FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Identitas Subyek
Nama Subyek : Cindy Debora Angelina R. Kode Subyek : -
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Gedangan,Sidoarjo
Berat badan : 46
Petugas : Valentina Angelica A. Pembimbing :

Tempat Waktu Nama Metode Bahan Jumlah Konsumsi

Masakan Pemasakan Makanan URT Gram
Rumah Makan Nasi Putih Di Kukus Beras 1 ctg 100gr
Pagi Tahu Di Goreng Ikan 1 buah ikan 150gr
Goreng dan Dorang sdg
Ikan Goreng Tahu 1 potong 75 gr
Minyak 10 sdm 150ml

Labu siam Di Tumis Labu siam 1 buah kcl 45gr

Minyak 1 sdm 15ml

Selingan Susu UHT Kemasan Susu Sapi 1 Kotak 250 ml

Pagi

Makan Nasi Putih Di Kukus Beras 1 ctg 100gr

Siang Ayam Di Goreng Paha 1 ptg 100gr
Goreng Ayam

Di Rumah
Sayur Sop Di Rebus Wortel 1 buah kcl 35gr
Tahu
Tahu 1 Portong 75 gr
Buncis 8 biji 15gr
Selingan Pisang Di Goreng Tepung 10 sdm 150gr
Siang Goreng Pisang

Pisang 4 biji 50gr

Kepok
Makan Nasi Putih Di Kukus Beras 1 ctg 100gr
Malam Sop Di Rebus Daging 3 ptg kecil 75gr
Brenebon Kacang 1 sdm 40gr
Merah

Selingan Susu UHT Kemasan Susu Sapi 1 Kotak 250 ml

Malam