Formulir MST

Nama : Tn. M
MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total Skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir
a. Tidak terjadi penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 -15 kg (Penurunan berat badan 13 kg dari bulan 3
juni)
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR 2
3. Pasien dengan diagnosa Tidak Ya DM Ginjal Hati Jantung
khusus
Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain .....................
Kesimpulan : 3 pasien beresiko malnutrisi
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosa / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
 FORMULIR FOOD RECALL 1 X24 JAM

Nama Responden (Nomor Responden) : Tn.M. (Anggrek/25)

Nama pewawancara : Adinda Nur Aini Rofiqoh
Tanggal wawancara (Hari/Tanggal/Tahun) : Selasa, 11 Oktober 2022

Lokasi Jam Nama Menu Deskripsi Menu Berat Makanan yang

(Rumah/restauran/ (metode memasak; dikonsumsi
warung, dll) sebutkan bahan2 dan URT Gram
merk makanan)
Anggreek (25) 12.00 Nasi putih Nasi 1/3 porsi 75
Siomay Daging ayam 1 ptg 50
Tempe Tempe 1 ptg 25
Sup makaroni Wortel 1 sdm 10
Buncis 1 sdm 10
Makaroni 1sdm 10
Minyak 1 sdt 5
10.00 Pisang rebus Pisang kepok 1 bh 75
Bubur mutiara Sagu 50 20
Santan 20 20
Gula 10 10
07.00 Nasi putih Nasi 1 porsi 100
Bistik ayam Ayam 1 ptg 50
Kentang 1 ptg 10
Tumis buncis Buncis 2 sdm 20
Wortel 2 sdm 20
Jagung 1 sdm 10
Minyak 1 sdt 5
20.00 Puding pandan Agar 1/2 sdt 3
Susu 3 sdm 35
19.00 Nasi putih Nasi 1 porsi 100
Ikan bb bali Ikan haruan 1 ptg 50
Tempe goreng Tempe 1 ptg 25
Sayur lodeh Buncis 1 sdm 10
Kentang 1 sdm 10
Kacang putih 1 sdm 10
Minyak 1 sdt 5
15.30 - -
12.00 Nasi putih Nasi 1 porsi 100
Ayam goreng bdg Ayam 1 ptg 50
Bakwan tahu Tahu 1 ptg 40
Minyak 1 sdt 5
Pepaya Pepaya 1 ptg 75
Pertanyaan tambahan:
1. Apakah makanan dikonsumsi pada waktu yang tidak biasa? (misal: menghadiri
undangan, musim buah2an, dll), Ya (___), Tidak (___). Jika Ya, pada waktu apa ?
2. Apakah anda konsumsi suplemen vitamin atau mineral ? Ya (___), Tidak (___)
Jika ya, berapa banyak per hari ? (___), per minggu (___)
Jika ya, jenis apa ? (berikan nama merk jika mungkin) Multivitamin (_________)
Zat besi (__________), asam askorbat (_________), lainnya (__________)
 SEMI-KUANTITATIF FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

PETUNJUK MENGISI:
a. Makanan yang diisi adalah makanan yang dikonsumsi 1 bulan yang lalu
b. Pada bagian FREKUENSI dalam tabel, tanyakan kepada responden seberapa sering makanan tersebut dikonsumsi, isi nomor dalam kolom
yang sesuai (dalam sebulan, seminggu dan sehari). Isi √ dalam kolom Tidak Pernah jika jawabannya Tidak pernah
c. Pada bagian UKURAN PORSI, tanyakan seberapa banyak makanan tersebut biasanya dikonsumsi. Gunakan PORSI SEDANG sebagai
referensi ukuran porsi, berikan √ dalam kolom Kecil , Sedang dan Besar

PORSI KECIL : ≤ 1/2 dari Porsi Sedang

PORSI BESAR : ≥ 1 1/2 dari Porsi Sedang

Nama :Tn.M. Nomor Responden :

Jenis kelamin: L / P Umur: 57 Tahun Berat Badan : Kg
Tanggal: 11/10/2022

Jenis Bahan Frekuensi Makan Ukuran Porsi Keterangan (Harga,

Makanan Seberapa sering konsumsi 1 bulan tempat,dll)
terakhir?
Hari Minggu Bulan Tidak Ukuran Sedang Kecil Sedang Besar Porsi lain
Pernah
Makanan pokok
Nasi 3x 3/4 gls (100gr) √
Kentang 2x 1 bh (40g) √
Ubi 1x 1 bh (80g) √
Pangan Sumber Protein Hewani
Daging Ayam 3x 1 potong (40 g) √
Telur Ayam 2x 1 buah (55 g) √
Ikan haruan 3x 1 potong (40 g) √
Ikan layang 2x 1 potong (60 gr) √
Ikan nila 2x 1 ptg (40 gr) √
Pangan Sumber Protein Nabati
Tempe kedelai 3x 2 potong (50 g) √
murni
Tahu 1x 1 potong (31 g) √
Kecambah 1x 2 sdm (20gr) √
Kacang kulit 1x 1 bks (16 gr) √
Buah-buahan
Pisang 1x 10 buah (100gr) √
Pepaya 2x
Sayuran
Wortel 2x 1 gelas (100 g) √
Jagung 1x 1 gelas (50 g) √
Labu kuning 1x 1 gelas (100 g) √
Gambas 1x 1 gelas (100 g) √
Bayam 1x 1 gelas (100 g) √
Kacang panjang 2x 1 gelas (100 g) √
Buncis 1x 1 gelas (100 g) √
Cambah 1x 1 gelas (100 g) √
Kol 1x 1 gelas (100 g) √
Lainnya
Teh 2x 1 gelas (200 g) √
Gula pasir 2x 2 sdm (20g) √
 FORM PAGT RS
Nama : Tn.M
No.Register : 2022.170591
Ruang : Anggrek (25)
Usia : 57 Tahun
Diagnosa penyakit : Fournier Gangren
ASSESSMENT/REASSESSMENT STANDAR
PEMBANDING (CS)
RIWAYAT CH 1.1.1 Usia 57 tahun
KLIEN (CH) CH 1.1.2 Jenis kelamin laki-laki
CH 1.1.4 Suku Jawa
Pendidikan : S1
Tanggal MRS : 06 Oktober 2022
Tanggal kasus diambil : 11 Oktober 2022
DPJP : dr. Ardan SP.BP
CH 2.1.1 Keluhan utama pasien nyeri di kelamin

Riwayat penyakit dahulu : DM, HT

Riwayat penyakit keluarga : -
Diagnosa medik : Fournier Gangren
CH 3.1.5 Jl.Untung Suropati RT 33
CH 3.1.6 PNS
CH 3.1.7 Agama islam
AD.1.1.4 Penurunan berat badan setelah operasi dalam 4
bulan terakhir sebanyak 13kg dari BB 65 ke 52 kg
Kesimpulan : Tn.M berusia 57 tahun dimana keluhan utama pasien nyeri di kelamin. Diagnosa
medik pasien yaitu Founder Gangren
RIWAYAT FH 1 Asupan makan dan zat gizi
GIZI (FH) Frekuensi makan : 3-4x/hari 1x selingan
FH.1.1.2 Riwayat makan pasien selama 1 bulan terakhir sebagai berikut :
- Makanan pokok :
Nasi 2 ctg @120 gr (3x/hari)
Kentang 1ptg @70 gr (2x/minggu)
Ubi1 ptg @80 gr(1x/bulan)
- Sumber protein:
Daging ayam (goreng dan ditumis) 1 ptg @40 gr (4x/minggu)
Telur ayam (direbus) 1 btr @55gr (4x/minggu)
Ikan haruan (digoreng) 1 ptg @50gr (3x/minggu)
Ikan layang (digoreng) 1 ptg @40gr (3x/minggu)
Ikan nila (digoreng) 1 ptg @50gr (3x/minggu)
- Protein nabati:
Tempe (digoreng) 3 ptg @75gr (3x/minggu)
Tahu (digoreng) 3 ptg @93gr (1x/minggu)
Kacang kulit (digoreng) 1 bks @16gr (1x/bulan)
- Buah buahan :
Pepaya @200gr (3x/minggu)
Pisang rebus 1bh @100gr (1x/minggu)
- Sayuran
Wortel (sayur sop) 1 gls @100gr (2x/minggu)
Bayam (sayur bening) 1 gls @100 gr (1x/minggu)
Jagung (sayur bening) 1 gls @ 100gr (2x/bulan)
Labu kuning (sayur bening) 1 gls @100gr (1x/minggu)
Kacang panjang (tumis) 1 gls @100gr (3x/minggu)
-Lainnya
Teh 1 gls @200 (2x//minggu)
Gula pasir @10 gr (3x/minggu)
Hasil SQ FFQ

E (kkal) P (g) L (g) KH (g)

Asupan 1097,6 38 41,7 143,3
Kebutuhan AKG 2019 2150 65 60 340
Usia 50-64 tahun

%Asupan 51 58 69,5 42,1

Kesimpulan : Berdasarkan %asupan SQ-FFQ, Asupan energy 51 % (kurang), Lemak 69,5 %
(normal), protein 58% (kurang), dan karbohidrat 42,1% (Kurang)

CS (WNPG, 2004)
- Kurang (<80%)
- Baik (80-110%)
- Lebih (>110%)

Diet : Diet DMRG

Hasil recall 24 jam
E (kkal) P (g) L (g) KH (g)
Asupan oral 1619,4 69,8 60 200,7
Enteral
Parenteral
AKG Standar diet 1726 58 50 271
DMRG 1700 AWS
%Asupan 93,8 120 120 74,05
Kesimpulan : Berdasarkan %asupan hasil recall 24 jam, Asupan energi 93,8% (Normal),
Protein 120% (Normal), Lemak 120% (Normal), dan karbohidrat 74,05% (Kurang).

CS (WNPG, 2004)
- Kurang (<80%)
- Baik (80-110%)
- Lebih (>110%)]
FH 2.1 Riwayat Diet
FH 2.1.2.5 Tidak ada alergi (pantang makan daging)
FH 2.1.2.2 Edukasi/konseling dimasa lalu : sudah pernah mendapatkan konseling gizi terkait
dengan makanan dari dokter.
FH.4.2.12 Suka mengkonsumsi kacang -kacangan.
FH 1.2.2.3 Frekuensi makan utama 3-4x/hari dan snack 1x/hari
FH 3.1 Pengobatan
 Nama obat
Indikasi Efek samping Interaksi obat dan makanan
Amlodipine Amlodipine obat yang digunakan Pusing, bengkak pada kaki,
untuk menghambat sakit perut, mual, dan lelah
saluran kalsium yang yang tidak biasa.
digunakan untuk
merelaksasikan (Olivia, 2018)
pembuludarah dan
menangani tekanan
darah tinggi dan arteri
koroner

Candesartan Obat yangdigunakan Sakit kepala, Hindari penggunaan

16 mg untuk pengobatan nyeri punggung, obat ini untuk
tekanan darah tinggi pusing, batuk, dikonsumsi bersamaan
dan gagal jantung bersin hidung dengan pisang karena
kongestif. tersumbat, ruam akan meningkatkan
kulit. kadar kalium dalam
darah.
Gentamicyn Obat yangdigunakan Gatal kemerahan, -
sebagai antibiotik iritasi, nyeri sendi,
infeksi bakteri serius sakit kepala,
seperti infeksi gangguan
bakteri tulang, pengelihatan,
endokarditis, radang, mual dan muntah.
infeksi saluran
kemih dan sepsis
LILA : 27 cm
TL : 45,5 cm

AD.1.1.1 Tinggi Badan

Estimasi TB dengan Tinggi Lutut formula Chumlea : CS Formula Chumlea
Laki-laki = 64,19 – (0,04 x 57) + (2,02 x 47)
= 64,19 – 2,28 + 94,9
= 156,8 cm

BBI = (TB - 100) - 10% CS Brocca

= (156,8-100)-10%
= 51,12 kg

LILA ukur CS Status gizi

%���� = � 100% berdasarkan %LILA
Standar LILA
27 menurut WHO-NCHS
%���� = � 100%
31,7 Obesitas = >120%
%LILA = 85,17% (Normal) Overweight = 110-120%
Gizi Baik = 85-110%
Gizi Kurang = 70,1-84,9%
Gizi Buruk = <70%
Kesimpulan : Berdasarkan %LILA pasien, pasien normal dengan nilai %LILA 85,17%.

BIOKIMIA Biokimia hasil lab tanggal : 5 Oktober 2022 CS (Cut off dari hasil
(BD) laboratorium AWS)
BD.1.10.1 Hb 12,6 g/dL (Rendah) 14-18 g/dL
BD. 1.10.2 Eritrosit 4,33 106/µL (Rendah) 4,8- 10,8 106/µL
BD. 1.10.2 Leukosit 7,06 106/µL (Tinggi) 4,7-6,1 106/µL
BD.1.10.2 Hematocrit 38% (Rendah) 37-54 %
BD.1.10.3 MCV 87,8 fl (Normal) 81-99 fl
BD. 1.10.3 MCH 29,1 pg (Normal) 27-31 pg
 BD. 1.10.3 MCHC 33,1 g/dL (Rendah) 33-37 g/dL
BD.1.2.2 Creatinin 1,6 mg/dL (Tinggi) 0,9-1,3 mg/dL
BD.1.2.1 Ureum 50,6 mg/dL (Tinggi) 17-43 mg/dL
BD.1.2.5 Natrium 3,7 mmol/L (Normal) 135-155 mmol/L
BD. 1.2.5 Clorida 107 mmol (Normal) 8-108 mmol/L
BD. 1.2.5 Albumin 4,1 g/dL (Normal) 3,5-5,5 g/dL
BD.1.5.2 GDS 80 mg/dL (Normal) <200 mg/dL
Kesimpulan : Berdasarkan hasil data biokimia didapatkan hasil kadar Hb 12,6 /dL (Rendah),
Eritrosit 4,33 106/µL (Rendah), MCHC 33,1g/dL (Rendah) berkaitan dengan defisiensi zat besi
(anemia). Creatinin 1,6 mg/dL (Tinggi), Ureum 50,6 mg/dL (Tinggi) berkaitan dengan
gangguan fungsi ginjal.
FISIK-KLINIS PD.1.1.16 Kesadaran : CM CS. JNE-VII 2003
(PD) PD.1.1.21 Tanda-tanda vital (Klasifikasi Hipertensi)
- Tekanan darah : 166/99 mmHg (Hipertensi grade 2) Normal ≤ 120/80 mmHg
- Nadi : 71 x/menit (Normal) Buku Asuhan Gizi
- Respirasi : 18 x/menit (Normal) (Anggraeni, 2012)
- Suhu : 36,3 C (Normal)
o Nadi = 60-100 x/menit
Respirasi = 20-30 x/menit
Suhu = 36-37 oC
Kesimpulan : Berdasarkan hasil fisik-klinis, keadaan pasien dalam keadaan sadar (CM), denan
tekanan darah masuk dalam kategori Hipertensi grade 2.
DIAGNOSA NI.5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi protein berkaitan dengan anemia defisiensi zat besi
GIZI ditandai dengan kadar MCHC 31,9 g/dL (Rendah) dan Hb 12,6 g/dL (Rendah), dan
leukosit Leukosit 7,06 106/µL (Tinggi)
NI.5.3 Penurunan kebutuhan zat gizi protein berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal ditandai
dengan Creatinin 1,6 mg/dL (Tinggi) dan Ureum 50,06 mg/dL (Tinggi).
NI.5.4 Penurunan kebutuhan natrium berkaitan dengan hipertensi grade 2 ditandai dengan hasil
fisik klinis tekanan darah 166/99 mmHg.
RENCANA INTERVENSI GIZI
Perhitungan PERKENI 2021 (CS Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2)
(Oral nutrition)
BBe = 51,12 kg
TBe = 156,8 cm
Usia = 57 Tahun

BMR = 30 x BBI
= 30 x 51,12 kg
= 1.533,6 kcal
Energi = BMR - (BMR x FU)+ (BMR x FA) + (BMR x FS)
=1533,6 - (1533,6 x 5%) + (1330 x 10%) + (1330 x 20%)
= 1330 - 76,68 + 133 + 266
= 1.652,32 kkal (1700 kkal)
Protein = 12% x energi
= 12% x 1700 kkal
= 204 gr : 4
= 51 gr
Lemak = 20% x Energi
= 20% x 1700 kkal
= 340 gr : 9
= 37,7 gr
Karbohidrat = 68% x energi
= 68% x 1700kkal
= 1156 : 4
= 289 gr
INTERVENSI GIZI
Perskrepsi diet
1. Diet DM 1700 RG 2 + Putih telur 1x/hari
2. Bentuk makanan biasa
3. Jalur via oral
4. Frekuensi 3 x makan utama 3x selingan
Pemberian Makanan (ND) :
ND.1.2.4.3 Modifikasi karbohidrat diturunkan bentuk makanan biasa
ND.1.3 Modifikasi jadwal makanan 3x makan utama dan 3x selingan
ND.3.2.4 Modifikasi mineral natrium

Tujuan Diet :
1. Memberi cukupan energi untuk mencapai berat badan normal
2. Menghindari komplikasi akut pasien
3. Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal
4. Meningkatkan asupan zat besi.
5. Membatasi asupan natrium.
Syarat Diet :
1. Energi sesuai dengan kebutuhan pasien yaitu 1700 kcal
2. Karbohidrat diberikan cukup sesuai dengan kebutuhan pasien yaitu sebanyak 289 gr. Dianjurkan
memberikan karbohidrat kompleks.
3. Protein diberikan 12% dari total kebutuhan energi yaitu sebanyak 51 gr.
4. Lemak diberikan 20% dari total kebutuhan energi yaitu sebanyak 37,7 gr. Dianjurkan lemak tidak jenuh
seperti minyak zaitun, jagung, kacang kedelai.
5. Serat diberikan 20-25 gr/hari berasal dari sayur dan buah.
6. Rendah natrium 1000-1200 mmol, Garam dapur diberikan 2 sdt (4 gr)

E.1.1.6 Topik lain atau topik terkai Diet NDM 1700 RG 2

Kolaborasi (RC)
RC.1.4 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya

MONITORING DAN EVALUASI

TANGGAL 11 Oktober 2022 12 Oktober 2022

Perhitungan BMR = 30 x BBI
= 30 x 51,12 kg
= 1.533,6 kcal
Energi = BMR - (BMR x FU)+ (BMR x FA) +
(BMR x FS)
=1533,6 - (1533,6 x 5%) + (1330 x 10%) +
(1330 x 20%)
= 1330 - 76,68 + 133 + 266
= 1.652,32 kkal (1700 kkal)
Protein = 12% x energi
= 12% x 1700 kkal
= 204 gr : 4
= 51 gr
Lemak = 20% x Energi
= 20% x 1700 kkal
= 340 gr : 9
= 37,7 gr
Karbohidrat = 68% x energi
= 68% x 1700kkal
= 1156 : 4
= 289 gr
ENERGI (Kkal) 1047,7kkal 63,4% (kurang)
1619,4kkal 93,8% (Normal)
PROTEIN (gram) 69,8gr 120% (Normal) 45,5 gr 89,2% (normal)
LEMAK (gram) 60 gr 120% (Normal) 22,5 gr 59,7% (kurang)
KARBOHIDRAT 200,7 gr 74,05% (kurang) 169,2 gr 58,5% (kurang)
 (gram)
FISIK/KLINIS TTV : TTV :
Tekanan darah : 166/99 mmHg (Hipertensi grade 2) Tekanan darah : 147/90 mmHg
Nadi : 71 x/menit (Normal) (Hipertensi grade 2)
Respirasi : 18 x/menit (Normal) Nadi : 98 x/menit (Normal)
Suhu : 36,3 oC (Normal)Kesadaran : CM Respirasi : 20x/menit (Normal)
Keadaan Umum : nyeri di kemaluan Suhu : 36,3 oC (Normal)
Kesadaran : CM
Keadaan Umum : Nyeri post OP,
puasa, lemes

LABORATORIUM Tanggal 5 Oktober 2022 Nilai biokimia belum ada pembaruan

Hb 12,6 g/dL (Rendah )
Eritrosit 4,33 106/µL (Rendah)
Leukosit 7,06 106/µL (Tinggi)
Hematocrit 38% (Rendah)
MCHC 33,1 g/dL (Rendah)
Creatinin 1,6 mg/dL (Tinggi)
Ureum 50,6 mg/dL (Tinggi)

RENCANA TINDAK Perubahan diet dari NDMRG menjadi Diet DM 1700 RG 2 dengan penambahan Putih telur
LANJUT 1x/hari

Mengetahui,
Clinical Instructor

Marlyna, SST.Gz
NIP. 196803161995032002