FORM FOOD RECORD

Nama Responden :
Hari/Tanggal :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Waktu Makan Nama Bahan Cara URT Berat
Hidangan Makanan Pengolahan (Gram)

ENUMERATOR

(........................................)

FORMULIR KONSUMSI MAKANAN

 RATA-RATA SEHARI
NAMA RESPONDEN :

JENIS KELAMIN :

UMUR :

Nama Bahan JUMLAH (g)

Jumlah Rata-rata
Makanan Hari I Hari II Hari III

ENUMERATOR

(............................................)

MST (Malnutrition Screening Tool)

1 Apakah anda kehilangan berat badan secara tidak a. Tidak (skor 1)
sengaja? Jika ya, berapa banyak (kg) anda b. Ragu (skor 2)
kehilangan berat badan?
1-5 kg Skor 1
6-10 kg Skor 2
11-15 kg Skor 3
>15 kg Skor 4
Ragu Skor 2
2 Apakah anda mengalami penurunan asupan makan Tidak (skor 0)
karena penurunan nafsu makan (atau karena tidak Iya (skor 1)
bisa mengunyah dan menelan) ?
Total skor skrining MST
Jika jumlah skor lebih atau sama dengan 2, maka disimpulkan pasien
mengalami risiko gizi kurang.