LAPORAN PRAKTIKUM

SURVEI KONSUMSI PANGAN

METODE FOOD RECCAL 24 JAM INDUVIDU DAN KELUARGA

Dosen Pembimbing : Berlin Sitanggang

Disusun Oleh :

Nama : Artika Handayani Harahap

Nim : P01031220087
Kls. : DIV-IV C

POLITEKNIK KEMENKES MEDAN

PROGRAM STUDI D III - GIZI
T.A 2021/2022
 Formulir Food Record Individu
Nama : Tetri Sinaga
Ttgl/umur : Medan,02/04/2002/20th
Jenis kelamin : Pr
BB/TB : 50/150
Hari/Tgl wawancara : 26 Mei 2022
Alamat subyek : jl. Kutilang Mandala bye pass
Wawancara hati ke : 1 dan 2
Pewawancara : Artika Handayani
I. PROBING

Pada saat probing dan mengisi waktu makan pengumpul data dapat menanyakan kegiatan responden dalam sehari kemarin untuk
menggali waktu makan yang tepat, kapan, dimana, dan lain sebagainya, sehingga makanan dan minuman yang dikonsumsi kemarin tidak
ada yang terlewat

Hari pertama Hari kedua

Waktu makan Nama Hidangan/ Nama Waktu makan Nama Hidangan/ Nama
makanan / Minuman makanan / Minuman
08.00 Nasi putih 08.00 Nasi putih
Ayam goreng sambal udang
Tumis kangkung Tumis bayam
12.30 Nasi Pisang
Ikan gabus sambal 13.00 Nasi putih
Tumis sawi hijau Ikan gembung sambal
Buah Kacang panjang tumis
15.00 Keripik 15.30 Biscuit
19.30 Nasi Teh manis
Ikan teri sambal 20.00 Nasi putih
Sayur daun singkong Tahu tempe sambal
20.00 susu Sayur daun singkong
apel
 Hari pertama
II. FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Urutan Nama Rincian URT/Porsi Estimasi

Makan Waktu Hidangan Bahan Hidangan Berat Makanan/Minuman
(Jam) /Makanan Makanan / Jumlah URT Gram Matang Mentah Kotor BDD Mentah Bersih
/Minuman Minuman (Gr) (Gr) (Gr)
Pagi 08.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg 150 187,5 75 75 75
nasi
Ayam Daging 1 Ptg 75 75 120 120 120
goreng ayam
Tumis Kangkung 3 Sdm 50 30 50 30 30
kangkung
Siang 12.30 Nasi Nasi 3 ctn 150 150 60 100 60
nasi
Ikan gabus Ikan gabus 1 Ptg 65 41,6 156 99,84 99,84
sambal sdg
Tumis sawi Sawi hijau 3 Sdm 50 43,5 45 39,15 39,15
hijau
Buah Jeruk 1 Bj 95 - - - -
Selingan 15.00 Keripik Ubi jalar 1 Bks 50 50 95 95 95
ungu Kecil
Malam 19.30 Nasi Nasi 2 ctn 100 100 40 100 40
rice
Ikan teri Ikan teri 2 Sdm 20 20 30 30 30
sambal mak
an
Sayur daun Daun 3 Sdm 50 50 40 40 40
singkong singkong
susu tepung 2 sdm 100
susu
Hari kedua
FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Waktu Urutan Nama Hidangan Rincian URT/Porsi Estimasi
Makan Waktu /Makanan Bahan Hidangan Berat Makanan/Minuman
(Jam) /Minuman Makanan / Jumlah URT Gram Matang Mentah Kotor BDD Mentah Bersih
Minuman (Gr) (Gr) (Gr)
Pagi 08.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg nasi 150 187,5 75 75 75
sambal udang udang 1 ekor 50 50 75 38 38
Minyak 1 sdt 10 - - - -
Tumis bayam Bayam 3 sdk 20 10 20 50 10
Pisang Pisang 1 biji 100 - - - -
Makan 13.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg nasi 150 187,5 75 75 75
Siang
Ikan gembung Ikan 1 ekor 50 50 75 38 38
sambal
gembung
Minyak 1 sdt 5 - - - -
Tomat 1 bj 25 - - - -
Kacang panjang Kacang 3 sdt 50 50 45 41 41
tumis
panjang
Minyak 1 sdt 10 - - - -
selingan 15.30 Biscuit Biscuit 5 biji 50 - - - -
Teh manis Gula 1 sdt 10 - - - -
Makan 20.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg nasi 150 187,5 75 75 75
Malam
Tahu tempe Tahu 2 biji 50 50 95 100 100
sambal
Tempe 2 ptg 35 35 67 89 89
 sdng
Minyak 1 sdt 5 - - - -
Sayur daun Daun 3 Sdm 50 50 40 40 40
singkong singkong
buah apel apel 1 bj 120
 FORMULIR KONSUMSI INDIVIDU
Identitas Subyek

Nama : Tetri sinaga

Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl lahir/Umur : 02/04/2002 / 20 Tahun
Berat Badan /Tinggi Badan: 50kg / 150 cm
Alamat Subyek : jl.kutilang Mandala bye pass
Hari/Tgl Wawancara Jumat , 27 Mei 2022
Wawancara Hari Ke : 3 dan 4
Pewawancara : Artika Handayani
Harahap
Tanda Tangan Pewawancara: -

I. PROBING

Pada saat probing dan mengisi waktu makan pengumpul data dapat menanyakan kegiatan responden dalam sehari kemarin untuk
menggali waktu makan yang tepat, kapan, dimana, dan lain sebagainya, sehingga makanan dan minuman yang dikonsumsi kemarin tidak
ada yang terlewat

Hari ketiga Hari ke 4

No Waktu makan Nama Hidangan/ Nama makanan / Waktu makan Nama Hidangan/ Nama makanan /
Minuman Minuman
1 08.00 Nasi putih 08.00 Nasi putih
2 Ikan asin Ikan teri sambal
3 Tumis bayam Tumis kangkung
4 13.00 Nasi putih Buah
5 Ikan teri sambal 13.00 Nasi putih
6 14.15 jeruk manis Ikan teri sambal
7 Bakso babi Tumis bayam
8 20.00 Nasi putih 14.30 Keripik singkong
9 Ikan mujair goreng 20.00 Nasi putih
10 tumis brokoli, wortel Telur dadar
tempe goreng
Sayur wortel
 II. FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Urutan Nama Rincian URT/Porsi Estimasi

Makan Waktu Hidangan Bahan Hidangan Berat Makanan/Minuman
(Jam) /Makanan Makanan / Jumlah URT Gram Mata Mentah BDD Mentah Bersih
/Minuman Minuman ng Kotor (Gr)
(Gr) (Gr)
Pagi 08.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg nasi 150 187,5 75 75 75
Ikan teri sambal Ikan teri 3 sendok 45 45 76,5 76 76,5
Minyak 1 sdk 5 - - 100 -
Tumis bayam Bayam 3 sendok 20 10 20 50 10
Minyak 1 sdk 5 - - 100 -
siang 13.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg nasi 150 187,5 75 75 75
Ikan teri sambal Ikan teri 3 sendok 45 45 76,5 76 76,5
Selingan 14.15 Jeruk manis Jeruk 1 biji 95 - - - -
Bakso sapi Bakso 1 mgk 126 126 226,8 226 226,8
Makan 20.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg nasi 150 187,5 75 75 75
malam
Ikan mujair Ikan mujair 1 Ptg sdg 50 40 75 60 60
goreng
tumis brokoli, brokoli 2 sdt 45
wortel
wortel 3 sdt 40

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Urutan Nama Rincian URT/Porsi Estimasi
Makan Waktu Hidangan Bahan Hidangan Berat Makanan/Minuman
(Jam) /Makanan Makanan / Jumlah URT Gram Matang Mentah Kotor BDD Mentah Bersih
/Minuman Minuman (Gr) (Gr) (Gr)
Pagi 08.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg nasi 150 187,5 75 75 75
Ikan teri Ikan teri 2 Sdm 20 20 30 30 30
 sambal makan
Tumis Kangkung 3 Sdm 50 30 50 30 30
kangkung
Buah Papaya 1 Ptg 100 - - - -
Makan 13.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg nasi 150 187,5 75 75 75
siang
Ikan teri Ikan teri 2 Sdm 20 20 30 30 30
sambal makan
Tumis Bayam 3 Sdm 50 35,5 55 39,05 39,05
bayam
Selingan 14.30 Keripik Singkong 1 Bks kcl 50 50 90 90 90
singkong
Makan 20.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg nasi 150 187,5 75 75 75
malam
Telur dadar Telur bebek 1 Butir 50 22,5 22,9 20,25 20,25
tempe tempe 1 ptg 50
goreng
Sayur Wortel 3 Sdm 50 40 55 44 44
wortel
udang 4 sdm 75
 FORMULIR KONSUMSI INDIVIDU
Identitas Subyek

Nama : Sinta Naibaho :

Jenis Kelamin Perempuan
Tgl lahir/Umur : 11 November 2002 / 19 Tahun
Berat Badan /Tinggi Badan : 52 kg / 150 cm
Alamat Subyek : Jl.industri
Hari/Tgl Wawancara : Sabtu 28 Mei 2022
Wawancara Hari Ke : 1 dan 2
Pewawancara : Artika Handayani
Harahap
Tanda Tangan Pewawancara: -

I. PROBING

Pada saat probing dan mengisi waktu makan pengumpul data dapat menanyakan kegiatan responden dalam sehari kemarin untuk
menggali waktu makan yang tepat, kapan, dimana, dan lain sebagainya, sehingga makanan dan minuman yang dikonsumsi kemarin tidak
ada yang terlewat

Hari pertama Hari kedua

Waktu makan Nama Hidangan/ Nama makanan / Waktu makan Nama Hidangan/ Nama makanan / Minuman
Minuman 08.00 Nasi putih
07.30 Nasi putih Sambal ikan lele
Sambal udang
Tumis kangkung
Tumis kankung
10.25 Goreng pisang Tahu goreng
13.00 Nasi putih
13.00 Nasi putih
Ikan teri sambal
Tahu tempe sambal
Sayur daun singkong
Tumis kangkung
Papaya
Jeruk manis
20.00 Nasi putih
15.30 Biscuit
Ikan teri sambal
Teh manis
Sayur daun singkong
20.00 Nasi putih
Ikan gembung sambal
Kacang panjang tumis
FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Urutan Nama Rincian Bahan URT/Porsi Estimasi

Makan Waktu Hidangan Makanan / Hidangan Berat Makanan/Minuman
(Jam) /Makanan Minuman Jumlah URT Gram Matang Mentah Kotor BDD Mentah Bersih
/Minuman (Gr) (Gr) (Gr)
Pagi 08.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg 150 187,5 75 75 75
nasi
Udang Udang 2 sdt 50 50 75 51 51
sambal
Minyak 1 sdt 5 - - - -
Tumis Kankung 3 sdt 50 50 40 40 40
kangkung
Selinga 10.25 Goreng Pisang 1 Bj 70 - - - -
pisang
n
Makan 13.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg 150 187,5 75 75 75
siang nasi
Ikan teri Ikan teri 3 sendo 45 45 76,5 76 76,5
sambal
k
Sayur daun Daun singkong 3 Sdm 50 50 40 40 40
singkong
Papaya Papaya Ptg 100 - - - -
Makan 20.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg 150 187,5 75 75 75
malam nasi
Ikan teri Ikan teri 3 sendo 45 45 76,5 76 76,5
sambal
k
Sayur daun Daun singkong 3 Sdm 50 50 40 40 40
singkong
udang 4 sdm 75
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Urutan Nama Rincian URT/Porsi Estimasi

Makan Waktu Hidangan Bahan Hidangan Berat Makanan/Minuman
(Jam) /Makanan Makanan / Jumlah URT Gram Matang Mentah Kotor BDD Mentah Bersih
/Minuman Minuman (Gr) (Gr) (Gr)
Pagi 08.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg 150 187,5 75 75 75
nasi
Sambal ikan Ikan lele 1 ptg 30 25 36 5720,5 20,52
lele 2
Tumis Kangkung 3 sdm 20 25 16 16 16
kangkung
Tahu goreng Tahu 3 ptg 63 48,4 81,9 81,9 81,9
Makan 13.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg 150 187,5 75 75 75
siang nasi
Tahu tempe Tahu 2 biji 50 50 95 100 100
sambal
Tempe 2 ptg 35 35 67 89 89
sdng
Minyak 1 sdt 5 - - - -
Tumis Kangkung 3 sdm 45 56,25 36 45 45
kangkung
Minyak 1 sdt 5 - - - -
Jeruk manis Jeruk 1 buah 100 - - - -
Selingan 15.30 Biscuit Biscuit 5 biji 50 - - - -
Teh manis Gula 1 sdt 10 - - - -
Makan 20.00 Nasi putih Nasi putih 2 ctg 150 187,5 75 75 75
malam nasi
Ikan Ikan 1 ekor 50 50 75 38 38
gembung
gembung
sambal
Minyak 1 sdt 5 - - - -
Tomat 1 bj 25 - - - -
Kacang Kacang 3 sdt 50 50 45 41 41
panjang
panjang
tumis
Minyak 1 sdt 5 - - - -
 Tabel Analisis Rata Rata Food Recall Individu Hari Pertama Dan Kedua

HARI NAMA USIA L/P B HASI RECALL AKG KEMENKES TINGKAT KONSUMSI ENERGI
B
E P L KH E P L KH AKG Pemenuhan Kategori
(Kal) (Gr (Gr) (Gr) (Kal) (Gr) (Gr) (Gr) Koreksi Konsumsi Asupan
) (Kkal) (%)

1 dan Tetri 20 pr 5 1552, 72, 45,8 211,4 2250 60 65 360 2045,45 75,90 Defisit
2 0 6 8 Tingkat
Sedang
3 dan Tetri 19 pr 5 1521, 81, 47,3 190 2250 60 65 360 2250 74,09 Defisit
4 4 6 2 Tingkat
Sedang
1 dan Sinta 20 pr 5 1576, 77 61,8 177,7 2250 60 65 360 2127,2 67,62 Defisit
2 4 3 Tingkat
Berat

TINGKAT KONSUMSI PROTEIN TINGKAT KONSUMSI LEMAK TINGKAT KONSUMSI KARBOHIDRAT

AKG Pemenuh Kategori AKG Pemenuhan Kategori AKG Pemenuhan Kategori Asupan
Koreksi an Asupan Koreksi Konsumsi Asupan Koreksi Konsumsi
(Kkal) Konsumsi (Kkal) (%) (Kkal) (%)
(%)
54,54 74, 92 Defisit Tingkat 59,09 129,01 lebih 327,27 64,59 Defisit Tingkat Berat
Sedang
60 73,89 Defisit Tingkat 65 137,42 lebih 360 52,20 Defisit Tingkat Berat
Sedang
56,72 73,67 Defisit Tingkat 61,45 99,44 baik 340,36 52,77 Defisit Tingkat Berat
Sedang
Perhitungan Tetri Sinaga hari ke 1 dan 2
RATA RATA HASIL PERHITUNGAN
=====================================================================
Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase
nilai nilai/hari pemenuhan
______________________________________________________________________________
energy 1552,6 kcal 1900,0 kcal 82 %
protein 72,8 g(19%) 48,0 g(12 %) 152 %
fat 45,8 g(26%) 77,0 g(< 30 %) 59 %
carbohydr. 211,4 g(55%) 351,0 g(> 55 %) 60 %

Perhitungan Tetri Sinaga hari 3 dan 4

RATA RATA HASIL PERHITUNGAN
=====================================================================
Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase
nilai nilai/hari pemenuhan
______________________________________________________________________________
energy 1521,6 kcal 1900,0 kcal 80 %
protein 81,2 g(22%) 48,0 g(12 %) 169 %
fat 47,3 g(28%) 77,0 g(< 30 %) 61 %
carbohydr. 190,0 g(51%) 351,0 g(> 55 %) 54 %

Perhitungan Sinta Naibaho

RATA RATA HASIL PERHITUNGAN
=====================================================================
Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase
nilai nilai/hari pemenuhan
______________________________________________________________________________
energy 1578,3 kcal 1900,0 kcal 83 %
protein 77,0 g(20%) 48,0 g(12 %) 160 %
fat 61,8 g(35%) 77,0 g(< 30 %) 80 %
carbohydr. 177,7 g(46%) 351,0 g(> 55 %) 51 %

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM KELUARGA

Identitas keluarga Subyek
Nama Responden : Ibu lina Kode responden:
Jumlah anggota keluarga: 4 Alamat : Tuba IV Medan denai

No Nama JK Umur BB (kg)

1 supratna Lk 40 tahun 60
2 lina Pr 38 tahun 58
3 putri dinata Pr 28 bulan 10
4 kaina Pr 9 tahun 24

Waktu makan Pagi Siang Malam

Jumlah Anggota Yg Makan di Rumah 4 orang 4 orang 4 orang

Waktu Makan Jlh ART yg makan di luar rumah Jlh Tamu yg ikut makan
Pagi - -
Siang - -
Makan - -

I. PROBING

Pada saat probing dan mengisi waktu makan pengumpul data dapat menanyakan kegiatan responden dalam sehari kemarin untuk
menggali waktu makan yang tepat, kapan, dimana, dan lain sebagainya, sehingga makanan dan minuman yang dikonsumsi kemarin tidak
ada yang terlewat

Waktu makan Nama Hidangan/ Nama makanan / Minuman

07.30 Nasi putih
Sambal udang
Tumis kankung
10.25 Goreng pisang
13.00 Nasi putih
Ikan teri sambal
Sayur daun singkong
Papaya
20.00 Nasi putih
 Ikan teri sambal
Sayur daun singkong

II. FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Urutan Nama Rincian URT/Porsi Estimasi Cara

Makan Waktu Hidangan Bahan Hidangan Berat Makanan/Minuman Pengolahan
(Jam) /Makanan Makanan / Jumlah URT Gram Matang Mentah BDD Bersih
/Minuman Minuman (Gr) (Gr) (Gr)
Pagi 07.30 Nasi Putih Beras 2 gls 250 250 212 212 212 kukus
Sambal Udang 1 prg 181 162,9 271,5 244, 244,3 goreng
Udang
3
Tumis Kankung 1 ikat 200 200 200 200 200 tumis
Kankung
10.25 Goreng Pisang 6 biji 437 - - - - goreng
Pisang
Siang 13.00 Nasi Putih Beras 2 gls 250 530 212 212 212 kukus
Ikan Teri Ikan Teri 1 prg 150 150 255 255 255 goreng
Sambal
Sayur Daun Daun 1 mgk 450 450 450 450 450 rebus
Singkong
Singkong
Papaya Pepaya 5 ptg 500 - - - - tidak diolah
Malam 20.00 Nasi Putih Beras 2 gls 250 250 212 212 212 kukus
Ikan Teri Ikan Teri 1 prg 150 150 255 255 255 goreng
Sambal
Sayur Daun Daun 1 mgk 450 450 450 450 450 rebus
Singkong
Singkong

Cara Pengolahan
1. Tdk Diolah 4. Bakar 7. Panggang
2. Goreng 5. Kukus 8. Ungkep
3. Rebus 6. Tumis 9. Seduh
 Hari kedua
No Waktu Makan Nama Hidangan/ Nama Makanan / Minuman
1 07.00 Nasi
2 Tahu Goreng
3 Tempe Goreng
4 Santan Jantung Pisang
6 13.00 Nasi
7 Ikan Asin Goreng
8 Sayur Daun Ubi
10 19.00 Nasi
11 Telur Dadar
12 Labu Siam Bening

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Uruta Nama Rincian URT/Porsi Estimasi Cara

Makan n Hidangan Bahan Hidangan Berat Makanan/Minuman Pengo
Waktu /Makanan Makanan / Juml URT Gra Matan Ment BDD Bers .mlahan
(Jam) /Minuman Minuman ah m g ah ih
(Gr) (Gr) (Gr)
pagi 07.00 Nasi Nasi 5 Ctg nasi 250 300 120 100% 120 Kukus
Tahu Tahu 8 ptg sdg 120 120 192 100% 192 Goreng
Goreng Goreng
Tempe Tempe 10 ptg sdg 100 100 100 100% 100 Goreng
Goreng Goreng
Santan Santan 1 mangkuk 300 75 330 25% 83 Tumis
Jantung Jantung
Pisang Pisang

siang 13.00 Nasi Nasi 4 gls 250 250 100 100% 100 Kukus
Ikan Asin Ikan Asin 10 Ekor 120 23 56 70% 39 Goreng
Goreng Goreng
kecil
Sayur Sayur 5 sendok 400 400 400 51% 51 Rebus
Daun Daun
sayur
singkong singkong
malam 19.00 Nasi Nasi 5 gls 250 300 120 100% 120 Kukus
Telur Telur 6 Butir 240 208 192 87% 167 Goreng
Dadar Dadar
Labu Labu Siam 2 Buah 200 166 180 83% 149 Rebus
Siam Bening
sedang
Bening

Cara Pengolahan
1. Tdk Diolah 4. Bakar 7.
Panggang
2. Goreng 5. Kukus 8. Ungkep
3. Rebus 6. Tumis 9. Seduh
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM KELUARGA

Identitas keluarga Subyek

Nama Responden : Ibu ani Kode responden:
Jumlah anggota keluarga: 3 Alamat :KTuba IV Medan denai

No Nama JK Umur BB (kg)

1 ewinza LK 35 tahun 55
2 ani PR 30 tahun 52
3 nazwa PR 8 tahun 25

Waktu makan Pagi Siang Malam

Jumlah Anggota Yg Makan di Rumah 3 3 3

Waktu Makan Jlh ART yg makan di luar rumah Jlh Tamu yg ikut makan
Pagi - -
Siang - -
Makan - -

I. PROBING

Pada saat probing dan mengisi waktu makan pengumpul data dapat menanyakan kegiatan responden dalam sehari kemarin untuk
menggali waktu makan yang tepat, kapan, dimana, dan lain sebagainya, sehingga makanan dan minuman yang dikonsumsi kemarin tidak
ada yang terlewat

Waktu makan Nama Hidangan/ Nama makanan / Minuman

08.00 Nasi putih
Sambal ikan lele
Tumis kangkung
Tahu goreng
13.00 Nasi putih
Tahu tempe sambal
Tumis kangkung
 Jeruk manis
15.30 Biscuit
Teh manis
20.00 Nasi putih
Ikan gembung sambal
Kacang panjang tumis

II. FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Urutan Nama Rincian Bahan URT/Porsi Estimasi Cara

Makan Waktu Hidangan Makanan / Hidangan Berat Makanan/Minuman Pengolahan
(Jam) /Makanan Minuman Jumlah URT Gram Matang Mentah BDD Bersih
/Minuman (Gr) (Gr) (Gr)
Pagi 08.00 Nasi Putih Beras 2 gls 200 200 200 212 212 kukus
Sambal Ikan Lele 4 ekor 220 125,3 396 225, 2257 digoreng
Ikan Lele 7
Tumis Kankung 1 ikat 200 200 200 200 200 tumis
Kangkung
Tahu Tahu 5 bj 228 228 364,8 364, 364,8 goreng
Goreng 8
Siang 13.00 Nasi Putih Beras 2 gls 200 200 200 212 212 kukus
Tahu Tahu Dan 10 bj 230 368 368 368 368 goreng
Tempe
Tempe
Sambal
Tumis Kankung 1 ikat 210 210 210 210 210 tumis
Kangkung
Jeruk Manis Jeruk 4 bj 400 - - - - tdk diolah
Selinga 15.30 Biscuit Biskuit 1 bks 340 - - - - tdk diolah
n
Teh Manis Gula 4 gls 200 - - - - tdk diolah
Malam 20.00 Nasi Putih Beras 2 gls 200 530 212 212 212 kukus
 Ikan Ikan Gembung 4 ekor 378 176,6 407,6 264, 264,9 goreng
Gembung
9
Sambal
Kacang Kacang 2 ikat 130 84,5 143 92,9 92,95 tumis
Panjang
Panjang 5
Tumis

Cara Pengolahan
1. Tdk Diolah 4. Bakar 7. Panggang
2. Goreng 5. Kukus 8. Ungkep
3. Rebus 6. Tumis 9. Seduh

Hari ke 2
No Waktu makan Nama Hidangan/ Nama makanan / Minuman
Pagi 07.00 Nasi
Ikan Mujahir Sambal
Daun Ubi Rebus
10.00 Kue Lapis
Siang 13.00 Nasi
Iikan Mujahir Sambal
Sayur Bayam Bening
Malam 19.00 Nasi
Telur Rebus
Daun Ubi Santan

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Waktu Nama Rincian URT/Porsi Estimasi Cara

Makan (Jam) Hidangan Bahan Hidangan Berat Makanan/Minuman Pengolahan
/Makanan Makanan / Jumlah URT Gram Matang Mentah BDD Bersih
/Minuman Minuman (Gr) (Gr) (Gr)
pagi 07.00 Nasi Beras 3 Gls 300 300 120 100% 120 Kukus
Ikan Ikan 1 Ekor 250 127 450 51% 230 Goreng
Mujahir Mujahir
Sambal
 Daun Ubi Daun Ubi 6 sdk 200 188 300 94% 282 Rebus
Rebus
selingan 10.00 Kue Lapis Kue Lapis 2 mgk 450 450 450 100% 450 Kukus
siang 13.00 Nasi Beras 2 Gls 200 200 80 100% 80 Kukus
Iikan Ikan 1 Ekor 250 127 450 51% 230 Goreng
Mujahir Mujahir Bsr
Sambal
Minyak Minyak 8 Sdm 80 80 80 100% 80
Goreng
Tomat Tomat 4 bh 40 38 44 96% 42 Tumis
Cabe Cabe 10 Biji 10 9 11 88% 10 Tumis
Sayur Sayur 6 Ctg 120 60 120 50% 60 Rebus
Bayam Bayam sayur
Bening
malam 19.00 Nasi Beras 3 Gls 300 300 120 100% 120 Kukus
Telur dadar Telur bebek 3 Butir 120 158 145 87% 126 Rebus
Daun Ubi Sayur Daun 6 Sendo 200 188 300 94% 282 Rebus
Santan Ubi k
Sayur

Cara Pengolahan
1. Tdk Diolah 4. Bakar 7. Panggang
2. Goreng 5. Kukus 8. Ungkep
3. Rebus 6. Tumis 9. Seduh
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM KELUARGA

Identitas keluarga Subyek

Nama Responden : ibu kiki Kode responden:
Jumlah anggota keluarga: 5 Alamat : Rawa cangkuk3 Medan perjuangan

No Nama JK Umur BB (kg)

1 hali sanggu LK 37 Tahun 62
2 kiki PR 30 Tahun 58
3 Muhammad LK 9 Tahun 25
4 dava LK 3 Tahun 11
5 alia PR 5 Bulan 4

Waktu makan Pagi Siang Malam

Jumlah Anggota Yg Makan di Rumah 5 5 5

Waktu Makan Jlh ART yg makan di luar rumah Jlh Tamu yg ikut makan
Pagi - -
Siang - -
Makan - -

I. PROBING

Pada saat probing dan mengisi waktu makan pengumpul data dapat menanyakan kegiatan responden dalam sehari kemarin untuk
menggali waktu makan yang tepat, kapan, dimana, dan lain sebagainya, sehingga makanan dan minuman yang dikonsumsi kemarin tidak
ada yang terlewat

No Waktu makan Nama Hidangan/ Nama makanan / Minuman

07.30 nasi putih
udang sambal
tumis bayam merah
alpukat
12.30 nasi putih
mujair sambal
 brokoli, buncisdan wortel tumis
jeruk
19.30 nasi putih
ikan asin
tumis kol

II. FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Urutan Nama Rincian Bahan URT/Porsi Estimasi Cara

Makan Waktu Hidangan Makanan / Hidangan Berat Makanan/Minuman Pengolahan
(Jam) /Makanan Minuman Jumlah URT Gram Matang Mentah BDD Bersih
/Minuman (Gr) (Gr) (Gr)
Pagi 07.30 Nasi putih Beras 2 gls 500 530 212 212 212 kukus
Udang Udang 1 prg 181 162,9 271,5 244, 244,3 goreng
sambal
3
Tumis bayam Bayam merah 1 ikat 313 278,5 313 278, 278,5 tumis
merah
5
Alpukat Alpukat 5 bh 500 - - - - tdk diolah
Siang 12.30 Nasi putih Beras 2 gls 500 530 212 212 212 kukus
Mujair Mujair 1 prg 488 240,8 732 373 373,3 goreng
sambal
Brokoli, Brokoli,buncis 1 prg 327 294,3 327 294, 294,3 tumis
buncisdan
, dan wortel 3
wortel tumis
Jeruk Jeruk 5 bh 500 - - - - tdk diolah
Selingan 15.30 Biscuit Biscuit 1 bks 150 - - - - tdk diolah
Malam 19.30 Nasi putih Beras 2 gls 500 530 212 212 212 kukus
Ikan asin Ikan asin 1 prg 65 65 110,5 110 110,5 goreng
Tumis kol Kol 1 mkg 321 182,9 321 182 182,9 tumis
 Cara Pengolahan
1. Tdk Diolah 4. Bakar 7. Panggang
2. Goreng 5. Kukus 8. Ungkep
3. Rebus 6. Tumis 9. Seduh

Hari kedua

No Waktu makan Nama Hidangan/ Nama makanan / Minuman

1 Pagi Mie goreng
Nasi
Ikan Asin Goreng
Sayur Daun Ubi
pisang
2 Siang Nasi
3 Ikan Dencis Goresng
4 Tumis gambas
apel
5 Malam Nasi
6 Tahu Sambal
7 Bening Wortel

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Urutan Nama Rincian URT/Porsi Estimasi Cara

Makan Waktu Hidangan Bahan Hidangan Berat Makanan/Minuman Pengolahan
(Jam) /Makanan Makanan / Jumlah URT Gram Matang Mentah BDD Bersih
/Minuman Minuman (Gr) (Gr) (Gr)
Pagi 07.00 Mie Mie goreng 3 Piring 500 250 250 100 250 Rebus
goreng %

Telur 4 butir 190 330 190 87% 165 Goreng

08.00 Nasi Nasi 4 gls 250 250 100 100 100 Kukus
%
Ikan Asin Ikan Asin 10 Ekor 80 23 56 70% 39 Goreng
 Goreng Goreng kecil
Sayur Sayur Daun 5 sdk 100 100 100 51% 51 Rebus
Daun Ubi Ubi sayur
pisang pisang 5 500
Siang 13.00 Nasi Nasi 5 gls 300 300 120 100 120 Kukus
%
Ikan Ikan Dencis 4 Ekor 200 160 340 80% 272 Goreng
Dencis Goresng
Goresng
Tumis Tumis 4 Sdk 100 70 100 70% 70 Tumis
gambas gambas sayur
apel apel 5 biji 500
Malam 19.00 Nasi Nasi 5 gls 300 300 120 100 120 Kukus
%
Tahu Tahu 6 Ptg 200 200 320 10% 320 Goreng
Sambal sdng

Bening Wortel 4 BJ 80 88 85% 75 Rebus

Wortel

Cara Pengolahan
1. Tdk Diolah 4. Bakar 7. Panggang
2. Goreng 5. Kukus 8. Ungkep
3. Rebus 6. Tumis 9. Seduh
Analisis Perhitungan AKG Koreksi dan kebutuhan asupan :
 Rata rata recall Keluarga Ibu lina
Energy : 1663,275 kkal
Protein : 63 gr
Lemak : 47,15 gr
Kh : 178.02
Rata-rata BB Keluarga : 46.2 kg
Rata-rata BB AKG : 38.4 kg
AKG Koreksi
AKG koreksi Energi = BB keluarga / BB Akg Keluarga x AKG Energi = 46,2 kg / 38,4 kg x 1925 kkal =
2544,348
AKG koreksi Protein = BB keluarga / BB Akg Keluarga x AKG Protein = 46,2 kg / 38,4 kg x 46,25 kkal
= 45,06
AKG koreksi Lemak = BB keluarga / BB Akg Keluarga x AKG Lemak = 46,2 kg / 38,4 kg x 57, 5 kkal
= 56,02
AKG koreksi KH = BB keluarga / BB Akg Keluarga x AKG KH = 46,2 kg / 38,4 kg x 305 kkal
= 297,17

Tingkat konsumsi keluarga

Tingkat konsumsi keluarga energi = asupan keluarga / AKG koreksi energi x 100% = 1663,275 / 2544,348 x 100 %
= 65,37
Kategori Cut Of Depkes 1996 adalah defisit tingakt berat
Kategori Cut of Point 1990 adalah defisit

Tingkat konsumsi keluarga protein = asupan keluarga / AKG koreksi protein x 100% = 63 / 45,06 x 100%
= 139,800
Kategori Cut Of Depkes 1996 adalah lebih
Kategori Cut of Point 1990 adalah baik

Tingkat konsumsi keluarga lemak = asupan keluarga / AKG koreksi lemak x 100% = 47,15 / 56,02 x 100%
= 84,157
Kategori Cut Of Depkes 1996 adalah defisit tingkat sedang
Kategori Cut of Point 1990 adalah sedang

Tingkat konsumsi KH = asupan keluarga / AKG koreksi KH x 100% = 178,02 / 297,17 x 100 %
= 82,59
Kategori Cut Of Depkes 1996 adalah defisit tingkat sedang
Kategori Cut of Point 1990 adalah sedang
  Rata rata recall Keluarga Ibu ani Energy :
2251,56 kkal
Protein : 71,76 gr
Lemak : 82,43 gr
Kh : 301,83
Rata-rata BB Keluarga : 32 kg
Rata-rata BB AKG : 32,4 kg
AKG Koreksi
AKG koreksi Energi = BB keluarga / BB Akg Keluarga x AKG Energi =32 kg / 32,4 kg x 2116,66 kkal =
3827,397
AKG koreksi Protein = BB keluarga / BB Akg Keluarga x AKG Protein = 32 kg / 32,2 kg x 55 kkal
= 50,75
AKG koreksi Lemak = BB keluarga / BB Akg Keluarga x AKG Lemak = 32 kg / 32,2 kg x 61,66 kkal
= 56,92
AKG koreksi KH = BB keluarga / BB Akg Keluarga x AKG KH = 32 kg / 32,2 kg x 335 kkal
= 309,23

Tingkat konsumsi keluarga

Tingkat konsumsi keluarga energi = asupan keluarga / AKG koreksi energi x 100% = 2251,56 / 3827,397 x 100 %
= 60, 82
Kategori Cut Of Depkes 1996 adalah defisit tingkat berat
Kategori Cut of Point 1990 adalah defisit

Tingkat konsumsi keluarga protein = asupan keluarga / AKG koreksi protein x 100% = 71,76 / 50,75 x 100%
= 141,34
Kategori Cut Of Depkes 1996 adalah lebih
Kategori Cut of Point 1990 adalah baik

Tingkat konsumsi keluarga lemak = asupan keluarga / AKG koreksi lemak x 100% = 82,43 / 56,92 x 100%
= 144, 80
Kategori Cut Of Depkes 1996 adalah lebih
Kategori Cut of Point 1990 adalah baik

Tingkat konsumsi KH = asupan keluarga / AKG koreksi KH x 100% = 301,83 / 309,23 x 100 %
= 97,60
Kategori Cut Of Depkes 1996 adalah normal
Kategori Cut of Point 1990 adalah sedang

 Rata rata recall Keluarga Ibu Kiki

Energy : 1732,88 kkal
Protein : 67,96 gr
Lemak : 30,48 gr
Kh : 292,24
Rata-rata BB Keluarga : 32 kg
Rata-rata BB AKG : 32,4 kg
AKG Koreksi
AKG koreksi Energi = BB keluarga / BB Akg Keluarga x AKG Energi = 32 kg / 32,4 kg x 2116,667 kkal
= 3142,85
AKG koreksi Protein = BB keluarga / BB Akg Keluarga x AKG Protein = 32 kg / 32,4 kg x 55 kkal
= 38,32
AKG koreksi Lemak = BB keluarga / BB Akg Keluarga x AKG Lemak = 32 kg / 32,4 kg x 61,66 kkal
= 51,55
AKG koreksi KH = BB keluarga / BB Akg Keluarga x AKG KH = 32 kg / 32,4 kg x 335 kkal
= 252, 64

Tingkat konsumsi keluarga

Tingkat konsumsi keluarga energi = asupan keluarga / AKG koreksi energi x 100% = 2251,56 / 3142,85 x 100 %
= 72,13
Kategori Cut Of Depkes 1996 adalah kurang
Kategori Cut of Point 1990 adalah defisit tingkat sedang

Tingkat konsumsi keluarga protein = asupan keluarga / AKG koreksi protein x 100% = 71,76 / 51,55 x 100%
= 177,34
Kategori Cut Of Depkes 1996 adalah lebih
Kategori Cut of Point 1990 adalah baik

Tingkat konsumsi keluarga lemak = asupan keluarga / AKG koreksi lemak x 100% = 82,43 / 40,32 x 100%
= 60,30
Kategori Cut Of Depkes 1996 adalah defisit tingkat berat
Kategori Cut of Point 1990 adalah defisit

Tingkat konsumsi KH = asupan keluarga / AKG koreksi KH x 100% = 301,83 / 252,64 x 100 %
= 115,67
Kategori Cut Of Depkes 1996 adalah normal
Kategori Cut of Point 1990 adalah baik

IBU lina
===================================================================
HASIL PERHITUNGAN RATA RATA KELUARGA
=====================================================================
Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase
nilai nilai/hari pemenuhan
______________________________________________________________________________
energy 6653,1 kcal 1900,0 kcal 350 %
protein 252,0 g(15%) 48,0 g(12 %) 525 %
fat 188,6 g(25%) 77,0 g(< 30 %) 245 %
carbohydr. 981,8 g(60%) 351,0 g(> 55 %) 280 %

IBU anj
=====================================================================
HASIL PERHITUNGAN
=====================================================================
Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase
nilai nilai/hari pemenuhan
______________________________________________________________________________
energy 6754,7 kcal 1900,0 kcal 356 %
protein 215,3 g(13%) 48,0 g(12 %) 449 %
fat 247,3 g(32%) 77,0 g(< 30 %) 321 %
carbohydr. 905,5 g(55%) 351,0 g(> 55 %) 258 %

IBU KIKI
=====================================================================
HASIL PERHITUNGAN RATA RATA KELUARGA
=====================================================================
Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase
nilai nilai/hari pemenuhan
______________________________________________________________________________
energy 8664,4 kcal 1900,0 kcal 456 %
protein 339,8 g(16%) 47,0 g(12 %) 723 %
fat 152,4 g(16%) 73,0 g(< 30 %) 209 %
carbohydr. 1461,2 g(69%) 332,0 g(> 55 %) 440 %