SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST

BB = 55 kg TB/PB = 160 cm
INDIKATOR PENILAIN MALNUTRISI SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang di rencanakan/tidak diinginkan dalam 6
bulan terahir.

 Tidak 0

Tidak yakin (ada tandanya bajunya sudah 1

longgar)

Ya,ada penurunan berat badan sebanyak :

 1-5 kg
 6- 10kg 1
 11-15 kg 2
 <15 kg 3
 Tidak tahu berapa penurunan nya 4
2

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena

tidak nafsu makanan/kesulitan menerima makanan

0
Tidak

 Ya 1

Total skor 1
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi,wajib konsul ke
ahli gizi
Skrining gizi awal dilakukan oleh perawat, didapatkan hasil skor = 1. Yaitu pasien
tidak beresiko malnutrisi.

Identitas pasien
Nama : Ny. AS
No RM : 417748
Tanggal Rawat : 21/09/2022
Tanggal Kasus : 22/09/2022
Ruang : RPD
Kamar : Giri 6
Diagnosa Medis : Abdominal Pain
Tanggal Lahir : 01/09/2011
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/etnik : Aceh
Bahasa : Aceh dan Indonesia
Alamat : Juli Meunasah, Lampoh, Bireuen
DPJP : dr. Rauzah, Sp. PD
Skrining gizi

No Indikator Ya Tidak
1 Perubahan BB 

2 Nafsu makan kurang 

3 Muntah-muntah 

4 Kesulitan menelan 

5 Diare 

6 Alergi 
7 Diet khusus 
8 Odema 
9 Mual 
10 Konstipasi 

A. Assessment gizi
1. Antropometri
 · BB : 55 kg
· TB : 160 cm
· IMT : 21,48 kg/m2 (Normal)
· BB Ideal : 54 kg
Kategori Nilai IMT
Underweight < 18,5
Berat badan kurang
Normal 18,5-22,9
Overweight 23-24,9
Kelebihan berat badan dengan resiko
Obesitas I 25-29,9
Obesitas II <30
(Sumber : WHO)
2. Biokimia
Nilai rujukan/nilai
Pemeriksaan darah Hasil Keterangan
normal

Eosinofil 5% 1–2% Tinggi

Neutrofil batang 0% 2-6 % Rendah

Elektrolit

Kalium (K) 3,30 mmol/L 3,48 – 5,50 mmol/L Rendah

Natrium (Na) 133 mmol/L 135,37 – 145 mmol/L Rendah

Klorida (Cl) 93 mg/dL 96 – 106 mg/dL Rendah

3. Fisik dan klinis

a. Fisik

Lemas 

Pucat 

Mual 
 Nyeri perut 

b. Klinis

Parameter Hasil Nilai normal/rujukan Keterangan

TD Normal 120/80
Pra-Hipertensi 120-139/85-89
Hipertensi :
110/71
Tahap 1. 140-159/90-99 Rendah
mmHg
Tahap 2. 160-179/100-109
Tahap 3. >180/>110

Nadi 87 x/menit 60-100x/menit Normal

Suhu 36,5 ˚C 36 – 37,5 ˚C Normal

RR 22 x/menit 16-20x/menit Takipnea

(Sumber : JNC 7 dan Depkes)

4. Asupan makan
Kebiasaan makan :
 Pasien mengonsumsi makanan pokok 3x sehari, berat yang
dikosumsi biasanya sebesar 75 gram sekali makan
 Pasien sering mengonsumsi mie sebanyak 100 gr dalam kurun
waktu 3x seminggu
 Lauk hewani yang setiap hari dikonsumsi oleh pasien yaitu seperti
ikan tongkol, bandeng, dan kakap sebesar 50-75 gr. Proses
pengolahan yaitu dengan cara direbus, ditumis, dikukus , dan
dibakar
 Pasien mengonsumsi sayuran seperti bayam, kangkung, wortel
sebanyak 15-25 dengan proses pengolahan direbus (3x seminggu)
  Pasien mengkonsumsi buah seperti jeruk, apel, dan pir. Berat yang
dikonsumsi biasanya sebesar 30 - 100 gram sekali makan (1x
sehari)
 Pasien sering mengonsumsi fanta setiap 1x seminggu
 Pasien setiap hari mengonsumsi kopi kental dengan 2 sdm gula
murni
 Pasien mengonsumsi teh menggunakan 2 sdm gula murni dalam
kurun waktu 2x seminggu
 Pasien sering mengonsumsi makanan pedas

Energi dan zat Hasil Tingkat

Kebutuhan Interprestasi Cut off
Gizi recall kons.(%)

Energi (kkal) 75,4 1.509 5 Kurang - Keterangan

kategori
Protein (gr) 0,4 75,5 0,52 Kurang
berdasarkan
Lemak (g) 0,0 25 0,06 Kurang WNPG, 2004 :

KH (g) 20,2 245 8,23 Kurang ✓ Baik :

80-110%
AKG
✓ Kurang :
<80% AKG
✓ Lebih :
>110%
AKG

5. Riwayat personal
a. Data umum pasien :
· Usia : 21 tahun
 · Pekerjaan : IRT
· Status dalam keluarga : Istri
b. Sosial budaya : Tinggal bersama ibu, suami, dan 2 orang anak

c. Riwayat penyakit
· Keluhan utama : Nyeri perut
· Penyakit dahulu :-
d. Edukasi Gizi : Pasien sudah pernah mendapatkan edukasi
gizi
e. Obat
Oral

Obat Kegunaan

Paracetamol Meredakan demam dan nyeri, termasuk nyeri haid atau sakit
gigi. Paracetamol atau acetaminophen tersedia dalam bentuk
tablet, sirop, tetes, suppositoria, dan infus

Infus

Obat Kegunaan

IVFD RL Mempertahankan hidrasi pada pasien rawat inap yang tidak

dapat menahan cairan. Mengembalikan cairan tubuh setelah
kehilangan darah yang signifikan atau luka bakar yang parah
sangat diperlukan.

Injeksi
 Obat Kegunaan

Ondancentron Mencegah serta mengobati mual dan muntah yang bisa

disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi,
atau operasi

Omeprazole Menangani penyakit asam lambung. Obat ini biasa

digunakan dalam pengobatan tukak lambung,
gastroesofageal refluks disease (GERD), infeksi
Helicobacter pylori, atau sindrom Zollinger-Ellison.
Omeprazole bekerja dengan cara mengurangi produksi
asam lambung.

B. Diagnosa Gizi
1. Domain asupan

Problem Etiologi Symptoms

NI-2.1 asupan Berkaitan dengan penurunan Ditandai dengan E = 75,4 kkal

oral inadekuat nafsu makan (5%), P = 0,4 gr (0,52%), L = 0 gr
(0,06%), dan KH = 20,2 gr
(8,23%)

2. Domain klinis

Problem Etiologi Symptoms

NC-1.4 Berkaitan dengan diagnosa Ditandai dengan riwayat mual dan

Perubahan fungsi dokter yaitu abdominal pain nyeri perut
gastrointestinal

3. Domain prilaku
 Problem Etiologi Symptoms

NB-1.4 Kurang dapat Berkaitan dengan asupan Ditandai dengan pasien sering
menjaga/memonitor makanan yang belum sesuai mengonsumsi kopi, teh, soda,
diri dengan kebutuhan mie, makanan pedas serta
jarang mengonsumsi buah,
sayur, dan protein nabati

C. Intervensi Diet
 Penatalaksanaan Diet
1. Jenis diet : Diet lambung
2. Bentuk makanan : Makanan Biasa
3. Frekuensi : 3x makanan pokok dan 2x selingan
4. Pemberian : Oral
5. Tujuan Diet :
Memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak
memberatkan lambung serta mencegah dan menetralkan sekresi asam
lambung yang berlebihan
6. Syarat diet :
a) Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan
b) Energi dan protein cukup, sesuai kemampuan pasien untuk
menerimanya
c) Lemak rendah, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang
ditingkatkan secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan
d) Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara
bertahap
e) Cairan cukup, terutama bila ada muntah
f) Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik
secara termis, mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya
terima perorangan)
g) Makan secara perlahan di lingkungan yang tenang
 7. Kebutuhan zat gizi
BBI = (TB-100) -10%
= (160-100) – 10%
= 54 kg
BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)

= 655 + (9,6 x 55) + (1,8 x 160) – (4,7 x 21)

= 655 + 528 + 288 – 98,7

= 1.372 kkal

TEE = BEE x FA x FS

= 1.372 x 1,1 x 1,0

= 1.509 kkal

KH = 65% x 1.509 = 981/4 = 245 gr

P = 20% x 1.509 = 302/4 = 75,5 gr

L = 15% x 1.509 = 226/9 = 25 gr

 Edukasi Gizi
Tujuan Edukasi :
1. Meningkatkan pengetahuan pasien terkait diet yang sesuai dengan
penyakit pasien.
2. Memberikan motivasi kepada pasien untuk patuh terhadap diet yang
direkomendasikan.
 Bahan Makanan
Waktu Makan Nama Masakan Bahan Makanan
(Gram)

Pagi - - -

Selingan - - -

Siang - - -
Selingan Teh Teh 2
Gula pasir 20
Malam - - -

FORM RECALL 24 JAM

Formulir Analisis Nilai Energi dan Zat Gizi Makanan

Protein LEMA
Bahan Makanan Berat Energi HA
K
Hewani Nabati
Teh 2,00 2,6 0,0 0,4 0,0 1,4
Gula pasir 20,00 72,8 0,0 0,0 0,0 18,8
Jumlah   75,4 0,4 0,0 20,2
Kebutuhan   1.509 75,5 25,0 245,0
% Asupan   5,00 0,52 0,06 8,23
Interpretasi   Kurang Kurang Kurang Kurang