FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Identitas Subyek

Nama Subyek : Adzkia Zulfa Amara Kode Subyek :

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Perum. AIL Blok A.1 No.6

Umur : 16 Tahun

Berat Badan : 52 kg

Petugas : Hilma Tiara Novita Pembimbing : Fatmalina Febry, S.KM., M.Si

Hari/Tanggal : Jum’at, 4 September 2020

Hidangan/Masakan Bahan Makanan
Waktu Keterangan*
Makan Berat
Estimasi Estimasi
Nama URT Nama URT Bersih
Gram Gram
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Energen 1 sachet 29 Energen Vanila 1 sachet 29 29

Roti tawar 1 lbr 35 Roti tawar 1 lbr 35 35

1 ctg rice 1 ctg rice

Nasi 50 Nasi 50 50
cooker cooker
Pagi
08.30 Ikan Sarden 1 ptg kecil 20 20
Ikan 1 ptg
20
Sarden kecil Minyak goreng 1 sdt 5 5

Telur Telur ceplok 1 btr 55 55

1 btr 55
Ayam
Minyak goreng 2 sdt 10 10

Selingan Buah
2 ptg 200 Buah Semangka 2 ptg 200 200
10.30 Semangka

Tahu 2 buah 10 10
Makan Pangsit 3 buah 10 10
Siang Batagor 1 porsi 100 Pentol Ikan 2 buah 20 20
13.00 Cabe ijo 1 sdt 5 5
Minyak Goreng 5 sdt 25 25
 Kerupuk 1 buah 5 Kerupuk 1 buah 5 5

Pempek Pempek Kulit 3 buah 228 228

3 buah 228
Kulit Minyak Goreng 54 sdt 20 20
Selingan
17.00
Pisang 3 buah 150 150
Pisang
2 buah 200 Gula Pasir 1 sdm 10 10
Karamel
Minyak Goreng 4 sdt 20 20
 ANALISA ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

Identitas Subyek

Nama Subyek : Adzkia Zulfa Amara Kode Subyek :

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Perum. AIL Blok A.1 No.6

Umur : 16 Tahun

Berat Badan : 52 kg

Petugas : Hilma Tiara Novita Pembimbing : Fatmalina Febry

Nama Bahan Berat Energi Protein Vit A Vit C

No. Fe (mg) Ca (mg)
Makanan (gram) (kkal) (gram) (IU/SI) (mg)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Energen 29 90,1 0,3
2. Roti Tawar 35 95,9 3,1 0,2 3,5
3. Nasi 50 65,0 1,2 0,3 5,0
4. Ikan Sarden 20 9,8 0,6 7,0 1,4 0,3 6,2
5. Telur ayam 55 105,0 6,6 99,6 1,4 0,9 32,6
6. Buah semangka 200 64,1 1,2 74,0 21,4 1,3 48,6
7. Batagor 100 152,6 12,1 21,4 5,8 128,6
8. Tahu 10 7,6 0,8 21,4 6,4 139,1
9. Pangsit 10
10. Pentol Ikan 20
11. Cabe ijo 5 15,9 0,6 208,1 25,2 6,8 146,5
12. Kerupuk 5 27,4 0,3 0,9 25,2 6,8 147,1
13. Pempek Kulit 228
14. Pisang Karamel 200 316,0 1,8 12,0 37,3 7,2 155,1
15. Gula Pasir 10 38,7 37,3 7,2 155,3
16. Minyak 80 689,7 4000,0 37,3 7,2 160,1
Goreng/Kelapa sawit

JUMLAH 1057 1617,8 28,6 4401,6 229,3 50,4 1127,7

AKG INDIVIDU* - 2100 65 600 75 15 1200
%AKG - 77,03% 44% 733,6% 305,73% 336% 94%