Nama : Tn.

N
Tanggal Lahir : 31 Desember 2022
No. Rekam Medis : 1449950
Tanggal dan Jam skrinning : 19 juli 2022 / 14.15 WIB

Diagnosis medis : Post Uletrolitoromy dex

BB : 52 kg TB : 165 cm IMT : 19,9 kg/m2

Parameter

Berilah tanda centang pada kondisi yang sesuai dengan kondisi pasien

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak disadari?

Tidak 0

Tidak yakin / tidak tahu 2

Ya, berapa banyak penurunan berat badan (kg)?
1-5 √ 1
6-10 2
11-15 3
>15 4
Tidak yakin 2

2. Apakah ada penurunan asupan makanan karena nafsu makan turun?

Tidak 0

√
Ya 1

TOTAL SKOR

Penilaian skor

Skor >2 dinyatakan beresiko melnutrisi

Skor <2 dinyatakan tidak beresiko malnutrisi

Jika Skor >2 dirujuk Dietisien/Nutrisionis

Tanggal dan Jam : 19 juli 2022 pukul 14.15 WIB

Diagnosis Medis : Post Uletrolitoromy dex

ASESMENT GIZI

Antropometri

BB : 52 kg

TB : 165 cm

IMT : 19,9 kg/m2

Status gizi: Normal

Biokimia = 18 Juli 2022

Domain Data Nilai Rujukan Satuan Interpretasi

Hemoglobin 8,4 13,2-17,3 g/dL Rendah

Hematokrit 24,4 33-45 % Rendah

Leukosit 9,90 3,8-10,6 Ribu/ul Normal

Trombosit 254 150-440 Ribu/ul Normal

Ureum 29 10-50 Normal

Creatinin 18,15 0,70-1,30 Tinggi

Kesimpulan : Dari hasil pemeriksaan biokimia Bpk. P dapat disimpulkan bahwa nilai
 biokimia pasien tergolong normal, kecuali nilai hemoglobin yang tergolong rendah.

Fisik klinis = 19 Juli 2022

No Domain Data Normal Interpretasi

1 PD-1.1.1 Penampilan Compos mentis

Keseluruhan

2 PD-1.1.5 Nyeri perut

bagian kanan,
sebelum OP
nyeri BAK

3 PD-1.1.9 tanda-tanda vital Rr : 20x/menit 20-30x/menit Normal

Nadi : 60-100x/menit Rendah

36x/menit

Suhu : 36ºC 36-37ºC Normal

TD : 150/92 120/80 g/dL Tinggi

g/dL

Kesadaran compos mentis, dengan denyut nadi rendah

Kesimpulan
dan tekanan darah yang tinggi

Mual (tidak) Gangguan mengunyah (tidak)

Muntah (tidak) Gangguan menelan (Ya)

Riwayat Gizi

Alergi makanan : Tidak ada alergi makanan

Pantangan makan : Tidak ada pantangan makanan

Pola makan:

Porsi setiap Berat

Golongan Jenis Frekuensi
makan (gr)

Makanan pokok Nasi 1/2 gls 200 gr 3x sehari

Singkong 3 ptng sedang 50 gr 3x /minggu

Lauk hewani Ikan 1 ptg sdg 60 gr 3x sehari

Tempe 3 ptg sdg 50 gr 1x sehari

Lauk nabati
Tahu 2 bj bsr 110 gr 1x sehari

Sayuran Bayam 1 mangkuk 25 gr 2x sehari

Kangkung 1 mangkuk 25 gr 1x sehari

Pisang 1 ptg 100 gr 1x/minggu

Buah
Jambu biji 1 ptg 50 gr 1x/minggu

Kesimpulan : pola makan Tn. Mu SMRS adalah makan pokok berupa nasi sebanyak 3x sehari
@200 gr, lauk hewani yang biasa dikonsumsi adalah Ikan 3x minggu @60 gr, kemudian lauk
nabati yang sering dikonsumsi adalah tahu dan tempe 1x sehari, sayuran yang biasa dikonsumsi
Tn. Mu adalah bayam dan kangkung 1-2x sehari @25 gr, dan buah yang biasa dikonsumsi adalah
buah pisang @100 gr dan Jambu biji 1x dalam seminggu sebanyak @50 gr.

Riwayat personal:
- Pasien masih merasa nyeri di perut bagian kanan, sebelum OP nyeri BAK
DIAGNOSIS GIZI

NI-1.2 Asupan energi inadekuat yang berkaitan dengan asupan energi kurang dari 80% dan
ditandai oleh hasil recall asupan 74%.

NI-5.3 Asupan energi dan protein inadekuat berkaitan dengan asupan energi dan protein kurang
dari 80% ditandai oleh hasil recall energi 74% dan protein 36%.

INTERVENSI GIZI
Jenis diet : Diet Cair I

Rute pemberian : Oral

Bentuk makanan : Biasa

Perhitungan Kebutuhan Gizi :

BMR (Rumus Mifflin) laki-laki :

= (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x Usia) + 5
= (10 x 52) + (6,25 x 165) – (5 x 48) + 5
=1.316 kkal
Energi :
= BMR x FA x FS
= 1.316 x 1,1 x 1,2
= 1.737 kkal
Protein :
= 15% x 1.737/4
= 65,13 g
Lemak :
= 25% x 1.737/9
= 48,25 g
Karbohidrat :
= 60% x 1.737/4
= 260,55 g

Frekuensi : 3x makan utama dan 2x selingan

Edukasi dan Konseling gizi : Edukasi makanan Gizi Seimbang dan makanan yang baik di
makanan setelah operasi.

MONITORING DAN EVALUASI

Diagnosis gizi Intervensi Gizi Monitoring Evaluasi

NI-1.2 Asupan Pemberian asupan Monitoring Makan dihabiskan

Energi inadekuat energi tinggi asupan energi 80%
cukup

NI-5.3 Asupan Pemberian asuan Monioring asupan Makanan dihabiskan

Energi-protein tidak tinggi protein, energi dan protein 80%
adekuat tinggi energi cukup
 Food Recall 24 Jam MRS

Bahan Standar URT yang

Waktu Menu E P L KH
Makanan Porsi RS dimakan
Pagi Bubur Sum-
sum Tepung Beras 25 g 2 sdm 88 1,5 0,5 20
Santan Cair 200 ml 1 ptg 122 6 15 4
Gula aren 10 g 1 biji 184 - - 92

Selingan Pisang 100 g 1 buah 120 1,1 0,2 26,8

Siang Bubur Sum-

sum Tepung Beras 25 g 2 sdm 88 1,5 0,5 20
Santan Cair 200 ml 1 ptg 122 6 15 4
Gula aren 10 g 1 biji 184 - - 92

Malam Bubur Sum-

sum Tepung Beras 25 g 2 sdm 88 1,5 0,5 20
Santan Cair 200 ml 1 ptg 122 6 15 4
Gula aren 10 g 1 biji 184 - - 92

Total Asupan 1.302 23,6 46,7 374

Total Kebutuhan 1.737 65,13 48,25 260
Presentase (80-100%) 74% 36% 98% 143%

Perencanaan Menu
Waktu Nama Bahan URT Berat Energi Protein Lemak KH
(gr)

Pagi Bubur Nasi Nasi ¾ gls 100 175 4 - 40

Telur dadar Telur ayam 1 btr 55 75 7 5 -

Minyak 1 sdm 5 50 - 5 -

Tumis kacang Kacang 2 ptg sdg 50 75 5 3 7

panjang panajang

Selingan Bubur Kacang Kacang ijo 1 buah 180 50 - - 12

ijo

Siang Bubur Nasi Nasi ¾ gls 100 175 4 - 40

Ikan acar Ayam tanpa 1 ptg sdg 40 50 7 2 -

kuning kulit

Sup sayuran Brokoli 1 gls 116 25 1 - 5

Buncis 1 gls 100 25 1 - 5

Wortel 1 gls 100 25 1 - 5

Tempe bacem Tempe 2 ptg sdg 50 75 5 3 7

Minyak 1 sdm 5 50 - 5 -

Selingan Buah Pisang Buah pear 1 buah 100 50 - - 12

Malam Bubur Nasi Bubur Nasi ¾ gls 100 175 4 - 40

Waktu Nama Bahan URT Berat Energi Protein Lemak KH
(gr)

Tumis Buncis 1 gls 100 25 1 - 5

Wortel 1 gls 100 25 1 - 5

Telur rebus Telur ayam 1 btr 55 75 7 5 -

Tahu bacem Tahu 1 bj bsr 110 75 5 3 7

TOTAL 1.715 55,5 43,5 235

KEBUTUHAN 1.737 65,13 48,25 260,5

PRESENTASE 98% 85% 90% 90 %