Hari/Tanggal : Ket

Waktu
Hidangan / Masakan Bahan Makanan
Makan
Berat
Nama URT Gram Nama URT Gram Bersih
(Gram)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

PAGI Nasi Putih 2 centong nasi 100 Beras Giling 1 cup 50 50

Abon Ikan 3 sendok mkn 30 Ikan tongkol

SIANG Nasi Putih 2 centong nasi 100 Beras giling 1 cup 50 50

Ayam goreng 1 potong 40 Paha Ayam 1 potong 40

paha atas

MALAM Nasi Putih 2 centong nasi 100 Beras Giling 1 cup 50 50

Ikan Lado 1 potong sdng 50 Ikan tongkol 1 potong

FOMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Identitas Subyek Kode Subyek :-

Nama Subyek : Rifdah Afifah
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Suakribe, Aceh
Umur : 20 tahun Barat
Berat badan : 50 Kg Pembimbing :
Petugas : 150 cm

Tanda Tangan Petugas

 FOMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU
Identitas Subyek Kode Subyek :-
Nama Subyek : Rifdah Afifah
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Suakribe, Aceh
Umur : 20 tahun Barat
Berat badan : 50 Kg Pembimbing :
Petugas : 150 cm

Hari/Tanggal : Ket
Waktu
Hidangan / Masakan Bahan Makanan
Makan
Berat
Gra
Nama URT Gram Nama URT Bersih
m
(Gram)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

PAGI Nasi Putih 2 centong nasi 100 Beras Giling 1 cup 50 50

Telur Ceplok 1 buah 58,4 Telur Ayam 1 butir 60 58,4

Ras

SIANG Nasi Putih 2 centong nasi 100 Beras giling 1 cup 50 50

Ikan Lado 1 potong sdng 50 Ikan tongkol 1 potong

Tumis bayam 2 sendoksayur 60 Sayur bayam

MALAM Nasi Putih 2 centong nasi 100 Beras Giling 1 cup 50 50

Tumis bayam Sayur Bayam

Tanda Tangan Petugas

 FOMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU
Identitas Subyek Kode Subyek :-
Nama Subyek : Rifdah Afifah
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Suakribe, Aceh
Umur : 20 tahun Barat
Berat badan : 50 Kg Pembimbing :
Petugas : 150 cm

Hari/Tanggal : Ket
Waktu
Hidangan / Masakan Bahan Makanan
Makan
Berat
Nama URT Gram Nama URT Gram Bersih
(Gram)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

PAGI Oat 1 porsi kecil 100 Oat instan 1 bngkus 50 50

SIANG Nasi Putih 2 centong nasi 100 Beras giling 1 cup 50 50

Ikan rendang 1 potong sdng 50 Ikan tongkol 1 potong

MALAM Nasi Putih 2 centong nasi 100 Beras Giling 1 cup 50 50

Ikan rendang 1 potong sdng 50 Ikan tongkol 1 potong 50

Tanda Tangan Petugas

 PERKIRAAN
JENIS BAHAN JUMLAH SETIAP PROSES
FREKUENSI KETERANGAN
MAKANAN MAKANAN PENGOLAHAN
(URT)
Telur 1 kali 1 butir Goreng

Ikan Tongkol 1-2 kali 1 potong Goreng

Ayam 1 kali 1 potong Goreng

Bayam 1-2 kali 3 sdm Tumis