Nama : Rahmayanti Syahfitri

NIM : P01031220070

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Nn. RA No RM : 207590

Umur : 18 tahun Bangsal/Kamar : 701 A
ASUHAN GIZI
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 22-09-2023
Diagnosis Medis : Obs. Febris susp Thypoid Fever

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 50 kg TB : 168 cm IMT : 17,7 kg/m2 LLA : BBI : 61,2 kg
BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :
Kesimpulan : Dikategorikan IMT BB (KURUS)

B. Biokimia : Lekosit = 3300 /ml HB = 12,7 g/dl KGD = 114 g/dl

Kesimpulan : lekosit (rendah), HB (normal), KGD (rendah)

C. Klinis/Fisik
TD = 110/70 mmHg Suhu = 36,5oC
HR = 80 x/i RR = 20 x/i
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Kesimpulan : TD (normal), Suhu (normal), HR (normal)
D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis : Daging

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 36% Protein : 25% Lemak : 134% KH : 24%

Kesimpulan : Kelebihan asupan lemak 134% dai kebutuhan 80 -100%

5. Riwayat Penyakit Pasien: Lambung

 DIAGNOSIS GIZI

NI – 2.1 : Asupan oral in adekuat berkaitan dengan adanya mual dan kurang nafsu makan dengan hasil
recall 24 jam yaitu energi 36%, protein 25%, lemak 134%, karbohidrat 24% dari kebutuhan.

NC – 1.4 : Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi berkaitan dengan lambung ditandai dengan hasil
lab lekosit 3300/ml (rendah).

NB-1.5: Kekeliruan pola makan berkaitan dengan perilaku pasien ditandai dengan pola makan pasien 2x1
hari.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
1) Memberikan asupan makanan yang tepat sesuai dengan kebutuhan.
2) Memperbaiki pola makan yang salah.
3) Mempertahankan status gizi optimal.
4) Mengonsumsi makanan yang padat energi namun tidak menyebabkan mual.
5) Meningkatkan BB mencapai normal.
2. Bentuk Makanan : Biasa
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
1) Energi tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB
2) Protein tinggi, yaitu 2,0-2,5 g/kg BB
3) Lemak cukup, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total
4) Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total
5) Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal
6) Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna
5. Terapi Diet : TKTP
6. Kebutuhan Gizi : Umur : 18 tahun , BB: 50 kg , TB: 168 cm
BBI = (168 – 100) – 10% (168 – 100)
= 68 – 10% x 68
= 61,2 kg
BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 50) + (1,8 x 168) – (4,7 x 18)
= 655 + 475 + 302 – 84,6
= 1.347,8 kkal
TEE = BEE x FA x FS
= 1.347,8 x 1,1 x 1,3
= 1.927,3 kkal

Karbohidrat = 1.927,3 / 4 x 60% = 289 gram

Lemak = 1.927,3 / 9 x 25% = 53,5 gram
Protein = 1.927,3 / 4 x 15% = 72,2 gram
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : TKTP Bentuk : Biasa Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB
3 hari sekali Normal
Biokimia Lekosit
Sesuai Anjuran dari
HB Normal
dokter
KGD
Fisik/Klinik TD
HR
Setiap hari Normal
RR
SUHU
Dietary Asupan makanan (E,P,KH,L)
Setiap hari Mencapai asupan 80-100%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 23/09/2023 Jam : 09.45
1. Tujuan Diet :
1) Memberikan asupan makanan yang tepat sesuai dengan kebutuhan.
2) Memperbaiki pola makan yang salah.
3) Mempertahankan status gizi optimal.
4) Mempercepat proses penyembuhan.
5) Meningkatkan BB mencapai normal.
2. Prinsip/Syarat Diet :
1) Energi tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB
2) Protein tinggi, yaitu 2,0-2,5 g/kg BB
3) Lemak cukup, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total
4) Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total
5) Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal
6) Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna.
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Nasi, roti, susu, daging, ayam, ikan, telur, gula, bayam, buncis, wortel, labu siam,
semua jenis buah segar, mentega, minyak kelapa atau minyak goreng, kacang-kacangan.

b. Dibatasi : Makaroni, spageti, cereal, mie, cake, kue kering, keju, buah kaleng, buah kering,
tepung-tepungan, ubi.

c. Dilarang : Minuman bersoda, alkohol, makanan siap saji, kopi, santan kental, bumbu tajam,
minuman rendah energi.