FORMULIR FOOD RECALL 24

JAM

No Responden:
Nama: Fatimah Nabila
Umur: 19 tahun
Tinggi badan (cm): 165 cm
Berat badan (kg): 55 kg
Hari ke:
Waktu Makan Nama Makanan Bahan Zat Gizi
Jenis Banyaknya
URT gram
Pagi Nasi goreng Beras 1 porsi 100 gr 312,6
sedang

telur Telur butir 50 gr 288,1

Siang Mie Mie 1 porsi 100 gr 558,4

Pisang goreng pisang 2 50 gr 230,9

potong

Malam nasi Beras 1 porsi 100 gr 220,8

tempe goreng tempe 2 50 gr 636,2

potong

Keterangan:

URT: ukuran rumah tangga, misalnya: piring, mangkok, potong, gelas dan dain lain.
 FORMULIR FOOD RECALL 24
JAM

No Responden:
Nama: Usmawati
Umur: 70tahun
Tinggi badan (cm): 163 cm
Berat badan (kg): 60 kg
Hari ke:
Waktu Makan Nama Makanan Bahan Zat Gizi
Jenis Banyaknya
URT gram
Pagi Nasi Beras 1 porsi 100 gr 220,8
sedang

Sayur bayam bayam 2 100 gr 28,5

centong
sayur

Telur Telur butir 50 gr 288,1

Siang Nasi beras 1 porsi 100 gr 220,8

Sop daging daging 1 porsi 100 gr 147,8

Malam nasi Beras 1 porsi 100 gr 220,8

ikan bakar ikan 1 50 gr 126

potong
sedang

tempe goreng tempe 2 50 gr 636,2

potong

Keterangan:
URT: ukuran rumah tangga, misalnya: piring, mangkok, potong, gelas dan dain lain.