FORMULIR NCP

INSTALASI GIZI

RSUD dr. DORIS SYVANUS PALANGKA RAYA NO. RM 28.95.90

ASUHAN GIZI Nama : An. Hanna Khairunisa Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 4 tahun 5 bulan Diagnose medis : GGA Tanpa dehidrasi + low
ANAK BB : 15,9 kg intake + hiponotremia
PB : 100 cm Aktivitas : Aktif
Ruang/kelas : F8
Riwayat Gizi
Kebiasaan Makan Utama :- pagi : Ya - siang : Ya - malam : Ya

Kebisaan Selingan/ngemil :
✓
Alergi Makanan : Tidak Ya, Jenis………………....

Pantangan Makanan : ✓ Tidak Ya, Ya,Jenis……………….....

Gangguan Gasthrointestinal : Anareksia ✓ Mual ✓ Muntah Diare kesulitan Menelan

Kesulitan Mengunyah Konstipasi Gangguan Gigi Geligi

Data Sosial Ekonomi : Ibu sebagai (IRT)

Lain-lain :-
RIWAYAT MAKAN BAYI/0-12 bulan RECALL 24 JAM
(KUALITAS &KUANTITAS
…………………………………………………………..
Bahan Makanan Yang Dikonsumsi
(Sebutkan bahan makanan) Makan Pagi : Nasi 1/2 centong, telor dadar
Snack Pagi : biskuit 2 keping
1. Makanan Pokok : - Makan Siang : Nasi 1/2 centong, ikan goreng 1 ptg
2. Lauk Hewani :- Snack Siang : -
3. Lauk Nabati :- Makan Sore : Nasi 1/2 centong, ikan goreng 1 ptg
4. Sayur-sayuran : - Snack Sore : -
5. Buah-buahan : - Makan malam : -
6. Minuman :- Snack malam : Susu kental manis 1 gls

Nilai Gizi
 Energi kkal : 788,2 Kkal (55%) defisit berat
Protein : 24,9 g (46,4%) defisit berat
Lemak : 27,5 g (69,2 %) defisit berat
KH : 109,9 g (51,2%) defisit berat
ASESMEN GIZI
Antropometri (Status Gizi) Biokimia
BB : 15,9 kg
PB : 100 cm
Pemeriksaan laboratorium
Z-score = BB/PB : 0,4 SD
Status Gizi : Gizi baik (Normal) No Pemer- Hasil Nilai Interpres
BBI : 17 kg iksaan Lab Normal tasi
1 WBC 6.9 x 10 ̂ 4.50-11. Normal
3/uL 00
3 HGB 13.4 g/dl 10.5-18.0 Normal
4 HCT 44.7% 37.0-48.0 Normal
5 PLT 311 x10 ̂ 150-400 Normal
3/uL
6 Glukosa 76 mg/dl <200 Normal
sewaktu
8 Natrium (Na) 130 mmol/L 135-148 Rendah
9 Kalium 4,8 mmol/L 3,5-5,3 Normal
Calcium 1.19 0,98-1,2 Normal
mmol/L

Pemeriksaan klinis
Pemeriksa Hasil Standar Keterangan
An
Nadi 117x/menit 60-80 Meningkat
x/menit
Suhu 36,5 oC 36,5-37,5 oC Normal
Saturasi 99%x/menit 95-100% Normal

Klinis /Fisik Riwayat Gizi,

Atrropi otot lengan : Tidak Pasien biasa mengkonsumsi susu kental manis
Pengalaman diet/konseling sebelumnya : Tidak ada
Hilangnya lemak subkutan : Tidak Riwayat penyakit dan lain-lain
Diagnosis dokter : GGA Tanpa dehidrasi + low intake +
Edema : Tidak hiponotremia
 Tanda Tangan,

Dietisien (Ahli Gizi)

DIAGNOSIS GIZI
1. Domain Intake
NI 2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan mual muntah dan penurunan nafsu makan dibuktikan dengan
asupan recall 24 jam pasien unruk energi 788,2 Kkal (55%) defisit berat, Protein 24,9 g (46,4%) defisit berat,
Lemak 27,5 g (69,2 %) defisit berat dan karbohidrat 109,9 g (51,2%)

INTERVENSI GIZI
1. Terapi Diet
Terapi diet yang diberikan yaitu diet rendah sisa
1. Tujuan Diet
a. Mengurangi gejala refluks
b. Memberikaan makanan sesuai kebutuhan pasien
c. Mempertahankan status gizi normal
2. Prinsip Diet
a. Energi cukup
b. Protein cukup
c. Lemak sedang
d. Karbohidrat sesuai kebutuhan
e. Vitamin dan mineral cukup

3. Syarat Diet
a. Energi cukup diberikan sebesar 1431 kkal per hari.
b. Protein cukup, diberikan sebesar 53,6 gram per hari.
c. Lemak sedang, diberikan sebesar 39,75 gram per hari.
 d. Karbohidrat sesuai kebutuhan, yaitu sisa dari total energi (protein dan lemak) yang diberikan 214,6 gram
per hari.
e. Vitamin dan mineral cukup, sesuai dengan kebutuhan gizi atau angka kecukupan gizi yang dianjurkan.

a. Energi = BBI x Kebutuhan Energi

= 17 x 84,2
= 1431 kkal
±5% = 1359 – 1502 kkal
15% x 1431
b. Protein = = 53,6
4

±5% = 50,92 – 56,28 gram

25% x 1431
c. Lemak = = 39,75 gram
9

±5% = 41,7 – 41,65 gram

60% x 1431
d. Karbohidrat = = 214,6 gram
4

±5% = 204,3 – 224,7 gram

MONITORING DAN EVALUASI

TANGGAL ASUPAN ZAT GIZI MASALAH/ TINDAK AHLI GIZI

PERKEMBANGAN LANJUT /PARAF

ENERGI PROTEIN LEMAK KH

(kkal) (g)