FORMULIR FOODRECALL 24 JAM

I. Identitas Responden
Nama Responden Tn.Ahmad Sobri
Jenis Kelamin Laki-laki
Usia 71 Tahun
Berat Badan 60
Tinggi Badan 160

II. Tabel Formulir Recall 24 jam dengan Jenis Makanan yang Dikonsumsi Responden
Jenis Konsumsi Hidangan
Waktu Makan
Nama Hidangan (Menu) Estimasi Berat (gram) URT
Pagi ( 08.00 ) Nasi 260 1 porsi sdg
Pagi ( 08.00 ) Ayam Kecap 40 1 ph bwh

Pagi ( 08.00 ) Ayam Kecap 40 1 ph bwh

Pagi ( 08.00 ) Sayur Sop 250 1 mangkok
Pagi ( 08.00 ) Sayur Sop 250 1 mangkok
Pagi ( 08.00 ) Sayur Sop 250 1 mangkok
Selingan ( 10.00 ) Bubur Kacang Hijau 50 1 mangkok
Selingan ( 10.00 ) Pepaya 55 1 ptg bsr
Siang ( 13.00 ) Nasi 260 1 porsi sdg
Siang ( 13.00 ) Ikan Goreng 42 1 ptg
Siang ( 13.00 ) Ikan Goreng 42 1 ptg
Siang ( 13.00 ) Tumis Kangkung 55 1 mangkok
Siang ( 13.00 ) Tempe goreng 100 2 ptg
Siang ( 13.00 ) Tempe goreng 100 2 ptg

Selingan ( 16.00 ) Kopi 225 1 gls sdg

Selingan ( 16.00 ) Kopi 225 1 gls sdg
Selingan ( 16.00 ) Roti 23 1 lmbr
Malam ( 19.00 ) Nasi 260 1 porsi sdg
Malam ( 19.00 ) Ayam Goreng Tepung 40 1 ptg dada
Malam ( 19.00 ) Ayam Goreng Tepung 40 1 ptg dada
Malam ( 19.00 ) Ayam Goreng Tepung 40 1 ptg dada
Malam ( 19.00 ) Jeruk 110 2 bh
FORMULIR FOODRECALL 24 JAM

I. Identitas Responden
Nama Responden Tn. M.Iqbal Dalimunthe
Jenis Kelamin Laki - Laki
Usia 50
Berat Badan 60
Tinggi Badan 160

II. Tabel Formulir Recall 24 jam dengan Jenis Makanan yang Dikonsumsi Responden
Jenis Konsumsi Hidangan
Waktu Makan
Nama Hidangan (Menu) Estimasi Berat (gram) URT
Pagi (08.00) Pukis 50 1 ptg
Pagi (08.00) Pukis 50 1 ptg
Pagi (08.00) Onde Onde 50 1 ptg
Pagi (08.00) Onde Onde 50 1 ptg
Pagi (08.00) Onde Onde 50 1 ptg

Pagi (08.00) Teh 225 1 gls sdg

Selingan ( 10.00 ) Tahu Isi 40 2 ptg
Selingan ( 10.00 ) Pisang 55 1 ptg sdg
Siang ( 13.00 ) Nasi 260 1 porsi sdg
Siang ( 13.00 ) Rendang 45 1 ptg
Siang ( 13.00 ) Rendang 45 1 ptg
Siang ( 13.00 ) Rendang 55 1 ptg
Siang ( 13.00 ) Sayur Nangka 250 1 mangkok
Siang ( 13.00 ) Perkedel 100 2 ptg
Siang ( 13.00 ) Perkedel 10 2 ptg

Selingan ( 16.00 ) Teh 225 1 gls sdg

Selingan ( 16.00 ) Roti Tawar 23 1 lmbr
Malam ( 19.00 ) Nasi 260 1 porsi sdg
Malam ( 19.00 ) Ayam Bakar 40 1 ptg dada

Malam ( 19.00 ) Ayam Bakar 40 1 ptg dada

 Malam ( 19.00 ) Ayam Bakar 40 1 ptg dada
Malam ( 19.00 ) Pisang 55 1 ptg sdg

Nama Responden Junaengsih

Jenis Kelamin Perempuan
Usia 50
Berat Badan 53
Tinggi Badan 155

II. Tabel Formulir Recall 24 jam dengan Jenis Makanan yang Dikonsumsi Responden
Jenis Konsumsi Hidangan
Waktu Makan
Nama Hidangan (Menu) Estimasi Berat (gram) URT
Pagi (06.00) Bubur Ayam 200 1 mangkok k
Siang (12.00) Nasi 200 1 piring sdg
Siang (12.00) Ayam Kecap 35 1 ptg sayap
Selingan (16.45) Salak 32.5 1 bh sdg
Malam (19.00) Kwetiauw Campur 200 1 porsi sdg
Malam (19.00) Kwetiauw Campur 200 1 porsi sdg
Malam (19.00) Kwetiauw Campur 200 1 porsi sdg
Malam (19.00) Sawi 100 1 gls
Malam (19.00) Perkedel Tahu 110 1 piring sdg
Malam (19.00) Perkedel Tahu 110 1 piring sdg

I. Identitas Responden
Nama Responden Nany Soeryani
Jenis Kelamin Perempuan
Usia 54
Berat Badan 55
Tinggi Badan 160

II. Tabel Formulir Recall 24 jam dengan Jenis Makanan yang Dikonsumsi Responden
Jenis Konsumsi Hidangan
Waktu Makan
Nama Hidangan (Menu) Estimasi Berat (gram) URT
Pagi ( 07.00 ) Yogurt 100 1 porsi sdg
Pagi ( 07.00 ) Cereal 40 1 ptg sdg
Selingan ( 10.00 ) Ubi 100 1 btg
Siang ( 13.00 ) Nasi 100 1/6 gls
Siang ( 13.00 ) Gurame 100 1 ekor
Siang ( 13.00 ) Gurame 5 1 gls
Siang ( 13.00 ) Tempe 50 2 ptg
Siang ( 13.00 ) Tempe 5 1 gls
Selingan ( 15.30 ) Somay 50 4 gls
Selingan ( 15.30 ) Somay 10 1 gls
Selingan ( 15.30 ) Somay 10 2 ptg
Malam ( 19.00 ) Roti 50 1 ptg sdg
Malam ( 19.00 ) Kentang 50 1 Ptg
Malam ( 19.00 ) Ayam goreng 100 1 ptg dada
 Hari/Tanggal Kamis,16 Maret 2021
Nama Enumerator Farisha Kayla.Rahman
No. Responden 1

umsi Responden
Jumlah Konsumsi Bahan Pangan
Cara Pengolahan
Nama Bahan Makanan Estimasi Berat (gram) URT
Nasi Putih 100 3/4 gls Kukus
Ayam Tanpa Kulit 20 1/2 ptg sdg Rebus

Kecap 0 0 Rebus
Wortel 50 1/2 gls Rebus
Buncis 50 1/2 gls Rebus
Kol 50 1/2 gls Rebus
Kacang Hijau 40 4 sdm Rebus
Pepaya 55 1 ptg bsr Tanpa Pengolahan
Nasi Putih 100 3/4 gls Kukus
Ikan 40 1 ptg sdg Goreng
Minyak Zaitun 10 2 sdt Goreng
Kangkung 50 1/2 gls Tumis
Tempe 100 2 ptg sdg Goreng
Minyak Zaitun 10 2 sdt Goreng

Kopi 0 0 Seduh
Gula 13 1 sdm Seduh
Roti 23 1 ptg sdg Tanpa Pengolahan
Nasi Putih 100 3/4 gls Kukus
Ayam Tanpa Kulit 20 1 ptg sdg Goreng
Terigu 20 2 sdm Goreng
Minyak Zaitun 5 1 sdt Goreng
Jeruk 110 2 bh Tanpa Pengolahan
 Hari/Tanggal Jumat, 17 Maret 2023
Nama Enumerator Aulia Amalia
No. Responden 2

umsi Responden
Jumlah Konsumsi Bahan Pangan
Cara Pengolahan
Nama Bahan Makanan Estimasi Berat (gram) URT
Terigu 40 3 sdm Kukus
Telur 20 2 btr Kukus
Tepung Ketan 25 3 sdm Kukus
Tepung Beras 25 3 sdm Kukus
Kacang Hijau 30 2 sdm Kukus

Teh 0 1 gls sdg Seduh

Toge 20 2 ptg Goreng
Pisang 55 1 ptg sdg Tanpa Pengolahan
Nasi Putih 100 3/4 gls Kukus
Daging 45 1 ptg sdg Rebus
Minyak Zaitun 10 2 sdt Tumis
Kelapa Parut 20 1/2 gls Tumis
Nangka 50 1/2 gls Rebus
Kentang 100 2 sdt Goreng
Minyak Zaitun 10 2 sdt Goreng

Teh 0 0 Seduh
Roti 23 1 ptg sdg Tanpa Pengolahan
Nasi Putih 100 3/4 gls Kukus
Ayam Tanpa Kulit 20 1 ptg sdg Bakar

Kecap 20 2 sdm Bakar

 Minyak Zaitun 5 1 sdt Bakar
Pisang 55 1 ptg sdg Tanpa Pengolahan

Hari/Tanggal Jumat, 17 Maret 2023

Nama Enumerator Amanda Nur Fadillah
No. Responden 3

umsi Responden
Jumlah Konsumsi Bahan Pangan
Cara Pengolahan
Nama Bahan Makanan Estimasi Berat (gram) URT
Bubur beras 400 2 gls Rebus
Nasi putih 100 1/6 gls Kukus
Ayam kecap 35 1 ptg sayap Rebus
Salak 32.5 1 bh sdg Tidak ada
Mie Tiauw 200 2 gls Rebus
Sosis 100 1 ptg Goreng
Baso 170 10 bj sdg Goreng
Sawi 100 1 gls Rebus
Tahu 110 1 bj bsr Rebus
Telur 110 2 btr Kocok lepas

Hari/Tanggal Jumat, 17 Maret 2023

Nama Enumerator Tino Dewa Bagassalam
No. Responden 4

umsi Responden
Jumlah Konsumsi Bahan Pangan
Cara Pengolahan
Nama Bahan Makanan Estimasi Berat (gram) URT
Yogurt 100 1 porsi sdg -
Museli 40 1 ptg sdg -
Ubi Ungu 100 1 btg Kukus
Nasi Putih 100 1/6 gls Kukus
Gurame 100 1 ekor Goreng
Minyak 5 1 gls Tumis
Tempe 50 2 ptg Goreng
Minyak 5 1 gls Tumis
Somay 50 4 gls Kukus
Tahu 10 1 gls Kukus
Kol 10 2 ptg Kukus
Roti 50 1 ptg sdg -
Kentang 50 1 Ptg Kukus
Ayam 100 1 ptg dada Goreng
Sumber Makanan

Karbohidrat
Protein Hewani
Makanan Tanpa
Energi
Sayuran
Sayuran
Sayuran
Protein Nabati
Buah
Karbohidrat
Protein Hewani
Minyak
Sayuran
Protein Nabati
Minyak
Makanan Tanpa
Energi
Gula
Karbohidrat
Karbohidrat
Protein Hewani
Karbohidrat
Minyak
Buah
Sumber Makanan

Karbohidrat
Protein Hewani
Karbohidrat
Karbohidrat
Protein Nabati
Makanan Tanpa
Energi
Protein Nabati
Buah
Karbohidrat
Protein Hewani
Minyak
Sayuran
Protein Nabati
Karbohidrat
Minyak
Makanan Tanpa
Energi
Karbohidrat
Karbohidrat
Protein Hewani
Makanan Tanpa
Energi
 Minyak
Buah

Sumber Makanan

Karbohidrat
Karbohidrat
Protein Hewani
Buah
Karbohidrat
Protein Hewani
Protein Hewani
Sayuran
Protein Nabati
Protein Hewani

Sumber Makanan

Karbohidrat
Protein
 Karbohidrat
Karbohidrat
Protein Hewani
-
Protein Nabati
Protein Nabati
-
-
-
-
Karbohidrat
Protein Hewani
INDIVIDU RECALL 1 x 24 JAM
Enumerator Kode Responden Nama Responden Waktu Makan

Farisha 1 Ahmad Sobri Pagi ( 08.00 )

Farisha 1 Ahmad Sobri Pagi ( 08.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Pagi ( 08.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Pagi ( 08.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Pagi ( 08.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Pagi ( 08.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Selingan ( 10.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Selingan ( 10.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Siang ( 13.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Siang ( 13.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Siang ( 13.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Siang ( 13.00 )
Frisha 1 Ahmad Sobri Siang ( 13.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Siang ( 13.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Selingan ( 16.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Selingan ( 16.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Selingan ( 16.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Malam ( 19.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Malam ( 19.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Malam ( 19.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Malam ( 19.00 )
Farisha 1 Ahmad Sobri Malam ( 19.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Pagi (08.00)
Aulia 2 M.Iqbal Pagi (08.00)
Aulia 2 M.Iqbal Pagi (08.00)
Aulia 2 M.Iqbal Pagi (08.00)
Aulia 2 M.Iqbal Pagi (08.00)
 Aulia 2 M.Iqbal Pagi (08.00)
Aulia 2 M.Iqbal Selingan ( 10.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Selingan ( 10.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Siang ( 13.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Siang ( 13.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Siang ( 13.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Siang ( 13.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Siang ( 13.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Siang ( 13.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Siang ( 13.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Selingan ( 16.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Selingan ( 16.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Malam ( 19.00 )
Aulia M.Iqbal Malam ( 19.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Malam ( 19.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Malam ( 19.00 )
Aulia 2 M.Iqbal Malam ( 19.00 )
Amanda 3 Junaengsih Pagi (06.00)
Amanda 3 junaengsih Siang (12.00)
Amanda 3 Junaengsih Siang (12.00)
Amanda 3 jUnaengsih Selingan (16.45)
Amanda 3 Junaengsih Malam (19.00)
Amanda 3 Junaengsih Malam (19.00)
Amanda 3 Junaengsih Malam (19.00)
Amanda 3 Junaengsih Malam (19.00)
Amanda 3 Junaengsih Malam (19.00)
Amanda 3 Junaengsih Malam (19.00)
Tino 4 Nany Soeryani Pagi ( 07.00 )
Tino 4 Nany Soeryani Pagi ( 07.00 )
Tino 4 Nany Soeryani Selingan ( 10.00 )
Tino 4 Nany Soeryani Siang ( 13.00 )
Tino 4 Nany Soeryani Siang ( 13.00 )
Tino 4 Nany Soeryani Siang ( 13.00 )
Tino 4 Nany Soeryani Siang ( 13.00 )
Tino 4 Nany Soeryani Siang ( 13.00 )
Tino 4 Nany Soeryani Selingan ( 15.30 )
Tino 4 Nany Soeryani Selingan ( 15.30 )
Tino 4 Nany Soeryani Selingan ( 15.30 )
Tino 4 Nany Soeryani Malam ( 19.00 )
Tino 4 Nany Soeryani Malam ( 19.00 )
Tino 4 Nany Soeryani Malam ( 19.00 )
 Jumlah Konsumsi Hidangan
Nama Hidangan (Menu) Estimasi Berat (gr) URT
Nasi 260 1 porsi sdg
Ayam Kecap 40 1 ph bwh
Ayam Kecap 40 1 ph bwh
Sayur Sop 250 1 mangkok
Sayur Sop 250 1 mangkok
Sayur Sop 250 1 mangkok
Bubur Kacang Hijau 50 1 mangkok
Pepaya 55 1 ptg bsr
Nasi 260 1 porsi sdg
Ikan Goreng 42 1 ptg
Ikan Goreng 42 1 ptg
Tumis Kangkung 55 1 mangkok
Tempe goreng 100 2 ptg
Tempe goreng 100 2 ptg
Kopi 225 1 gls sdg
Kopi 225 1 gls sdg
Roti 23 1 lmbr
Nasi 260 1 porsi sdg
Ayam Goreng Tepung 40 1 ptg dada
Ayam Goreng Tepung 40 1 ptg dada
Ayam Goreng Tepung 40 1 ptg dada
Jeruk 110 2 bh
Pukis 50 1 ptg
Pukis 50 1 ptg
Onde Onde 50 1 ptg
Onde Onde 50 1 ptg
Onde Onde 50 1 ptg
 Teh 225 1 gls sdg
Tahu Isi 40 2 ptg
Pisang 55 1 ptg sdg
Nasi 260 1 porsi sdg
Rendang 45 1 ptg
Rendang 45 1 ptg
Rendang 55 1 ptg
Sayur Nangka 250 1 mangkok
Perkedel 100 2 ptg
Perkedel 10 2 ptg
Teh 225 1 gls sdg
Roti Tawar 23 1 lmbr
Nasi 260 1 porsi sdg
Ayam Bakar 40 1 ptg dada
Ayam Bakar 40 1 ptg dada
Ayam Bakar 40 1 ptg dada
Pisang 55 1 ptg sdg
Bubur Ayam 200 1 mangkok kcl
Nasi 200 1 piring sdg
Ayam Kecap 35 1 ptg sayap
Salak 32.5 1 bh sdg
Kwetiauw Campur 200 1 porsi sdg
Kwetiauw Campur 200 1 porsi sdg
Kwetiauw Campur 200 1 porsi sdg
Sawi 100 1 gls
Perkedel Tahu 110 1 piring sdg
Perkedel Tahu 110 1 piring sdg
Yogurt 100 1 porsi sdg
Cereal 40 1 ptg sdg
Ubi 100 1 btg
 Nasi 100 1/6 gls
Gurame 100 1 ekor
Gurame 5 1 gls
Tempe 50 2 ptg
Tempe 5 1 gls
Somay 50 4 gls
Somay 10 1 gls
Somay 10 2 ptg
Roti 50 1 ptg sdg
Kentang 50 1 Ptg
Ayam goreng 100 1 ptg dada
 Jumlah Konsumsi
CARA PENGOLAHAN
Nama Bahan Makanan Estimasi Berat (gr) URT
Nasi Putih 100 3/4 gls Kukus
Ayam Tanpa Kulit 20 1/2 ptg sdg Rebus
Kecap 0 0 Rebus
Wortel 50 1/2 gls Rebus
Buncis 50 1/2 gls Rebus
Kol 50 1/2 gls Rebus
Kacang Hijau 40 4 sdm Rebus
Pepaya 55 1 ptg bsr Tanpa Pengolahan
Nasi Putih 100 3/4 gls Kukus
Ikan 40 1 ptg sdg Goreng
Minyak Zaitun 10 2 sdt Goreng
Kangkung 50 1/2 gls Tumis
Tempe 100 2 ptg sdg Goreng
Minyak Zaitun 10 2 sdt Goreng
Kopi 0 0 Seduh
Gula 13 1 sdm Seduh
Roti 23 1 ptg sdg Tanpa Pengolahan
Nasi Putih 100 3/4 gls Kukus
Ayam Tanpa Kulit 20 1 ptg sdg Goreng
Terigu 20 2 sdm Goreng
Minyak Zaitun 5 1 sdt Goreng
Jeruk 110 2 bh Tanpa Pengolahan
Terigu 40 3 sdm Kukus
Telur 20 2 btr Kukus
Tepung Ketan 25 3 sdm Kukus
Tepung Beras 25 3 sdm Kukus
Kacang Hijau 30 2 sdm Kukus
 Teh 0 1 gls sdg Seduh
Toge 20 2 ptg Goreng
Pisang 55 1 ptg sdg Tanpa Pengolahan
Nasi Putih 100 3/4 gls Kukus
Daging 45 1 ptg sdg Rebus
Minyak Zaitun 10 2 sdt Tumis
Kelapa Parut 20 1/2 gls Tumis
Nangka 50 1/2 gls Rebus
Kentang 100 2 sdt Goreng
Minyak Zaitun 10 2 sdt Goreng
Teh 0 0 Seduh
Roti 23 1 ptg sdg Tanpa Pengolahan
Nasi Putih 100 3/4 gls Kukus
Ayam Tanpa Kulit 20 1 ptg sdg Bakar
Kecap 20 2 sdm Bakar
Minyak Zaitun 5 1 sdt Bakar
Pisang 55 1 ptg sdg Tanpa Pengolahan
Bubur beras 400 2 gls Rebus
Nasi putih 100 1/6 gls Kukus
Ayam kecap 35 1 ptg sayap Rebus
Salak 32.5 1 bh sdg Tidak ada
Mie Tiauw 200 2 gls Rebus
Sosis 100 1 ptg Goreng
Baso 170 10 bj sdg Goreng
Sawi 100 1 gls Rebus
Tahu 110 1 bj bsr Rebus
Telur 110 2 btr Kocok lepas
Yogurt 100 1 porsi sdg -
Museli 40 1 ptg sdg -
Ubi Ungu 100 1 btg Kukus
Nasi Putih 100 1/6 gls Kukus
Gurame 100 1 ekor Goreng
Minyak 5 1 gls Tumis
Tempe 50 2 ptg Goreng
Minyak 5 1 gls Tumis
Somay 50 4 gls Kukus
Tahu 10 1 gls Kukus
Kol 10 2 ptg Kukus
Roti 50 1 ptg sdg -
Kentang 50 1 Ptg Kukus
Ayam 100 1 ptg dada Goreng
 SUMBER MAKANAN

Karbohidrat
Protein Hewani
Makanan Tanpa Energi
Sayuran
Sayuran
Sayuran
Protein Nabati
Buah
Karbohidrat
Protein Hewani
Minyak
Sayuran
Protein Nabati
Minyak
Makanan Tanpa Energi
Gula
Karbohidrat
Karbohidrat
Protein Hewani
Karbohidrat
Minyak
Buah
Karbohidrat
Protein Hewani
Karbohidrat
Karbohidrat
Protein Nabati
Makanan Tanpa Energi
Protein Nabati
Buah
Karbohidrat
Protein Hewani
Minyak
Sayuran
Protein Nabati
Karbohidrat
Minyak
Makanan Tanpa Energi
Karbohidrat
Karbohidrat
Protein Hewani
Makanan Tanpa Energi
Minyak
Buah
Karbohidrat
Karbohidrat
Protein Hewani
Buah
Karbohidrat
Protein Hewani
Protein Hewani
Sayuran
Protein Nabati
Protein Hewani
Karbohidrat
Protein
Karbohidrat
 Karbohidrat
Protein Hewani
-
Protein Nabati
Protein Nabati
-
-
-
-
Karbohidrat
Protein Hewani