FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Juli Ranto Sihotang No RM : 01.22.37.87

ASUHAN GIZI Umur : 33 Tahun Bangsal/Kamar : Asoka
Tanggal Masuk : 02 maret 2024
Diagnosis Medis : CKD on HD + Observasi Febris

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 60 kg TB : 160 cm IMT : 23,4 LLA : LK : BBI : 54 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan :
Status gizi Normal

B. Biokimia

- Ureum = 173,00 mg/dL (tinggi) Nilai Rujukan : 10,00-50,00 mg/dL

- Creatinin = 12,43 mg/dL (tinggi) Nilai Rujukan : 0,60-1,20 mg/dL
- SGPT = 44,00 u/L (tinggi) Nilai Rujukan : 0,00-40,00 u/L

Kesimpulan :
- Gagal ginjal dengan Dialisis

C. Klinis/Fisik

-T = 36,5ºC (Normal) Nilai Rujukan : 36ºC – 37,5ºC

- TD = 160/98 mmHg (Tinggi) Nilai Rujukan : <120(dan)<80 mmHg
- HR = 82 x/menit (Normal) Nilai Rujukan : 60-100 x/menit
- RR = 20 x/menit (Normal) Nilai Rujukan : 14-20 x/menit

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain : Nyeri, Lemas
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan :
- Mual
- Nyeri
- lemas
 D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi :1744,1 Kkal (92%) Protein : 56 gr (86%)

Lemak : 405 gr (96 %) KH : 158,2 gr (60%)

Kesimpulan :
- Asupan karbohidrat (60 %)

E. Riwayat Penyakit Pasien

Pasien merupakan kepala keluarga berusia 33 tahun dan tinggal bersama istri dan anak nya. Pasien
masuk Rs dengan keluhan Lemas dan demam. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dari
ketururnan keluarga. Pasien bekerja sebagai wiraswata. Pasien memiliki frekuensi makan 3 kali sehari
yang disediakan oleh istri. Makanan utama yang dikomsumsi pasien yaitu nasi, ikan goreng sambel,
sayur sawi. Pasien juga suka makan risol sebagai snack siang.

DIAGNOSIS GIZI

NI 5.7.1 : Asupan karbohidrart inadekuat berkaitan dengan kurangnya komsumsi protein hewani
pasien yang ditandai dengan hasil recall asupan protein pasien, yaitu sebesar 60 % dan
kebutuhan zat gizi normal yaitu 80-100 %

NC 2.2 : Perubahan nilai labolatorium yang berkaitan dengna penyakit yang diderita pasien yakni
penyakit gagal ginjal yang ditandai dengan tingginya nilai Creatinin (12,43 mg/dL) dan Ureum
(173,00 mg/dL)

NB 1.1 : Kurangnya pengetahuan terkait makanna dan zat gizi berkaitan dengan kurangnya
informasi mengenai gizi ditandai dengan pasien sering memakan risol dan gorengan lainnya
sebagai cemilan
 INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
- Mencegah defisiensi zat gizi dengan cara memnuhi kebutuhan zat gizi
- Mempertahankan dan memperbaiki status gizi agar pasien dapat melakukan aktivitas normal hingga
mempunyai kualitas hidup yang lebih baik
- Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit

2. Bentuk Makanan : Biasa

3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
- Energi, yaitu 35 Kkal/ Kg BBI/ hari
- Protein, yaitu 1,2 gr/ Kg BBI/ hari
- Karbohidrat cukup, yaitu 55-70 % dari total kebutuhan energi
- Lemak, 15-30 % dari total kebutuhan energi
- Cairan dibatasi, yaitu jumlah urine 24 jam ditambah 500-750 ml

5. Terapi Diet : TP
6. Kebutuhan Gizi :
- Energi
= 35 x 54 kg
= 1890 Kkal

- Protein
= 1,2 x 54 kg
= 64,8 gr

- Lemak
20% x 1890
=9 = 42 gr

- Karbohidrat
55% x 1890
= = 259,875 gr
4
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : TP Bentuk : MB Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB = 60 kg Setiap hari BBI = 54 kg

Biokimia Ureum = 173,00 mg/dL Selama masa perawatan atau Ureum = 10,00-50,00
Creatinin = 12,43 mg/dL sessuai anjuran dokter Creatinin = 0,60-1,20
SGPT = 44,00 u/L SGPT = 0,00- 40,00
Fisik/Klinik Mual, nyeri Setiap hari Fisik klinis membaik

Dietary E = 92 % L =96 % Setiap hari 80-100 %

P = 86 % Kh = 60 %

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 02/03/2024Jam 11.00
1. Tujuan Diet :
Memberikan edukasi kepada pasien agar menjalankan diet yang sesuai dengan yang telah dianjurkan dan
menjaga pola makan

2. Prinsip/Syarat Diet :
- Memotivasi pasien untuk menjalankan diet dengan baik
- Menjelaskan tata cara pelaksanaan diet yang sesuai kepada pasien
- Menjelaskan kepada pasien apa saja makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan

3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : nasi, telur, ikan, wortel, pepaya
b. Dilarang : sayuran hijau, pisang, melon, alpukat, kelapa, santan
c. Dibatasi : kacang-kacangan, tahu, tempe

Medan 2024

Meysalina Saragih, SKM, S. Tr. Gz

NIP. 197105011995032001
 FORMULIR ASUHAN GIZI KLINIK

Nama : Juli Ranto Sihotang No RM : 00.79.10.03

ASUHAN GIZI Umur : 55 Tahun Bangsal/Kamar : Asoka
Tanggal Masuk : 04 maret 2024
Diagnosis Medis : DM Tipe II + Dysepsia

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 80 kg TB : 160 cm IMT : 31,2 LLA : LK : BBI : 54 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan :
Kelebihan berat badan

B. Biokimia

- Ureum = 24,00 mg/dL (Normal) Nilai Rujukan : 10,00-50,00 mg/dL

- Creatinin = 1,09 mg/dL (Normal) Nilai Rujukan : 0,60-1,20 mg/dL
- Glukosa Andronom = 269,00 mg/dL (tinggi) Nilai Rujukan : <140 mg/dL

Kesimpulan :
- Gula darah tinggi
- DM tipe II

C. Klinis/Fisik

-T = 36,9ºC (Normal) Nilai Rujukan : 36ºC – 37,5ºC

- TD = 152/72 mmHg (Tinggi) Nilai Rujukan : <120(dan)<80 mmHg
- HR = 63 x/menit (Normal) Nilai Rujukan : 60-100 x/menit
- RR = 22 x/menit (Tinggi) Nilai Rujukan : 14-20 x/menit

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain : Oyong
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan :
- Oyong
 F. Dietary History
1. Alergi Makanan
2. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 2100 kkal (129 %) Protein : 90 gr (111 %)

Lemak : 60 gr (133%) KH : 311 gr (139%)

Kesimpulan :
-

G. Riwayat Penyakit Pasien

Pasien merupakan kepala keluarga berusia 55 tahun dan tinggal bersama istri dan anak 2 nya. Pasien
masuk Rs dengan keluhan oyong . Pasien bekerja sebagai wiraswata. Pasien memiliki frekuensi makan
3 kali sehari yang disediakan oleh istri. Adapun makanan utama yang biasanya dikomsumsi pasien
yaitu nasi putih, ikan goreng sambel, sayur kangkung tumis, pasien makan sayur tiap hari dan buah
kadang 1 kali dalam seminggu. Pasien juga suka makan batagor sebagai snack dan makanan manis.
Sebelumnya, riwayat penyakit keluarga pasien yaitu ibu pasien memiliki penyakit TBC dan liver

DIAGNOSIS GIZI

NI 1.3 : Kelebihan asupan energi yang ditandai dengan berat badan pasien yang berlebih

NC 2.2 : Perubahan nilai labolatorium yang berkaitan dengna penyakit yang diderita pasien yakni
penyakit DM Tipe II yang ditandai dengan tingginya nilai Glukosa andronom (269,00 mg/dL)

NB 1.1 : Kurangnya pengetahuan terkait makanna dan zat gizi berkaitan dengan kurangnya
informasi mengenai gizi ditandai dengan pasien sering komsumsi batagor dan makanan manis
sebagai cemilan
 INTERVENSI GIZI
7. Tujuan Diet :
Membantu penyandang diabetes memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk mendapatkan kontrol
metabolik yang baik

8. Bentuk Makanan : Biasa

9. Cara Pemberian (Route) : Oral
10. Syarat Diet :
- Energi susai untuk mecapai dan mempertahankan berat badan ideal, yaitu 30 Kkal/ Kg BBI/
hari
- Protein, yaitu 10-20% dari total asupan energi
- Karbohidrat dianjurkan sebesar 45-65 % dari total kebutuhan energi. Komsumsi KH kurang
dari 130 gr/hari tidak dianjurkan
- Lemak dainjurkan sekitar 20-25 % dari total kebutuhan kalori, dan tidak diperkenankan
melebihi 30% total asupan energi
- Serat dianjurkan 20-25 gr/hari yang berasal dari berbagai sumber bahan makanan seperti
kacang-kacangan, buah, sayuran.

11. Terapi Diet : MB DM

12. Kebutuhan Gizi :
- Energi
= 30 x 54 kg
= 1620 Kkal

- Protein
20% x 1 620 Kkal
=
4
= 81 gr

- Lemak
2 5 % x 1 620
=9
= 45 gr

- Karbohidrat
55% x 1 620
=
4
= 222,75 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : DM Bentuk : MB Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB = 80 kg Setiap hari BBI = 54 kg

Biokimia Glukosa andronom = 269,00 Selama masa perawatan atau Glukoas andronom = <140
mg/dL sessuai anjuran dokter mg/dL

Fisik/Klinik Oyong Setiap hari Fisik klinis membaik

Dietary Setiap hari

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 02/04/2024Jam 10.00
4. Tujuan Diet :
Memberikan edukasi kepada pasien agar menjalankan diet yang sesuai dengan yang telah dianjurkan dan
menjaga pola makan

5. Prinsip/Syarat Diet :
- Memotivasi pasien untuk menjalankan diet dengan baik
- Menjelaskan tata cara pelaksanaan diet yang sesuai kepada pasien
- Menjelaskan kepada pasien apa saja makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan

6. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : nasi, roti, daging rendah lemak, ikan, ayam tanpa kulit, sayuran dan buah
b. Dilarang : gula murni, madu, dodol, cake, jeroan, makanan memakai pengawet
c. Dibatasi : kopi/teh kental, soda, minyak kealpa

Medan 2024

Meysalina Saragih, SKM, S. Tr. Gz

NIP. 197105011995032001