FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM KELUARGA

Identitas keluarga Subyek

Nama Responden : Keluarga ginting Kode responden: ……………
Jumlah anggota keluarga: 3 orang Alamat : Lubuk pakam

No Nama JK Umur BB (kg)

1 Jhon rocky ginting Laki laki 35 tahun 65 kg
2 Siska br ginting Perempuan 33 tahun 60 kg
3 Kharina br ginting Perempuan 4 tahun 20 kg

Waktu makan Pagi Siang Malam

Jumlah Anggota Yg Makan di Rumah 3 3 3

Waktu Makan Jlh ART yg makan di luar rumah Jlh Tamu yg ikut makan
Pagi - -
Siang - -
Makan - -

I. PROBING

Pada saat probing dan mengisi waktu makan pengumpul data dapat menanyakan kegiatan
responden dalam sehari kemarin untuk menggali waktu makan yang tepat, kapan, dimana, dan
lain sebagainya, sehingga makanan dan minuman yang dikonsumsi kemarin tidak ada yang
terlewat

Hari pertama
Selasa / 24 Mei 2022

No Waktu makan Nama Hidangan/ Nama makanan / Minuman

1. 07.00 Nasi putih .
Ikan nila goreng.
Sayur katuk
Tempe goring
Pepaya
 2. 12.30 Nasi putih . Ayam
goring
Sayur bayam jagung
Tahu goring
Jeruk
3. 17.00 Ubi jalar ungu rebus
4. 19.00 Nasi putih
Ikan mujair goring
Bayam bening
Kentang goreng
Pisang goreng

5 20.30 Sate ayam

Hari kedua
Rabu / 25 Mei 2022
No Waktu makan Nama Hidangan/ Nama makanan / Minuman
1. 07.00 Nasi putih
Sop ayam sayur Tempe
goreng
pepaya

2. 12.30 Nasi putih

Ikan kembung goreng
Sayur bening santan
3 19.00 Jus alpukat

4 19.30 Nasi putih

Telur dadar sambal
Kangkung rebus
Udang goreng

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

HARI PERTAMA , SELASA / 24 MEI 2022

Waktu Uruta Nama Rincian URT/Porsi Estimasi Berat
Makan n Hidangan Bahan Hidangan Makanan/Minuman
 Wakt /Makanan Makanan / Jum URT Gra Ma Men BD Ment
u /Minuman Minuman lah m tan tah D ah
(Jam) g Kot Bersi
(Gr or h
) (Gr) (Gr)
Pagi 07.00 Nasi putih Nasi putih 6 Ctg
Rice 300
cooker

Ikan nila Nila 2 Ekor 150

goreng sedan

g
Minyak 2 sdm 40
goreng

Sayur katuk Daun katuk 6 sdm 50

Tempe Tempe 6 sdm 50
goreng

Buah Pepaya 1 Bh 100

besar

Siang 12.30 Nasi putih . Nasi putih 6 Ctg

Rice 300
cooker

Ayam goreng Daging ayam 1 Ekor 150

besar

Minyak 4 Sdm 40
goreng

Sayur bayam Bayam 6 sdm 100

jagung

Tahu goreng Tahu 4 sdm 50

Buah Jeruk 3 Bh 50
sdng
Selinga 17.00 Ubi jalar ungu Ubi jalar ungu 1 Bh 70
n rebus sedan
g

Malam 19.00 Nasi putih Nasi putih 3 Ctg

300
Rice
cooker

Ikan mujair Ikan mujair 2 Ekor 100

goreng segar sdng

Minyak 4 sdm 40
goreng

Bayam bening Bayam 6 sdm 100

Kentang kentang 5 sdm 50

goreng

Pisang goreng Pisang ambon 5 bh 50

Selinga 20.30 Sate ayam Daging ayam 10 tusuk 100

n

HARI KEDUA , RABU / 25 MEI 2022

Waktu Uruta Nama Rincian URT/Porsi Estimasi Berat
Makan n Hidangan Bahan Hidangan Makanan/Minuman
Wakt /Makanan Makanan / Ju URT Gra M Ment BD Mentah
u
/Minuman Minuman ml m at ah D Bersih
(Jam)
an Koto
ah (Gr)
g r
(G (Gr)
r)
Pagi 07.00 Nasi putih Nasi putih 3 Ctg
Rice 300
cooker
 Sop ayam Sop 1 mangk 100
sayur ok

Daging ayam 3 sdm 50

kentang 1 bh 20
Bawang putih 1 siung 5
Bawang 1 siung 5
merah

minyak 4 sdm 40
Tempe Tempe 6 potong 50
goreng

Buah pepaya 1 Bh kcl 50

Siang 12.30 Nasi putih Nasi putih 3 Ctg 300
Rice

cooker
Ikan Ikan kembung 2 Ptg 100
kembung dada
goreng bawah

Minyak 6 sdm 50
Sayur Sayur putih 1 Mangk 50
bening ok
campur

Santan 2 sdm 20
tahu 2 ptng 20
selingan 17.00 Jus alpukat alpukat 3 gls 100
Malam 19.30 Nasi putih Nasi putih 3 Ctg 300
Rice
cooker

Telur dadar Telur ayam 3 butir 70

sambal

Minyak 6 sdm 40
 Cabe merah 2 bj 10
Bawang 1 siung 10
merah

Kangkung kangkung 4 sdm 50

rebus

Udang udang 3 sdm 50

goreng

A. HASIL PERHITUNGAN BERDASARKAN NUTRISURVEY

 HARI PERTAMA , SELASA / 24 MEI 2022

HASIL PERHITUNGAN DIET/

=====================================================================
Nama Makanan Jumlah energy carbohydr.

Pagi
nasi putih 300 g 390.1 kcal 85.8 g
ikan goreng 150 g 239.8 kcal 0.0 g
minyak kelapa sawit 40 g 344.8 kcal 0.0 g
sayur katuk 50 g 6.0 kcal 0.9 g
tempeh goreng 50 g 168.5 kcal 8.5 g
pepaya 100 g 39.0 kcal 9.8 g

Meal analysis: energy 1188.2 kcal (30 %), carbohydrate 105.0 g (31 %)

Siang
nasi putih 300 g 390.1 kcal 85.8 g
daging ayam 150 g 427.3 kcal 0.0 g
minyak kelapa sawit 40 g 344.8 kcal 0.0 g
sayur bayam jagung 100 g 37.0 kcal 8.3 g
tahu goreng 50 g 103.0 kcal 0.9 g
jeruk 50 g 69.0 kcal 12.9 g

Meal analysis: energy 1371.2 kcal (35 %), carbohydrate 107.9 g (31 %)

ubi jalar ungu 70 g 78.5 kcal 18.4 g

Meal analysis: energy 78.5 kcal (2 %), carbohydrate 18.4 g (5 %)

Malam
nasi putih 300 g 390.1 kcal 85.8 g
ikan mujair segar 100 g 83.9 kcal 0.0 g
minyak kelapa sawit 40 g 344.8 kcal 0.0 g
bayam segar 100 g 37.0 kcal 7.3 g
kentang 50 g 46.5 kcal 10.8 g
pisang goreng 50 g 79.0 kcal 8.8 g

Meal analysis: energy 981.3 kcal (25 %), carbohydrate 112.7 g (33 %)

sate ayam 100 g 314.1 kcal 0.0 g

Meal analysis: energy 314.1 kcal (8 %), carbohydrate 0.0 g (0 %)
=====================================================================
HASIL PERHITUNGAN
=====================================================================
Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase nilai nilai/hari pemenuhan

energy 3933.2 kcal 1900.0 kcal 207 %

water 0.0 g 2700.0 g 0%
protein 153.9 g(16%) 48.0 g(12 %) 321 %
fat 221.2 g(49%) 77.0 g(< 30 %) 287 %
carbohydr. 343.9 g(35%) 351.0 g(> 55 %) 98 %
dietary fiber 13.6 g 30.0 g 45 %
alcohol 0.0 g - -
PUFA 21.5 g 10.0 g 215 %
cholesterol 312.5 mg - -
Vit. A 7647.5 µg 800.0 µg 956 %
carotene 0.0 mg - -
Vit. E 0.0 mg - -
Vit. B1 1.3 mg 1.0 mg 126 %
Vit. B2 1.7 mg 1.2 mg 141 %
Vit. B6 3.0 mg 1.2 mg 254 %
folic acid eq. 0.0 µg - -
Vit. C 162.8 mg 100.0 mg 163 %
sodium 456.1 mg 2000.0 mg 23 %
potassium 4158.1 mg 3500.0 mg 119 %
calcium 849.5 mg 1000.0 mg 85 %
magnesium 522.5 mg 310.0 mg 169 %
phosphorus 1644.4 mg 700.0 mg 235 %
iron 39.6 mg 15.0 mg 264 %
zinc 13.1 mg 7.0 mg 187 %