LAPORAN STUDI KASUS ASUHAN GIZI ANAK

DI RUMAH SAKIT HAJI MEDAN PROVINSI SUMATER UTARA

Laporan ini diajukan sebagai syarat untuk menyelesaikan praktek kerja

lapangan (PKL) Bidang Gizi Klinik Program Studi Sarjana Terapan Gizi dan
Dietetika di Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan

DISUSUN OLEH:
ARTIKA HANDAYANI HARAHAP
P01031220087

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MEDAN JURUSAN GIZI
SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
2023
 HALAMAN PERSETUJUAN

LAPORAN STUDI KASUS ASUHAN GIZI ANAK DI RUMAH SAKIT UMUM

HAJI MEDAN SUMATERA UTARA

NAMA : ARTKA HANDAYANI HARAHAP

NIM : P010312220087

Telah di periksa dan disetujui pada tanggal

….…………………………………………………………..

Lubuk Pakam, November 2023

Pembimbing I Pembimbing II CI/pembimbing RS

Ginta Siahaan,DCN,M.Kes Emi Inaya,S.KM,M.Kes Riska Utami,AMG

NIP:196508041986031004 NIP:197906142002122004

Kepala Instalasi Gizi

(Ir.Hj. Elida Hanum Lubis)

FORMULIR ASUHAN GIZI

 Nama : ahmad alfarizi No RM :00404197
ASUHAN GIZI Umur : 3thn Bangsal/Kamar :hjir/a6/II
Tanggal Masuk : 28/09/23
Diagnosis Medis :febris
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :12 TB : 90 IMT :0,7 SD LLA : LK : BBI : 14

BB/U :-0,57 SD TB/U :-0,20SD BB/TB :-0,73 D LLA/U :

Kesimpulan : Dari hasil IMT,TB/U,BB/TB normal ,BB/U gizi baik

B. Biokimia
HB : 18,2
Lmfosit;16%
SGOT; 90
SGPT; 126
UREUM:17
KREATININ:0,51
Trombosit:28
Kesimpulan :dari hasil biokimia HB 18,2, limfosit rendah,trombosit rendah,SGOGPT
tinggi,uruem dan kreatiinin rendah

C. Klinis/Fisik
TD: 120/80
Nadi : 120x mnt
Pernapasan: 20x mnt
Suhu : 38

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan : dari hasil klinis fisik pasien mengalami gangguan GIT mual,muntah,diare

D. Dietary History
1. Alergi Makanan
2. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan :dari dietary tidak ada alergi makanan,pantangan makanan dan diet yang
sedang dijalani
E. Riwayat Penyakit Pasien: tidak ada
DIAGNOSIS GIZI
NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien di
tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah
NC 1.4: perbahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan asupan nutrisi atau pola makan
berkurang ditandai dengan adanya mual muntah
NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi darah di
tandai dengan trombosit dan limfosit dibaah normal yaitu 28.000 uL dan16%
NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan makanan dan zat gizi kurangnya informasi
mengenai penyaki pada pasien yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang salah yang
suka jajan sembarangan
INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : menuhi kbutuhan energi protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
5. Terapi Diet : ETPT
6. Kebutuhan Gizi :
BBI = (U 9THN) x 2) +8
=14KG
BMR ; 50%(120x 14) = 840kkal
Suhu ; 10%x840 kkal = 84kkal
Pertumbuhan ; 12%x840kkal=108kkal
Aktivitas = 30%x840kkal =252kkal+
1276,8kkal
SDA; 40%x1276,8kkal= 510,72kkal+
1787,52kkal
TMF ; 10%x1787,52kkal= 178,752kkal+
1966,277 ->(1967 kkal)
KARBOHIDRAT= 65%x1967 = 319,6
4
PROTEIN= 20%x1967= 98,3
4
LEMAK= 15%x1967= 32,7
 RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB/U dan BB/TB 1xseminggu Peningkatan BB untuk
mencapai normal,BB/U
gizi baik dan BB/TB
normal
Biokimia Trombosit,limfosit,ureum Sesuai anjuran dokter Menormalkan nilai lab
dan kreatinin
rendah,Hb,SGOT,dan
SGPT tingi
Fisik/Klinik HR dan suhu tingi dan 3xseminggu Menormalkan Td,RR,dan
keadaan fisik HR keadaan fisik
lemas,pucat,demam dan membaik
menggigil
Dietary Asupan makanan Setiap hari Asupan oral in adekuat
berkaitan dengan pasien
merasa mual muntah
dengan asupan <80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan:nasi,roti,mie,makaroni,puding,ubi,tempe,tahu,daging
sapi,ayam,ikan,telur,susu,keju yougurt,bayam,buncis,kacang panjang,labu siam,ortel,madu
sirup,the,bumbu yang tidak berbau tajam

b. Dilarang/dibatasi : kelapa/santan,minuman rendah energi,bumbu yang tajam seperti

cabe,merica, makanan yang digoreng banyak minyak
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : indah juliani No RM :

ASUHAN GIZI Umur : 11 tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :febris

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :38 TB :142 IMT :18,8 LLA : LK : BBI :36

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasrkan antropometri status gizi normal

B. Biokimia
Hb; 12,8
Trombosit: 230
Leukosit:5.6
Kesimpulan : hasil lab normal

C. Klinis/Fisik
TD:110/85
Nadi: 102x/mnt
Respirasi:28x/mnt
Suhu:39
Keluhan:sesak nafas,batuk,lemas,pucat,demam dan pusing

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan :hasil fisik klinis pasien mengalami gangguan GIT yaitu mual muntah dan
nadi,respirasi,suhu tinggi ditandai dengn sesak nafas, batuk,lemas,pucat,demam,pusing

D. Dietary History
5. Alergi Makanan
6. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

7. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

8. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

 Kesimpulan : dari dietary tidak mengalami alergi,pantangan makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien: -

DIAGNOSIS GIZI

NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien di
tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah
NC 1.4: perubahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan asupan nutrisi atau pola makan
berkurang ditandai dengan adanya mual muntah
NC 2.2 : perubahan keadaan nilai klinis fisik berkaitan dengan gangguan penyakit yang ditandai
dengan suhu,respirasi,nadi yang tinggi dan lemas,sesak nafas,batuk,pucat,demam,pusing
NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan pola makan dan zat gizi ditandai dengan
mengkonsumsi makanan yang tidak aman deengan jarang makan masakan rumah dan suka
jajan sembarangan seperti makanan kemasan.
INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
5. Terapi Diet : ETPT
6. Kebutuhan Gizi :
BBI = (U(thn)x7-5):2
(11.7-5):2
=36kg
BMR ; 1x36kgx24 = 864kkal
KT= 10%x8jamx36kg = 28,8 -
= 835,2 kkal
Pertumbuhan ; 12%x835,2kkal= 100,244kkal+
935,424kkal
Suhu : 13%x2x935,424kkal = 243,21kkal+
1178,634kkal
Aktivitas = 35%x1178,634kkal =412,521kkal+
1591,155kkal
SDA; 10%x1591,155kkal= 159,115kkal+
1750,27kkal
(1751kkal)
 KARBOHIDRAT= 60%x1751 = 262,6
4
PROTEIN= 20%x1751= 87,5
4
LEMAK= 15%x1751= 38,9
9
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :ETPT Bentuk : MII lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB: 38 1xseminggu Status gizi normal
TB:142
Biokimia Hb: 12,8 Anjuran dokter Mempertahankan
hasil lab menjadi
normal
Fisik/Klinik Suhu,respirasi,dan nadi 3xseminggu Menormalkan
tinggi,mual,muntah,pucat,lemas,sesak suhu,respirasi,dan
nafas,batuk,demam,pusing nadi,serta keadaan
kondisi fisik
membaik
Dietary Asupan makanan setiap hari Asupan oral in
adekuat berkaitan
dengan pasien tidak
merasa mual muntah
dengan asupan >80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
3. Bahan Makanan :
c. Dianjurkan:nasi,roti,mie,makaroni,puding,ubi,tempe,tahu,daging
 sapi,ayam,ikan,telur,susu,keju yougurt,bayam,buncis,kacang panjang,labu siam,ortel,madu
sirup,the,bumbu yang tidak berbau tajam

d. Dilarang/dibatasi : kelapa/santan,minuman rendah energi,bumbu yang tajam seperti

cabe,merica, makanan yang digoreng banyak minyak
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : aqila putri No RM :

ASUHAN GIZI Umur : 11 tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :febris

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :34 TB :135 IMT :18,6 LLA : LK : BBI :36

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasrkan antropometri status gizi normal

B. Biokimia
Hb; 8,9
Trombosit: 280
Leukosit:4.6
Eritrosit: 13.1
Limfosit; 38%
Hematokrit: 25%
Kesimpulan : Hb rendah eritrosit tinggi,hematokrit rendah

C. Klinis/Fisik
TD:90/50
Nadi: 115x/mnt
Respirasi:21x/mnt
Suhu:39,9
Keluhan: demam,lemas,pusing

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan :hasil fisik klinis pasien mengalami gangguan GIT yaitu mual muntah,
TD rendah dan nadi,respirasi,suhu tinggi ditandai dengan demam,panas dalam/sariaan,
lemas,pusing

D. Dietary History
9. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
 10. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

11. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

12. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : dari dietary tidak mengalami alergi,pantangan makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien: -

DIAGNOSIS GIZI
NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien di
tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah
NI 3.1 : kekurangan intake cairan berkaitan penyakit demam dan panas dalam/sariaan ditandai
dengan jarang minum air putih
NC 1.4: perbahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan asupan nutrisi atau pola makan
berkurang ditandai dengan adanya mual muntah
NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi darah di
tandai dengan HB dan hematokrit dibaah normal yaitu 8,9mmHg dan 25%
NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan makanan dan zat gizi kurangnya informasi
mengenai penyakit pada pasien yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang salah
suka jajan sembarangan dan jarang nya minum air putih dan suka minuman kemasan kaleng
kemasan botol minuman yang berkarbonasi

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3.Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
5. Terapi Diet : ETPT
6. Kebutuhan Gizi :
BBI = (U(thn)x7-5):2
(11.7-5):2
=36kg
BMR ; 0,9x36kgx24 = 777,6kkal
KT= 10%x8jamx36kg = 28,8 -
= 748,8 kkal
Pertumbuhan ; 12%x748,7kkal= 89,859kkal+
 838,656kkal
Suhu : 13%x1x383,656kkal = 108,785kkal+
974,421kkal
Aktivitas = 35%x974,41kkal =341,047kkal+
1315,468kkal
SDA; 10%x1315,468kkal= 131,546kkal+
1447,014kkal
(1448kkal)
KARBOHIDRAT= 60%x1448 = 17,2
4
PROTEIN= 20%x1448= 72,4
4
LEMAK= 15%x1448= 32,1
9
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :ETPT Bentuk : MII lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB: 34 1xseminggu Status gizi normal
TB:135
Biokimia Hb: 8,9 Anjuran Menormalkan HB
dokter
Fisik/Klinik Suhu,respirasi,dan nadi 3xseminggu Menormalkan
tinggi,mual,muntah,pucat,lemas,demam,pusing suhu,respirasi,dan
nadi,serta keadaan
kondisi fisik
membaik
Dietary Asupan makanan setiap hari Asupan oral in
adekuat berkaitan
dengan pasien
tidak merasa mual
muntah dengan
asupan >80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
3. Bahan Makanan :
e. Dianjurkan:nasi,roti,mie,makaroni,puding,ubi,tempe,tahu,daging
sapi,ayam,ikan,telur,susu,keju yougurt,bayam,buncis,kacang panjang,labu siam,ortel,madu
sirup,the,bumbu yang tidak berbau tajam

f. Dilarang/dibatasi : kelapa/santan,minuman rendah energi,bumbu yang tajam seperti

cabe,merica, makanan yang digoreng banyak minyak
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : raisa putri No RM :

ASUHAN GIZI Umur : 11 tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :DHF+febris

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :29 TB :130 IMT :17,7 LLA : LK : BBI :36

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasrkan antropometri status gizi normal

B. Biokimia
Hb; 12,3
Trombosit: 125
Leukosit:6.
Limfosit: 14%
Kesimpulan : hasil biokimia trombosit dan limfosit rendah

C. Klinis/Fisik
TD:135/80
Nadi: 99x/mnt
Respirasi:20x/mnt
Suhu:39
Keluhan:,lemas,pucat,demam dan pusing

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan :hasil fisik klinis pasien mengalami gangguan GIT yaitu mual muntah,TD
135/80 dan suhu tinggi ,lemas,pucat,demam,pusing

D. Dietary History
 13. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
14. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

15. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

16. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : dari dietary tidak mengalami alergi,pantangan makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien: -

DIAGNOSIS GIZI
NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien di
tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah
NC 1.4: perubahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan asupan nutrisi atau pola makan
berkurang ditandai dengan adanya mual muntah
NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi darah di
tandai dengan trombosit dan limfosit dibaah normal yaitu 125.000 uL dan14%
NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan makanan dan zat gizi kurangnya informasi
mengenai penyakit pada pasien yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang salah
yang suka jajan sembarangan
INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
5. Terapi Diet : ETPT
6. Kebutuhan Gizi :
BBI = (U(thn)x7-5):2
(11.7-5):2
=36kg
BMR ; 0,9x36kgx24 = 777,6kkal
KT= 10%x8jamx36kg = 28,8 -
= 748,8 kkal
Pertumbuhan ; 12%x748,8kkal= 89,859kkal+
838,656kkal
Suhu : 13%x1x838,656kkal = 108,785kkal+
974,421kkal
Aktivitas = 35%x974,421kkal =341,047kkal+
1315,468kkal
SDA; 10%x1315,468kkal= 131,546kkal+
1447,014kkal
(1448kkal)
KARBOHIDRAT= 60%x1751 = 262,6
4
PROTEIN= 20%x1751= 87,5
4
LEMAK= 15%x1751= 38,9
9
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :ETPT Bentuk : MII lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometr BB: 29 1xsemingg Status gizi
i TB:130 u mencapai
normal
Biokimia Trombosit dan limfosit rendah Anjuran Menormalkan
dokter nilai lab
Fisik/Klinik Suhu,tinggi,mual,muntah,pucat,lemas,demam,pusi 3xsemingg Menormalkan
ng u suhu,serta
keadaan
kondisi fisik
membaik
Dietary Asupan makanan setiap hari Asupan oral in
adekuat
berkaitan
dengan pasien
tidak merasa
mual muntah
dengan asupan
>80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
3. Bahan Makanan :
g. Dianjurkan:nasi,roti,mie,makaroni,puding,ubi,tempe,tahu,daging
sapi,ayam,ikan,telur,susu,keju yougurt,bayam,buncis,kacang panjang,labu siam,ortel,madu
sirup,the,bumbu yang tidak berbau tajam

h. Dilarang/dibatasi : kelapa/santan,minuman rendah energi,bumbu yang tajam seperti

cabe,merica, makanan yang digoreng banyak minyak
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : rizky pratama No RM :

ASUHAN GIZI Umur : 8th Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :demam typoid

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :27 TB :129 IMT/U :-0,16 LLA : LK : BBI :25,5

BB/U :-0,11 TB/U :-0,38 BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasarkan antropometri status gizi normal

B. Biokimia
Hb; 11,2
Trombosit: 234
Leukosit:9.9
Limfosit:14%
Hematokrit: 32,6%
Kesimpulan : Hb,hematokrit,limfosit rendah
C. Klinis/Fisik
Nadi: 103x/mnt
Respirasi:26x/mnt
Suhu:38
Keluhan:sesak nafas,lemas,pucat,demam dan pusing

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan :hasil fisik klinis pasien mengalami gangguan GIT yaitu mual muntah,sulit
mengunyah dan nadi ,respirasi,suhu tinggiditandai dengan sesak nafas,lemas,pucat,demam
pusing
D. Dietary History
17. Alergi Makanan
18. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

19. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

20. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : dari dietary tidak mengalami alergi,pantangan makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien: -

DIAGNOSIS GIZI
NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien di
tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah
NC 1.4: perubahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan asupan nutrisi atau pola makan
berkurang ditandai dengan adanya mual muntah
NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi darah di
tandai dengan HB 11,2,hematokrit 32,6% dan limfosit 14%dibaah normal
NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan pola makan dan zat gizi ditandai dengan
mengkonsumsi makanan yang tidak aman dengan jarang makan masakan rumah dan suka
jajan diluar

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
5. Terapi Diet : ETPT
6. Kebutuhan Gizi :
BBI = (U(thn)x7-5):2
(8.7-5):2
=25,5kg
BMR ; 1x25,5kgx24 = 612kkal
KT= 10%x8jamx36kg = 20,4 -
= 632,4 kkal
Pertumbuhan ; 12%x632,4kkal= 75,88kkal+
 708,28kkal
Suhu : 13%x1x708,28kkal = 92,07kkal+
800,35kkal
Aktivitas = 35%x800,35kkal =280,12kkal+
1080,47kkal
SDA; 10%x1080,47kkal= 108,04kkal+
1188,51kkal
(1189kkal)
KARBOHIDRAT= 60%x1189 = 178,2
4
PROTEIN= 20%x1189= 59,4
4
LEMAK= 15%x1189= 6,4
9
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :ETPT Bentuk : MII lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB: 27 1xseminggu Status gizi normal
TB:129
Biokimia Hb: 11,2 Anjuran dokter Menormalkan nilai
Hb
Fisik/Klinik Suhu,respirasi,dan nadi 3xseminggu Menormalkan
tinggi,mual,muntah,pucat,lemas,sesak suhu,respirasi,dan
nafas,demam,pusing nadi,serta keadaan
kondisi fisik
membaik
Dietary Asupan makanan setiap hari Asupan oral in
adekuat berkaitan
dengan pasien tidak
merasa mual muntah
dengan asupan >80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
3. Bahan Makanan :
i. Dianjurkan:nasi,roti,mie,makaroni,puding,ubi,tempe,tahu,daging
sapi,ayam,ikan,telur,susu,keju yougurt,bayam,buncis,kacang panjang,labu siam,ortel,madu
sirup,the,bumbu yang tidak berbau tajam
j. Dilarang/dibatasi : kelapa/santan,minuman rendah energi,bumbu yang tajam seperti
cabe,merica, makanan yang digoreng banyak minyak
FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : m.azka No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 8tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :demam typoid

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :27 TB :129 IMT/U :-0,16 LLA : LK : BBI :25,5

BB/U :-0,11 TB/U : -0,38 BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasrkan antropometri status gizi normal

B. Biokimia
Hb; 12,4
Trombosit: 245
Leukosit:10.0
Kesimpulan : hasil lab normal

C. Klinis/Fisik
Nadi: 112x/mnt
Respirasi:23x/mnt
Suhu:38
Keluhan:sesak nafas,batuk,lemas,pucat,demam dan pusing

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan :hasil fisik klinis pasien mengalami gangguan GIT yaitu mual muntah,sulit
menelan dan nadi,respirasi,suhu tinggi ditandai dengn sesak nafas,
batuk,lemas,pucat,demam,pusing
D. Dietary History
21. Alergi Makanan
22. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

23. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

24. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : dari dietary tidak mengalami alergi,pantangan makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien: -

DIAGNOSIS GIZI

NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien di
tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah
NC 1.4: perubahan fungsi gastro intestinal ditandai dengan adanya mual muntah
NC 1.2 : kesulitan mengunyah berkaitan dengan asupan makanan <80% ditandai dengan keluhan
pasien dan hasil aancara
2.2 : perubahan keadaan nilai fisik klinis terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan
penyakit yang ditandai dengan suhu,respirasi,dan nadi yang tidak normal,lemas,pusing,pucat,sesak
nafas,demam,batuk
1.1: sulit menelan
NB 1.1 : pengetahuan yang kurang di kaitkan dengan makanan dan gizi berkaitan dengan
kurangnya informasi mengenai penyakit yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang
salah suka makan bakso dan saos
INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
5. Terapi Diet : ETPT
6. Kebutuhan Gizi :
BBI = (U(thn)x7-5):2
(8.7-5):2
=25,5kg
BMR ; 1x25,5kgx24jam = 612kkal
KT= 10%x8jamx225,5kg = 20,4 -
= 632,4 kkal
Pertumbuhan ; 12%x632,4kkal= 75,88kkal+
708,28kkal
Suhu : 13%x1x708,28kkal = 92,07kkal+
800,35kkal
Aktivitas = 35%x800,35kkal =280,12kkal+
1080,47kkal
SDA; 10%x1080,47kkal= 108,04kkal+
1188,51kkal
(1189kkal)
KARBOHIDRAT= 60%x1189 = 178,2
4
PROTEIN= 20%x1189= 59,4
4
LEMAK= 15%x1189= 26,4
9
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :ETPT Bentuk : MII lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB: 27 1xseminggu Status gizi normal
TB:129
Biokimia Hb: 12,4 Anjuran dokter Menormalkan nilai
HB
Fisik/Klinik Suhu,respirasi,dan nadi 3xseminggu Menormalkan
tinggi,mual,muntah,pucat,lemas,sesak suhu,respirasi,dan
nafas,batuk,demam,pusing nadi,serta keadaan
kondisi fisik
membaik
Dietary Asupan makanan setiap hari Asupan oral in
adekuat berkaitan
dengan pasien tidak
merasa mual muntah
dengan asupan >80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
3. Bahan Makanan :
k. Dianjurkan:nasi,roti,mie,makaroni,puding,ubi,tempe,tahu,daging
sapi,ayam,ikan,telur,susu,keju yougurt,bayam,buncis,kacang panjang,labu siam,ortel,madu
sirup,the,bumbu yang tidak berbau tajam

l. Dilarang/dibatasi : kelapa/santan,minuman rendah energi,bumbu yang tajam seperti

cabe,merica, makanan yang digoreng banyak minyak
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : hafsah qorin No RM :

ASUHAN GIZI Umur : 12 tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :typoid+parathypoid fever

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :45 TB :158 IMT :18,2 LLA : LK : BBI :39,5

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasrkan antropometri status gizi normal

B. Biokimia
Hb; 6,9
Trombosit: 870
Hematokrit: 60%
Kesimpulan : Hb trombosit dan hematokrit rendah

C. Klinis/Fisik
TD:100/60
Nadi: 111x/mnt
Respirasi:25x/mnt
Suhu:38
Keluhan:sesak nafas,lemas,pucat,demam dan pusing,nafsu makan menurun

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab
Kesimpulan :hasil fisik klinis pasien mengalami gangguan GIT yaitu mual muntah dan
nadi,respirasi,suhu tinggi ditandai dengn sesak nafas,
batuk,lemas,pucat,demam,pusing,nafsu makan menurun

D. Dietary History
25. Alergi Makanan
26. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

27. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

28. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : dari dietary tidak mengalami alergi,pantangan makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien: -

DIAGNOSIS GIZI
NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien di
tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah
NI 5.1 : peningkatan kebutuhan asupan zat gizi berkaitan dengan kondisi fisiologis saat demam
ditandai dengan pemberian diet ETPT
NC 1.4: perubahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan asupan nutrisi atau pola makan
berkurang ditandai dengan adanya mual muntah
NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi darah di
tandai dengan HB 6,9,hematokrit 60% dibaah normal
NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan pola makan dan zat gizi ditandai dengan
mengkonsumsi makanan yang tidak aman dengan jarang makan masakan rumah dan suka
jajan diluar

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
5. Terapi Diet : ETPT
6. Kebutuhan Gizi :
BBI = (U(thn)x7-5):2
(12.7-5):2
=39,5kg
BMR ; 0,9x39,5kgx24 = 853,2kkal
KT= 10%x8jamx39,5kg = 31,6 -
= 884,8 kkal
Pertumbuhan ; 12%x884,8kkal= 106,176kkal+
990,976kkal
Suhu : 13%x1x990,976kkal = 128,826kkal+
1119,802kkal
Aktivitas = 35%x1119,802kkal =391,931kkal+
1511,733kkal
SDA; 10%x1591,155kkal= 151,173kkal+
1662,906kkal
(1633kkal)
KARBOHIDRAT= 60%x1663 = 249,4
4
PROTEIN= 20%x1663= 83,1
4
LEMAK= 15%x1663= 36,9
9
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :ETPT Bentuk : MII lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB: 45 1xseminggu Status gizi normal
TB:158
Biokimia Hb: 6,9 Anjuran dokter Menormalkan HB

Fisik/Klinik Suhu,respirasi,dan nadi 3xseminggu Menormalkan

tinggi,mual,muntah,pucat,lemas,sesak suhu,respirasi,dan
nafas,demam,pusing nadi,serta keadaan
kondisi fisik
membaik
Dietary Asupan makanan setiap hari Asupan oral in
adekuat berkaitan
dengan pasien tidak
merasa mual muntah
 dengan asupan >80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
3. Bahan Makanan :
m. Dianjurkan:nasi,roti,mie,makaroni,puding,ubi,tempe,tahu,daging
sapi,ayam,ikan,telur,susu,keju yougurt,bayam,buncis,kacang panjang,labu siam,ortel,madu
sirup,the,bumbu yang tidak berbau tajam

n. Dilarang/dibatasi : kelapa/santan,minuman rendah energi,bumbu yang tajam seperti

cabe,merica, makanan yang digoreng banyak minyak
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : dini No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 12 tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :typoid+parathypoid fever

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :40 TB :158 IMT :16,26 LLA : LK : BBI :49,3

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasarkan antropometri status gizi kurang ditandai dengan IMT 16,26

B. Biokimia
Hb; 10,9
Trombosit: 118
Hematokrit: 58%
Kesimpulan : Hb trombosit dan hematokrit rendah

C. Klinis/Fisik
TD:100/60
Nadi: 115x/mnt
Respirasi:26x/mnt
Suhu:38
Keluhan:sesak nafas,lemas,pucat,demam dan pusing,nafsu makan menurun
 Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan :hasil fisik klinis pasien mengalami gangguan GIT yaitu mual muntah dan
nadi,respirasi,suhu tinggi ditandai dengn sesak nafas,
batuk,lemas,pucat,demam,pusing,nafsu makan menurun

D. Dietary History
29. Alergi Makanan
30. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

31. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

32. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : dari dietary tidak mengalami alergi,pantangan makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien: -

DIAGNOSIS GIZI

NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien di
tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah
NC 1.4: perubahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan asupan nutrisi atau pola makan
berkurang ditandai dengan adanya mual muntah
2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi darah di tandai
dengan Hb; 10,9,Trombosit: 118,Hematokrit: 58% dibaah normal
2.1 : ganguan penggunaan zat gizi berkaitan dengan diagnosa typoid+parathypoid fever ditandai
dengan jumlah trombosit 118000 uL
NB 1.1 : pengetahuan yang kurang di kaitkan dengan makanan dan gizi berkaitan dengan
kurangnya informasi mengenai penyakit yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang
salah
INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
5 Terapi Diet : ETPT
6. Kebutuhan Gizi :
BBI = (U(thn)x7-5):2
(12.7-5):2
=39,5kg
BMR ; 0,9x39,5kgx24 = 853,2kkal
KT= 10%x8jamx39,5kg = 31,6 -
= 884,8 kkal
Pertumbuhan ; 12%x884,8kkal= 106,176kkal+
990,976kkal
Suhu : 13%x1x990,976kkal = 128,826kkal+
1119,802kkal
Aktivitas = 35%x1119,802kkal =391,931kkal+
1511,733kkal
SDA; 10%x1591,155kkal= 151,173kkal+
1662,906kkal
(1633kkal)
KARBOHIDRAT= 60%x1663 = 249,4
4
PROTEIN= 20%x1663= 83,1
4
LEMAK= 15%x1663= 36,9
9
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :ETPT Bentuk : MII lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB: 40 1xseminggu Status gizi normal
TB:157
Biokimia Hb: 10,9 Anjuran dokter Menormalkan HB

Fisik/Klinik Suhu,respirasi,dan nadi 3xseminggu Menormalkan

tinggi,mual,muntah,pucat,lemas,sesak suhu,respirasi,dan
nafas,demam,pusing nadi,serta keadaan
kondisi fisik
membaik
Dietary Asupan makanan setiap hari Asupan oral in
adekuat berkaitan
dengan pasien tidak
 merasa mual muntah
dengan asupan >80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
3. Bahan Makanan :
o. Dianjurkan:nasi,roti,mie,makaroni,puding,ubi,tempe,tahu,daging
sapi,ayam,ikan,telur,susu,keju yougurt,bayam,buncis,kacang panjang,labu siam,ortel,madu
sirup,the,bumbu yang tidak berbau tajam

p. Dilarang/dibatasi : kelapa/santan,minuman rendah energi,bumbu yang tajam seperti

cabe,merica, makanan yang digoreng banyak minyak
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : arafiq No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 5 tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :pnemonia + typoid

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. ntropometri
BB :14 TB :111 IMT/U :-3,83SD LLA : LK : BBI :18

BB/U : -2,55SD TB/U : -0,37SD BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasrkan antropometri status gizi IMT/U sangat kurus dan BB/Ugizi kurang

B. Biokimia
Hb; 11.4
Trombosit: 183
Hematokrit: 34,2%
Kesimpulan : Hb trombosit dan hematokrit rendah

C. Klinis/Fisik
TD:110/80
Nadi: 111x/mnt
Respirasi:28x/mnt
Suhu:39,2
 Keluhan:sesak nafas,lemas,pucat,demam dan pusing,nafsu makan menurun

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan :hasil fisik klinis pasien mengalami gangguan GIT yaitu mual muntah dan
nadi,respirasi,suhu tinggi ditandai dengn sesak nafas,lemas,pucat,demam,sakit kepala,nafsu
makan menurun dan nyeri ulu hati

D. Dietary History
33. Alergi Makanan
34. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

35. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

36. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : dari dietary tidak mengalami alergi,pantangan makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien: -

DIAGNOSIS GIZI
NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien di
tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah
NC 1.4: perubahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan asupan nutrisi atau pola makan
berkurang ditandai dengan adanya mual muntah
2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi darah di
tandai dengan Hb; 11.4, Trombosit: 183,Hematokrit: 34,2% dibaah normal
NB 1.1 : pengetahuan yang kurang di kaitkan dengan makanan dan gizi berkaitan dengan
kurangnya informasi mengenai penyakit yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang
salah

INTERVENSI GIZI
1.Tujuan Diet : menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2.Bentuk Makanan : MII lunak
3.Cara Pemberian (Route) : oral
4.Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
7. Terapi Diet : ETPT
8. Kebutuhan Gizi :
BBI = (U (THN) x 2) +8
(5x2)+8
=18KG
BMR ; 50%(120x 18) = 1080kkal
Suhu ; 10%x1080 kkal = 108kkal
Pertumbuhan ; 12%x1080kkal=129,6kkal
Aktivitas = 30%x1080kkal =324kkal+
1641,6kkal
SDA; 40%x1641,6kkal= 656,4kkal+
2298,24kkal
TMF ; 10%x2298,24kkal= 229,824kkal+
2528,064 ->(2529 kkal)
KARBOHIDRAT= 65%x2529 = 410,9
4
PROTEIN= 20%x2529= 126,4
4
LEMAK= 15%x2529= 42,1
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :ETPT Bentuk : MII lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB: 14 1xseminggu Status gizi mencapai
TB:111 normal
Biokimia Hb: 11,4 Anjuran dokter Menormalkan HB

Fisik/Klinik Suhu,respirasi,dan nadi 3xseminggu Menormalkan

tinggi,mual,muntah,pucat,lemas,sesak suhu,respirasi,dan
nafas,demam,sakit kepaa,nyeri ulu nadi,serta keadaan
hati kondisi fisik
membaik
Dietary Asupan makanan setiap hari Asupan oral in
adekuat berkaitan
dengan pasien tidak
merasa mual muntah
dengan asupan >80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :menuhi kbutuhan eneri an protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah di cerna
3. Bahan Makanan :
q. Dianjurkan:nasi,roti,mie,makaroni,puding,ubi,tempe,tahu,daging
sapi,ayam,ikan,telur,susu,keju yougurt,bayam,buncis,kacang panjang,labu siam,ortel,madu
sirup,the,bumbu yang tidak berbau tajam

r. Dilarang/dibatasi : kelapa/santan,minuman rendah energi,bumbu yang tajam seperti

cabe,merica, makanan yang digoreng banyak minyak