FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Perempuan Umur : No. Rekam medik

Ny. Hikmah 27 tahun      
Dignosa Medis : Risiko KEK
ASESMEN/PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : 43,7 kg TB : 147,2 cm IMT : - kg/m 2
Tinggi Lutut : - cm LiLA : 22,2 cm SG : Risiko KEK
Biokimia
-

Klinik/Fisik
 - penampakan keseluruhan Ny. H terlihat Kurus

Riwayat Gizi
Pola makan :
- 3 x sehari makanan utama, 2 x snack (pagi dan malam)
- kurang konsumsi buah
Asupan Gizi :
-
Riwayat Personal
CH.1 Riwayat Personal
- Ny. H, Perempuan usia 27 tahun, usia kehamilan 25 minggu

CH.3.1 Riwayat Sosial

- Sosial ekonomi : menengah kebawah
CH.3.1.7 Agama Islam
DIAGNOSA/MASALAH GIZI
Risiko KEK
Berkaitan dengan kurang energi kronis dibuktikan dengan hasil pengukuran LiLA 22,2 cm (< 23,5
cm)

INTERVENSI GIZI
- konseling gizi tentan KEK pada Ibu hamil

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Monitor : Antropometri (Berat badan & LiLA)
Evaluasi : Perubahan Berat Badan
Waktu : 1 Bulan