGPT 68 U/L 50 U/L Tinggi

2. Fisik dan klinis

a. Fisik

Lemas √
Pucat √
Mual √
 Muntah √
BAB dari kemarin tidak ada √
Kentut sering √

b. Klinis

Parameter Hasil Nilai normal/rujukan Keterangan

TD Normal 120/80
Pra-Hipertensi 120-139/85-89
Hipertensi :
166/77 Hipertensi tahap
Tahap 1. 140-159/90-99
mmHg 2
Tahap 2. 160-179/100-109
Tahap 3. >180/>110

Nadi 93 60-100x/menit Normal

x/menit
Suhu 36,5 ˚C 36 – 37,5 ˚C Normal
RR 22 16-20x/menit Tinggi
x/menit
(Sumber : JNC 7 dan Depkes)

4. Asupan makan
Kebiasaan makan :
 Pola makan pasien 3x menu utama dan 2x selingan.
 Pasien sering makan telat dan tidak teratur.
 Pasien sering mengonsumsi makanan yang berminyak dan
bersantan.
 Pasien sangat menyukai makanan yang pedas.
 Lauk hewani yang sering dikonsumsi adalah ikan bandeng.
 Pasien menyukai semua jenis sayur dan buah
Energi dan zat Hasil Tingkat
Kebutuhan Interprestasi Cut off
Gizi recall kons.(%)
Energi (kkal) 76,21 1578,2 4,82 Kurang - Keterangan
Protein (gr) 9,51 78,91 12.05 Kurang kategori
Lemak (g) 5,435 26,3 20,66 Kurang berdasarkan

KH (g) 33,7 256,45 13,14 Kurang WNPG, 2004 :

✓ Baik :
80-110%
AKG
✓ Kurang :
<80% AKG
✓ Lebih :
>110%
AKG

5. Riwayat personal
a. Data umum pasien
· Usia : 61 tahun
· Pekerjaan : IRT
· Status dalam keluarga : seorang ibu
b. Sosial budaya : tinggal bersama suami dan anak
b. Riwayat penyakit
· Keluhan utama : nyeri seluruh lapangan perut, perut terasa
panas, mual, muntah, sudah 3 hari pada saat BAB terasa nyeri, BAB
dari kemarin tidak ada
· Penyakit dahulu :-
d. Edukasi Gizi : pasien belum pernah mendapatkan edukasi
terkait tentang gizi.
 e. Obat
Oral

Obat Kegunaan

Urdafalk Digunakan untuk menghancurkan batu empedu akibat terlalu

banyak jumlah kolesterol dalam kantung empedu
Sucrafat Obat untuk mengatasi tukak lambung, ulkus duodenum, atau
gastritis kronis.

Injeksi

Obat Kegunaan

Omeprazol Untuk meringankan gejala sakit maag dan heartburn yang

ditimbulkan oleh penyakit asam lambung atau tukak lambung.
Ondansentron Untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah.

Ketorolac Untuk menghambat produksi senyawa kimia yang bisa

menyebabkan peradangan dan rasa nyeri.

Infus

Obat Kegunaan

Nacl 0,9 % Untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang, mengoreksi

ketidakseimbangan elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik.

B. Diagnosa Gizi
1. Domain asupan

Problem Etiologi Symptoms

NI-2.1 Asupan Berkaitan dengan pasien Ditandai dengan hasil recall yang
oral inadekuat berpuasa kurang Energi 4,82%, KH
13,14%, Protein 12,05%, Lemak
20,66%
2. Domain klinis

Problem Etiologi Symptoms

NC- 2.2 Berkaitan dengan penyakit yang Ditandai dengan hasil lab leukosit
Perubahan nilai diderita 15,29 ribu/ul (Tinggi)
lab terkait zat
gizi

3. Domain prilaku

Problem Etiologi Symptoms

NB- 1.7 Pemilihan Berkaitan dengan penyakit Ditandai dengan pasien makan
makanan yang salah yang diderita makanan yang berminyak,
bersantan dan pedas

C. Intervensi Diet
 Penatalaksanaan Diet
1. Jenis diet : MLDL
2. Bentuk makanan : makanan lunak
3. Frekuensi : 3x makanan utama dan 2x selingan
4. Pemberian : oral
5. Tujuan Diet :
 Memberikan asupan sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Membantu menurunkan berat badan agar normal.
 Memberikan makanan yang mudah dicerna.
6. Syarat diet :
 Energi cukup sesuai kebutuhan pasien 1578,2 kkal
 Protein 78,92 g
 Lemak 26,3 g
 Karbohidrat 256,45 g
 Makanan tidak merangsang saluran cerna dan tidak bergas.
 7. Kebutuhan zat gizi

BBI = (TB – 100) – 10%

= (162 – 100) – 10%
= 62 – 6,2
= 55,8 kg

BEE = 665 + (9,6 x BBI) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)

= 665 + (9,6 x 55,8) + (1,8 x 162) – (4,7 x 61)
= 655 + 535,68 + 291,6 – 286,7
= 1195,58 kkal

TEE = BEE x FA x FS
= 1195,58 x 1,1 x 1,2
= 1578,2 kkal

65 1025,83
KH = x 1578,2= =256,45 gr
100 4

20 315,64
Protein = x 1578,2= =78,91 gr
100 4

15 236,73
Lemak = x 1578,2= =26,3 gr
100 9

 Edukasi Gizi
Tujuan Edukasi :
1. Meningkatkan pengetahuan pasien terkait diet yang sesuai dengan
penyakit pasien.
2. Memberikan motivasi kepada pasien untuk patuh terhadap diet yang
direkomendasikan.
 FORM RECALL 24 JAM

Waktu Bahan Makanan

NamaMasakan Bahan Makanan
Makan (Gram)

Pagi Sonde Susu diabetasol 44,16 gr

Selingan Roti selai Roti 10 gr

Selai 5 gr

Siang Puasa - -

Selingan Puasa - -

Malam Puasa - -

Formulir Analisis Nilai Energi dan Zat Gizi Makanan

Nama bahan Berat Energi KH Protein
Lemak (gr)
makanan (gr) (kkal) (gr) Hewani Nabati
Susu Diabetasol 44,16 44,16 28,7 7,36 5,15

Roti
10 24,8 5 0 1,35 0,12
Selai
5 7,25 0 0,8 0 0,165

Jumlah 76,21 33,7 9,51 5,435

Kebutuhan 1578,2 256,45 78,91 26,3
 % Asupan 4,82 13,14 12,05 20,66
Interpretasi Kurang Kurang Kurang Kurang