Nama : Natalia Rosari Pasaribu

NIM : P01031220109 Kelas : DIV-6C

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : An.B No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 1 th 4 bln Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :8,2 kg TB : 75cm IMT : LLA : LK : BBI :

BB/U :-2,09SD TB/U :-1,28 SD BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan :Menurut data antropometri mengalami gizi kurang, tetapi status gizi menurut IMT
dan BB/TB dikategorikan normal, tidak mengalami stunting
B. Biokimia

HB : 11,3g/Dl(Normal), Hematokrit 39%(Tinggi),Leukosit 9,77(Normal),Eritrosit

5x103uL(Normal)

Kesimpulan : Menurut hasil laboratoriumm, digambarkan bahwa pasien memiliki nilai lab
yang normal, namun tinggi pada persen hematokrit
C. Klinis/Fisik
Nadi : 107x/menit,Suhu Tubuh : 37,5C

Gangguan GIT : tidak ada mual x muntah x diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : Dehidrasi sedang

Kesimpulan :Hasil dari pemeriksaan klinis ialah pasien terlihat lemas dan mengalami
penurunan nafsu makan dikarenakan mual, muntah, dan demam selama 3 hari
D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak x ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang,
gluten/gandum, Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan x tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani x tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : Tidak ada alergi makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien

Tidak Memiliki Riwayat Penyakit

 DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1 :Inadequate oral intake berkaitan dengan muntah,diare akut dan dehidrasi sedang ditandai
dengan asupan sebelum masuk rumah sakit sebesar 551,3 kkal dan asupan energi setelah
masuk rumah sakit sebesar 471,2 yang masih dibawah kebutuhan pasien
NC 3.1 :Underweight, berkaitan dengan asupan yang tidak mencukupi kebutuhan anak ditandai
dengan Zscore BB/U sebesar -2,09 yang menunjukkan energi kurang
NB 1.1 :Food and nutrition-related knowledge, berkaitan dengan kurangnya pengetahuan orang
tua pasien terkait gizi dan masalah gizi anak ditandai dengan tidak ASI eksklusif dan
menu pola makan yang kurang tepat

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :

-Mencukupi kebutuhan zat gizi sesuai kebutuhan pasien dapat optimal dan tetap menjaga
keseimbangan cairan elektrolit.
-Mengurangi keluhan yang dialami pasien yaitu muntah, diare akut, dan dehidrasi sedang
dengan pemberian menu makan yang sesuai.
-Memberikan edukasi seputar gizi dan melakukan konseling mengenai pola makan seimbang
dan makan makanan yang beragam serta pola hidup sehat kepada orang tua pasien agar mampu
hidup sehat

2. Bentuk Makanan : Makanan Lunak

3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :

-Energi cukup, yaitu 991,788 kkal diberikan secara bertahap dan memperhatikan asupan cairan
dan elektrolit pasien
-protein cukup 10-15% dari kebutuhan energi total
-Lemak sedang 10-15% dari kebutuhan energi total
-Menghindari makanan yang berserat tinggi
-Makanan sering diberikan dalam porsi kecil

5. Terapi Diet : Diet Rendah Serat

6. Kebutuhan Gizi :
BBI = 1,3x2+8 = 2,6+8= 10,6kg
MB= 50 x BBI = 50 x 10,6 = 530kkal
Kenaikan suhu pertumbuhan = 10% x MB = 10% x 530 = 53
12 % x 530 + 53 = 69,96
Aktifitas = 20% x 530 +53 + 69,96 = 130,59
SDA = 15% X 530 + 53 + 69,96 + 130,59 = 117,53
Feses = 10% x 530 +53 +69,96 + 117,53 = 90,108
TEE = 530 +53+69,96 +130,59 + 117,53 +90,108 = 991,788 Kkal
 Kebutuhan Karbohidrat : 60%/4 x 991,788 = 148,76 gr
Kebutuhan Protein : 15%/4 x 991,788 = 37,19 gr
Kebutuhan Lemak : 25%/9 x 991,788 = 61,9 gr

Kebutuhan zat mikro

Folat = 160 mg
Fe = 8 mg
Zinc = 4 mg
Ca = 650 mg
K = 3000 mg
Na = 1000 mg
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet Diet Rendah Bentuk : Makanan lunak Ekstra :

Serat
RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB SETIAP HARI NORMAL

Biokimia Hematokrit SETIAP HARI NORMAL

Fisik/Klinik SUHU TUBUH SETIAP HARI NORMAL

Dietary ASUPAN MAKANAN SETIAP HARI TERASUP

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :

-Mencukupi kebutuhan zat gizi sesuai kebutuhan pasien dapat optimal dan tetap menjaga
keseimbangan cairan elektrolit.
-Mengurangi keluhan yang dialami pasien yaitu muntah, diare akut, dan dehidrasi sedang dengan
pemberian menu makan yang sesuai.
-Memberikan edukasi seputar gizi dan melakukan konseling mengenai pola makan seimbang dan
makan makanan yang beragam serta pola hidup sehat kepada orang tua pasien agar mampu hidup
sehat

2. Prinsip/Syarat Diet :
- Energi cukup, yaitu 991,788 kkal diberikan secara bertahap dan memperhatikan asupan cairan dan
elektrolit pasien
- protein cukup 10-15% dari kebutuhan energi total
- Lemak sedang 10-15% dari kebutuhan energi total
- Menghindari makanan yang berserat tinggi
- Makanan sering diberikan dalam porsi kecil

3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : Bubur disaring,roti dibakar,biskuit,crakers,hati ayam,daging empuk,sari sayuran

b. Dilarang : Beras tumbuk, berasketan,ubi,singkong, ayam goreng,udang, kerang,kacang

c. Dibatasi : teh,sirup,kopi,gula
 DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : …………………………. Jenis Diet : ………………………….

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEMAK HA Ca Fe VIT VIT NA S

H N (gr) (gr) (mg) (mg) A C

(gr) (gr) (SI) (mg)
 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT HARGA JUMLAH KET.

(gr) SATUAN (gr)
 SOAL KASUS GASTROENTERITIS

Seorang An B (1 th 4 bulan, laki-laki) masuk RS dengan keluhan demam sejak 3 hari, muntah, diare lebih dari 5x
dalam sehari, diare akut dan dehidrasi sedang. Demam dirasakan terus menerus. Pasien selalu memuntahkan
makanan / minuman yang dimakan. BAB cair sampai 3x/hari. An B memiliki BB 8,2 kg TB 75 cm. Berdasarkan
diagnosis An B diare akut dengan dehidrasi sedang. An B diberi ASI hanya sampai 3 bulan karena ibu An B ASI nya
tidak dapat keluar. Masuk RS mendapatkan inf. NaCl 0,9% 20 tpm.

Data Biokimia :

Terminolog
Data
i

Hemoglobin 11,3 g/Dl

Hematokrit 39%

MCV 87 fL

MCH 24

MCHC 31,9

Leukosit 9,77

Eritrosit 5x103/uL

Pemeriksaan Fisik : Denyut Nadi 107 x/menit, Pernafasan 30x/menit, Suhu 37,5oC

Gambaran asupan makan sebelum masuk RS :

An. B susah mengkonsumsi karbohidrat hanya 2-3 sendok tiap kali makan. Konsumsi sumber protein hewani
berupa ikan atau ayam sebanyak ¼ potong dan sumber protein nabayi berupa tahu atau tempe sebanyak ¼
potong. An. B susah sekali mengkonsumsi sayuran, sedangkan untuk konsumsi buah berupa jeruk, pisang
hanya seminggu 2-3 kali. Jenis makanan sumber karbohidrat yang sering di konsumsi An. A adalah nasi
dikonsumsi 2-3 kali sehari, roti di konsumsi 1-2 kali tiap minggu. Jenis protein hewani yang sering di
konsumsi berupa ayam, telur ayam dan ikan 3-4 kali tiap minggu. Protein nabati yamg dikonsumsi adalah
tahu dan tempe 3-4 kali tiap minggu.An B sangat susah mengkonsumsi sayur seminggu hanya 1-2 kali itu
pun hanya 1-2 sendok saja. Buah yang sering dikonsumsi An. B adalah pisang, jeruk, 3-4 kali tiap minggu.
An. B mengkonsumsi susu formula sehari ½ botol kurang lebih 50 ml, namun karena sering mengalami alergi
sehingga An B sering berganti-ganti merk susu formula. An B tidak pernah jajan sembarangan hanya gemar
mengkonsumsi kerupuk dan rambak serta diberikan biscuit jika An B menginginkannya. Pemberian makanan
tambahan sudah diberikan sejak An B berumur 3 bulan. Pola makan An B 2-3 kali makan utama dan
frekuensi selingan yang tidak teratur. Pola konsumsi sumber protein hewani dan nabati 3-4 kali tiap minggu,
konsumsi sayuran 2 kali sseminggu dan buah 3-4 kali tiap minggu.
Asupan setelah masuk RS :
Pasien mengkonsumsi susu yang dibawa biasa dikonsumsi dari rumah sehari menghabiskan kurang lebih 2
botol per hari. Bubur saring hanya dimakan 2-3 sendok makan, lauk hanya 1-2 suapan dan tidak mau makan
sayur. Buah yang paling sering dikonsumsi pisang sehari rata-rata 1 buah pisang. Untuk snack An B hanya
menggunakannya sebagai mainan dan tidak mengkonsumsinya.
Orangtua An. B jarang mendatangi penyuluhan posyandu, sehingga kurang mendapat edukasi terkait gizi.
Saat di rumah sakit, An. B tidak melakukan aktivitas apapun, hanya tidur dan berkomunikasi dengan
orangtua atau pengunjung yang datang. An. B mempunyai alergi terhadap merk susu formula komersil
tertentu.