Nama : Salsa Lk/Pr *

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 12 juni 2019
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI

Yth. Dietisien / Ahli Tanggal : 01 Maret 2021 Dokter Penanggung Jawab :
Gizi Jam : 10.00 WIB
Mohon dilakukan : Analisa Asupan Makanan  Konseling Gizi
Berat Badan 20 Kg
Tinggi Badan 50 Cm
Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting
...................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
Diagnosa Medis : .........................
Pengobatan Penting : .........................
Diet yang dianjurkan : .........................
PENDAPAT DIETESIEN/AHLI GIZI
Pengkajian Gizi :
a. Antropometri : BB : 20 kg LLA : ................. Perubahan : .................. Kg
TB :50 cm IMT : - kg/m2
b. Biokimia : nafas tidak normal

Fisik/Klinik : badan kurus

Riwayat Gizi :
Riwayat Personal :
 tidak suka makan sayuran
 susu formula
 tidak banyak beraktifitas
 anak kedua
 umur 8 tahun
Diagnosa Gizi :
● Domain Asupan : Kurangnya asupan makanan yang didapat sejak 1000 Hari pertama,
dan tidak suka makan sayuran, dan minum susu formula sejak usia lahir karena sang
ibu tidak dapat menyusui asi kering.
● Domain Perilaku : lemas, pertumbuhan dan perkembangan terhambat dan tidak
aktif seperti teman-teman yang lainnya.
Intervensi Gizi :
a. Tujuan : Memberikan informasi mengenai gizi buruk kepada orang tua
b. Intervensi : memberikan pola makanan sehat
 3x makanan biasa dan 2x makanan selingan
c. Konseling Gizi/Edukasi : memberikan pemahanan mengenai pentingnya pola
makan seimbang dan pemberian asi sejak lahir hingga berusia 2 tahun.
Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi :
● Antropometri : Status gizi kurang
● Biokimia :-
● Klinis : badan kurus
 ●Asupan makanan : sangat kurang dari pola makan seimbang
●Perubahan Perilaku: -

Banda Aceh, 01 Maret 2021 Jam : 10.00 WIB

Dietisien/Ahli Gizi

(ELVA SARDAYA)
Nama & Tanda tangan
 FORMULIR 24-HOUR FOOOD RECALL

No Responder :…………………………………………… Hari ke :……………………

Nama :…………………………………………… tanggal:

Tanggal lahir/Umur :…./…../………./……

Nama Deskripsi bahan

Waktu hidangan/ makanan URT Berat (g) Catatan
makan makanan atau
volume
(ml)
Pagi
08.00 Bubur - kacang 1 porsi 100 gr
kacang hijau hijau
- susu
- gula

Selingan
10.00 Buah Pisang 2 potong 100 gr

Siang Nasi putih Beras giling 1 porsi kecil 100 gr

13.00 Telur balado Telur 1 buah 60 gr

Selingan
16.00 susu Susu sapi 1 gelas 100 gr
sedang

Malam Bubur tepung Tepung maizena 1 porsi kecil 100 gr

20.00 maizena

Enumerator : Supervisor :

Tanda tangan : Tanda tangan :

 Rekomendasi menu
Kandungan zat gizi
Menu Bahan Makanan Berat (g)
E (kkal) P (g) L (g) KH (g)

Beras
Pagi nasi putih giling 50 179.5 0.0 3.8
Ikan
  ikan asam manis salmon 100 83.9 18.2 0.0

  tempe goreng Tempe 50 74.5 0.0 9.2

bayam rebus Bayam 100 36.0 0.0 3.5

             
 
Roti
selingan Roti coklat coklat 25 21.0 0.0 1.4

             
Beras
Nasi putih giling 50 179.5 0.0 3.8
Sup ayam ayam 100 110.9 24.0 0.0
Siang
  tumis kangkung Kangkung 100 68.0 0.0 7.8
 
Tauge
kacang
    kedele 25 16.8 0.0 2.3

  Tahu goreng tahu 100 22.0 0.0 2.3

             
Jagung
giling
jagung rebus kuning 50 180.5 0.0 4.4
selingan            
     
Beras
nasi puith giling 50 179.5 0.0 3.8
Daging
sup daging anak sapi 50 95.0 9.6 0.0
Malam
    Kentang 50 41.5 0.0 1.0
 

  wortel 50 21.0 0.0 0.6

             
     
1309.5
Total
95.3 19.6 190.8
 Nama : bulen Lk/Pr *
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 28 September 2017
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI

Yth. Dietisien / Ahli Tanggal : 01 Maret 2021 Dokter Penanggung Jawab :
Gizi Jam : 10.00 WIB
Mohon dilakukan : Analisa Asupan Makanan  Konseling Gizi
Berat Badan 25 Kg
Tinggi Badan 60 Cm
Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting
...................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
Diagnosa Medis : .........................
Pengobatan Penting : .........................
Diet yang dianjurkan : .........................
PENDAPAT DIETESIEN/AHLI GIZI
Pengkajian Gizi :
c. Antropometri : BB : 25 kg LLA : ................. Perubahan : .................. Kg
2
TB :60 cm IMT : - kg/m
d. Biokimia : kurangnya sel darah putih
e. Fisik/Klinik : badan sangat kurus, mata cekung dan tidak dapat bergerak
banyak
Riwayat Gizi : tidak suka makan daging, dan susu asi
Riwayat Personal : anak ke 3, tinggal bersama ibu, ayahnya sudah
meninggal, kurangnya nafsu makan sejak kecil dan sudah ada gangguan sejak
lahir.
Diagnosa Gizi :
● Domain Asupan : Kurangnya asupan makanan yang didapat sejak 1000 Hari pertama, dan
tidak suka makan sayuran, dan minum susu formula sejak usia lahir karena anak tidak suka
minum asi, dan menyebabkan asi ibu kering.
● Domain Perilaku : lemas, pertumbuhan dan perkembangan terhambat dan tidak aktif
seperti teman-teman yang lainnya, sulit berbicara.
Intervensi Gizi :
d. Tujuan : Memberikan informasi mengenai gizi buruk kepada orang tua
e. Intervensi : memberikan pola makanan sehat
 3x makanan biasa dan 2x makanan selingan
f. Konseling Gizi/Edukasi : memberikan pemahanan mengenai pentingnya pola
makan seimbang dan pemberian asi sejak lahir hingga berusia 2 tahun, dan
pemberian makanan yang sesuai kebutuhan si anak.
Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi :
 ● Antropometri : Status gizi kurang
● Biokimia :-
● Klinis : badan kurus
●Asupan makanan : sangat kurang dari pola makan seimbang
●Perubahan Perilaku: -

Banda Aceh, 01 Maret 2021 Jam : 10.00 WIB

Dietisien/Ahli Gizi

(ELVA SARDAYA)
Nama & Tanda tangan
 FORMULIR 24-HOUR FOOOD RECALL

No Responder :…………………………………………… Hari ke :……………………

Nama :…………………………………………… tanggal:

Tanggal lahir/Umur :…./…../………./……

Nama Deskripsi
Waktu hidangan/ bahan URT Berat (g) Catatan
makan makanan makanan atau volume
(ml)
Pagi
08.00 Bubur nasi - beras 1 porsi 100 gr
- telur
- ikan

Selingan
10.00 Buah jeruk 1 potong 50 gr

Siang Nasi putih Beras giling 1 porsi kecil 100 gr

13.00 Telur dadar Telur 1 buah 60 gr

Selingan
16.00 susu Susu sapi 1 gelas 100 gr
sedang

Malam Nasi putih Beras giling 1 porsi kecil 100 gr

20.00 Ikan rebus Ikan kembung
Rebus wortel wortel

Enumerator : Supervisor :

Tanda tangan : Tanda tangan :

 Rekomendasi menu
Kandungan zat gizi
Menu Bahan Makanan Berat (g)
E (kkal) P (g) L (g) KH (g)

Beras
Pagi nasi putih giling 50 179.5 0.0 3.8

  Sup ayam ayam 100 83.9 18.2 0.0

  Telur mata sapi Telur 50 74.5 0.0 9.2

Sayur wortel
bening wortel 100 36.0 0.0 3.5
             
 
Kacang
selingan Kacang rebus tanah 25 21.0 0.0 1.4

             
Beras
Nasi putih giling 50 179.5 0.0 3.8
Ikan
Ikan rebus salmon 100 110.9 24.0 0.0
Siang
  Sayur bayam bayam 100 68.0 0.0 7.8
 

   Tahu rebus tahu 25 16.8 0.0 2.3

  Susu Susu sapi 100 22.0 0.0 2.3

             

Agar-agar Agar-agar 50 180.5 0.0 4.4

 Roti
selingan  Roti selai coklat kosong  100 35.98  0.0  8.2
     
Beras
nasi puith giling 50 179.5 0.0 3.8
Daging
sup daging anak sapi 50 95.0 9.6 0.0
Malam
    Kentang 50 41.5 0.0 1.0
 

  wortel 50 21.0 0.0 0.6

             
     
1309.5
Total
95.3 19.6 190.8