NAMA : ELVA SARDAYA

NIM : P07131219005
PRODI: DIV GIZI REG A
MK : SKP

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : Fadila Ariyanti Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Lampenerut
Umur : 19 tahun
Berat badan : 56 kg
Petugas : Elva Sardaya Pembimbing : Arnisam,SKM.M.Kes

Waktu Hari/Tanggal Ket

Makan :
23 Feb 2021
Hidangan/ Masakan Bahan Makanan
Nama URT Gram Nama URT Gram Berat
Bersih
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Pagi Lontong 1 porsi 400 Beras ¾ gelas 100 100
sayur Telur bulat 1 buah 60 100
sedang
Sayuran 1 buah 126 100
Jus Alpukat 1 gelas 200 alpuat 1 buah 150 130
sedang

Siang Nasi putih ¾ gelas 200 Beras ¾ gelas 100 100

Ikan Gulai 1 ekor 190 Ikan Gabui 1 ekor 212,2 190
Santan sedang sedang
susu 1 gelas 200 Susu sapi 1 gelas 200 200
sedang sedang
malam Nasi putih 200 Beras 100 100
Ikan Gulai ¾ gelas 190 Ikan Gabui ¾ gelas 212,2 190
Santan 1 ekor 1 ekor
Jus Alpukat sedang 200 alpuat sedang 150 130
1 gelas 1 buah
sedang

Waktu Hari/Tanggal Ket

Makan :
24 Feb 2021
Hidangan/ Masakan Bahan Makanan
Nama URT Gram Nama URT Gram Berat
Bersih
(gram)
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Pagi Nasi goreng 1 porsi 100 Beras 1 piring 80 100

Siang Nasi putih ¾ gelas 200 Beras ¾ gelas 100 100

Telur 1 buah 190 Telur 1 buah 50 40
balado sedang 70 sedang
Tempe 3 potong 30 tempe 3 potong 25 25
balado sedang
Jus jeruk 1 gelas 200 jeruk 1 gelas 130 100
sedang sedang

Malam Nasi putih 200 Beras ¾ gelas 100 100

Telur ¾ gelas 190 Telur 1 buah 50 50
balado 1 buah 70 sedang
Tempe sedang 30 tempe 3 potong 25 25
balado 3 potong sedang

Jus jeruk 1 gelas 200 jeruk 1 gelas 130 100

sedang sedang

Waktu Hari/Tanggal Ket

Makan : …………..
Hidangan/ Masakan Bahan Makanan
Nama URT Gram Nama URT Gram Berat
Bersih
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
pagi Nasi Putih ¾ gelas 200 Beras ¾ gelas 100 100
Telur dadar 1 buah 190 Telur 1 buah 50 40

Siang Nasi Putih ¾ gelas 200 Beras ¾ gelas 100 100

Ikan balado 1 ekor 190 Ikan 1 ekor 212,2 190
sedang kembung sedang
Tumis 1 Ikat 50 Kangkung 1 ikat 70 60
kangkung
Jus mangga 1 buah 150 Mangga 1 buah 140 120
manis

Malam Nasi Putih ¾ gelas 200 Beras ¾ gelas 100 100

Ikan balado 1 ekor 190 Ikan 1 ekor 212,2 190
sedang kembung sedang
Jus Jambu 1 buah 130 Jambu biji 1 buah 100 90

Tanda Tangan Petugas

 FORMULIR DIETARY HISTORY

Identitas Subyek
Nama Subyek : Fadila Ariyanti Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : lampenerut
Umur : 19 tahun
Berat badan : 56 kg
Petugas : Elva Sardaya Pembimbing : Arnisam,SKM.M.Kes

Waktu Jenis Bahan Frekuensi Perkiraan Proses Keterangan

Makanan jumlah setiap Pengolahan
makanan (URT)
Hari  Nasi putih 2 ¾ gelas Di kukus 1=lbh dr sekali sehari
Pertama  Lontong 1 1 porsi Di kukus 2=sekali sehari
Tgl 23 feb  Susu 1 1 gelas sedang Di seduh hangat 2=sekali sehari
2021  Ikan gulai 2 1 ekor sedang Di gulai
santan 1=lbh dr sekali sehari
 Jus alpukat 2 1 gelas sedang Di blender
1=lbh dr sekali sehari
Hari  Nasi goreng 1 1 piring kecil Di goreng 2=sekali sehari
Kedua  Nasi putih 2 ¾ gelas Di kukus 1=lbh dr sekali sehari
Tgl 24 Feb  Telur balado 2 1 buah sedang Di goreng 1=lbh dr sekali sehari
2021  Tempe
balado 2 3 potong sedang Di goreng 1=lbh dr sekali sehari
 Jus Jeruk 1 gelas sedang
 sayur bayam 2 1 mangkok Di blender 1=lbh dr sekali sehari
2 sedang Di rebus 1=lbh dr sekali sehari

Hari  Nasi putih 3 ¾ gelas Di kukus 1=lbh dr sekali sehari

Ketiga  Ikan balado 2 1 ekor sedang Di goreng 1=lbh dr sekali sehari
Tgl 25 Feb  Telur dadar 1 Di goreng Di goreng 2=sekali sehari
2021  Tumis 1 1 mangkuk Di tumis 2=sekali sehari
Kangkung sedang
 Jus mangga 1 1 gelas sedang Di blender 2=sekali sehari
 Jus jambu 1 1 gelas sedang Di blender 2=sekali sehari
biji