TUGAS SURVEI KONSUMSI PANGAN

“DIETARY HISTORY”

Oleh :
Ni Ketut Laksmi Karunia Dewi (P07131220050)
Kelas : B

Prodi : Sarjana Terapa Gizi Dan Dietetika

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN INDONESIA
TAHUN 2021/2022
 FORM FOOD DIETARY HISTORY INDIVIDU

I. Identitas Responden
Nama : Ni Putu Ratna Karunia Dewi
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Berat Badan : 90 kg
Tinggi Badan :160 cm
Riwayat Penyakit : Obesitas

II. Hasil Food Dietary History

Nama : Ni Putu Ratna Karunia Dewi
Umur : 33 tahun
Tanggal Wawancara : 20 Maret 2022
Pewawancara : Ni Ketut Laksmi Karunia Dewi
Alamat : Tabanan

Jenis
Waktu makanan Porsi Porsi Yang Dikonsumsi Hari pengamatan
makan dan acuan
bahan Kecil Sedang Besar 1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Pagi Nasi
150 g  S S S S S
(07.30) putih
Ayam
55 g  B B
goreng
Ikan
tongkol 40 g  B B
pepes
 Tumis
100 g  S S S
tauge
Soup
sawi 100 g  S S
wortel
Terong
100 g  K K K
tumis
Tahu 100  S S S
Selingan
Ubi rebus 135 g  S S S
(10.00)
Pisang
50 g  B B
rebus
Kopi 75 ml  S S S S S
Siang Nasi
150 g  S S S S S
(13.00) putih
Telur 55 g  B B B
Tumis
35 g  S S
udang
Daun
100 g  S S
singkong
Tumis
100 g  S S S
kol
Tempe 50 g  S S
Selingan Buah
60 g  S
(16.00) jeruk
Pisang
50 g  B B B B B
rebus
Kopi 75 ml  S S S S S
Malam Nasi
150 g  S S S S
(19.00) putih
Mie kuah 200 g  B
Telur 55 g  B B B
Terong
100 g  K K K
tumis
Tahu 100 g  K K K K K
Riwayat diet (ada) 
Diet rendah kalori 
Makanan pantangan (tidak ada)
Kondisi makan bersama :
1. Bersama keluarga     
2. Bersama rekan kerja/. Teman
3. bersama dalam pesta atau acara sosial
III. ANAMNESA DIET
a. Riwayat Gizi
BB = 90 kg
TB = 160 cm

 Status gizi
BB (kg) / TB (m2)
= 90 kg / 2,56m2
= 35 (0besitas)

 Konsumsi makan (Recall 24 jam)

Waktu makan Menu Bahan Jumlah

URT Gram
Pagi (07.30) Nasi putih Nasi putih 1 prg 150
Ayam suir bumbu Ayam dengan 1 ½ ptg sdg 80
merah kulit
Tumis tauge Tauge 1 gls 100

Tahu goreng Tahu ½ ptg sdg 50

Selingan (10.00) Ubi rebus Ubi ungu 1 bj sdg 135
Siang (13.00) Kopi Serbuk kopi 1 sdk mkn 15
Nasi putih Nasi putih 1 prg 150
Tumis udang Udang 5 ekor sdg 35
daun singkong
Daun singkong 1 gls 100
Tempe goreng Tempe 2 ptg sdg 50
Selingan Pisang rebus Pisang ketan 2 buah 100
 Kopi Serbuk kopi 1 sdk mkn 15
Malam (19.00) Nasi putih Nasi putih 1 prg 150
Telur kecap Telur 2 btr 100
Tumis terong Terong bulat 1 gls 100
Tahu balado Tahu ½ ptg sdg 50

 Asupan Gizi
Energi (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) Karbohidrat
(gram)
Recall 24 jam 1894,2 84,2 44,56 300,03

Kebutuhan 2.162,3 81,1 48,1 297,3

% Asupan 87,6% 103,8% 92,3% 100,9%

b. Riwayat personal
 Riwayat penyakit
Pasien menderita obesitas
 Riwayat berat badan
Pasien mengalami obesitas
 Riwayat obat
Tidak ada
 Aktivitas
Bekerja sebagai perawat UGD BRSUD Kab. Taban