STANDAR DIET MAKAN PASIEN DIABETES MELITUS (DM)

PUSKESMAS PUNDONG

Indikasi : Diberikan pada pasien Diabetes Melitus (DM) tanpa Komplikasi

WAKTU DM 1100 DM 1300 DM 1500

PAGI Nasi 50 g Nasi 100 g Nasi 100 g
Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g
Lauk Nabati - Lauk Nabati - Lauk Nabati 12,5 g
Sayur 150 g Sayur 150 g Sayur 150 g
Buah 100 g Buah 100 g Buah 100 g

SIANG Nasi 100 g Nasi 100 g Nasi 200 g

Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g
Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g
Sayur 150 g Sayur 150 g Sayur 150 g
Buah 100 g Buah 100 g Buah 100 g

SORE Nasi 100 g Nasi 100 g Nasi 100 g

Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g
Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g
Sayur 150 g Sayur 150 g Sayur 150 g
Buah 100 g Buah 100 g Buah 100 g
Sari Kacang Ijo Tawar 200 cc Sari Kacang Ijo Tawar 200 cc Sari Kacang Ijo Tawar 200 cc

KANDUNGAN GIZI
Energi 1141,25 kkal Energi 1303,75kkal Energi 1538,12 kkal
Protein 40,7 g Protein 45,7 g Protein 50,3 g
Lemak 31,5 g Lemak 31,5 g Lemak 34,37 g
Karbohidrat 154,5 g Karbohidrat 189,5 g Karbohidrat 230,37 g

Mengetahui Pundong , 01 Januari 2019

Kepala Puskesmas Pundong Petugas Gizi

dr. Sri Astuti Nurjanah

NIP.197512192006042010 NIP.197604231998032006
 STANDAR DIET MAKAN PASIEN DIABETES MELITUS (DM)
PUSKESMAS PUNDONG

Indikasi : Diberikan pada pasien Diabetes Melitus (DM) tanpa Komplikasi

WAKTU DM 1700 DM 1900 DM 2100

PAGI Nasi 100 g Nasi 150 g Nasi
Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani
Lauk Nabati 12,5 g Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati
Sayur 150 g Sayur 150 g Sayur
Buah 100 g Buah 100 g Buah

SIANG Nasi 200 g Nasi 200 g Nasi

Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani
Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati
Sayur 150 g Sayur 150 g Sayur
Buah 100 g Buah 100 g Buah

SORE Nasi 200 g Nasi 200 g Nasi

Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani
Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati
Sayur 150 g Sayur 150 g Sayur
Buah 100 g Buah 100 g Buah
Sari Kacang Ijo Tawar 200 cc Sari Kacang Ijo Tawar 200 cc Sari Kacang Ijo Tawar

KANDUNGAN GIZI
Energi 1713,12 kkal Energi 1960 kkal Energi 2147
Protein 54,32 g Protein 56,95 g Protein 5
Lemak 34,37 g Lemak 47,25 g Lemak
Karbohidrat 270,37 g Karbohidrat 201,25 g Karbohidrat 301,

Mengetahui Srandakan, 01 Januari 2015

Kepala Puskesmas Srandakan Petugas Gizi

dr.Rr.Anugrah Wiendyasari Heni Dawati.Amd.Gizi

NIP.19781016 200501 2 012 NIP.19871203 201001 2 010
 DM 2300
Nasi 150 g
Lauk Hewani 50 g
Lauk Nabati 25 g
Sayur 150 g
Buah 100 g

Nasi 300 g
Lauk Hewani 50 g
Lauk Nabati 25 g
Sayur 150 g
Buah 100 g

Nasi 250 g
Lauk Hewani 50 g
Lauk Nabati 25 g
Sayur 150 g
Buah 100 g
Sari Kacang Ijo Tawar 200 cc

Energi 2322,5 kkal

Protein 62,95 g
Lemak 52,25 g
Karbohidrat 341,25 g

Januari 2015

201001 2 010
 Standar diet DM
,
Indikasi : Diberikan pada pasien Diabetes Melitus (DM) tanpa Komplikasi

WAKTU DM 1100 DM 1300 DM 1500 DM 1700 DM 1900

DM 2100 DM 2300
Nasi
Nasi
Nasi Nasi Nasi Nasi Nasi
PAGI 150 g 150
50 g 100 g 100 g 100 g 150 g
g
Lauk Hewani
Lauk Hewani Lauk Hewani Lauk Hewani Lauk Hewani Lauk Hewani Lauk Hewani
50
50 g 50 g 50 g 50 g 50 g 50 g
g
Lauk Nabati Lauk Nabati Lauk Nabati
Lauk Nabati Lauk Nabati Lauk Nabati Lauk Nabati
- 12,5 25
- 12,5 g 25 g 25 g
g g
Sayur Sayur
Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur
150 150
150 g 150 g 150 g 150 g 150 g
g g
Buah Buah
Buah Buah Buah Buah Buah
100 100
100 g 100 g 100 g 100 g 100 g
g g
Sari Kacang Sari Kacang Sari Kacang Sari Kacang Sari Kacang Sari Kacang Sari Kacang
Ijo Tawar 200 Ijo Tawar 200 Ijo Tawar 200 Ijo Tawar 200 Ijo Tawar 200 Ijo Tawar Ijo Tawar 200
cc cc cc cc cc 200 cc cc
Nasi Nasi
Nasi Nasi Nasi Nasi Nasi
SIANG 250 300
100 g 100 g 200 g 200 g 200 g
g g
Lauk Hewani Lauk Hewani
Lauk Hewani Lauk Hewani Lauk Hewani Lauk Hewani Lauk Hewani
50 50
50 g 50 g 50 g 50 g 50 g
g g
Lauk Nabati Lauk Nabati
Lauk Nabati Lauk Nabati Lauk Nabati Lauk Nabati Lauk Nabati
25 25
25 g 25 g 25 g 25 g 25 g
g g
Sayur Sayur
Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur
150 150
150 g 150 g 150 g 150 g 150 g
g g
Buah Buah
Buah Buah Buah Buah Buah
100 100
100 g 100 g 100 g 100 g 100 g
g g
Nasi Nasi
Nasi Nasi Nasi Nasi Nasi
SORE 200 250
100 g 100 g 100 g 200 g 200 g
g g
Lauk Hewani Lauk Hewani
Lauk Hewani Lauk Hewani Lauk Hewani Lauk Hewani Lauk Hewani
50 50
50 g 50 g 50 g 50 g 50 g
g g
Lauk Nabati Lauk Nabati
Lauk Nabati Lauk Nabati Lauk Nabati Lauk Nabati Lauk Nabati
25 25
25 g 25 g 25 g 25 g 25 g
g g
 Sayur Sayur
Sayur Sayur Sayur Sayur Sayur
150 150
150 g 150 g 150 g 150 g 150 g
g g
Buah Buah
Buah Buah Buah Buah Buah
100 100
100 g 100 g 100 g 100 g 100 g
g g

KANDUNGAN GIZI

Energi Energi
Energi Energi Energi Energi Energi
2147,5 2322,5
1141,25 kkal 1303,75kkal 1538,12 kkal 1713,12 kkal 1960 kkal
kkal kkal
Protein Protein
Protein Protein Protein Protein Protein
58,95 62,95
40,7 g 45,7 g 50,3 g 54,32 g 56,95 g
g g
Lemak
Lemak Lemak Lemak Lemak Lemak Lemak
52,25
31,5 g 31,5 g 34,37 g 34,37 g 47,25 g 52,25 g
g
Karbohidrat Karbohidrat Karbohidrat Karbohidrat Karbohidrat Karbohidrat Karbohidrat
154,5 g 189,5 g 230,37 g 270,37 g 201,25 g 301,25 g 341,25 g
 STANDAR DIET MAKAN PASIEN RAWAT INAP
PUSKESMAS PUNDONG

Indikasi : Diberikan pada pasien yang tidak membutuhkan diet khusus

dan bentuk makanan disesuaikan kemampuan pasien

WAKTU BUBUR TEPUNG (BBT) BUBUR NASI (BBN) NASI BIASA

PAGI BBT 30 g BBN 200 g Nasi 100 g
Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g

Santan Kelapa 50 g Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g

Gula Kelapa 15 g Sayur 100 g Sayur 100 g

Sari Buah 100 g Sari Kacang Ijo 200 cc Sari Kacang Ijo 200 cc
Susu 20 g

SIANG BBT 40 g BBN 300 g Nasi 200 g

Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g

Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g
Santan Kelapa 50 g Sayur 100 g Sayur 100 g

Gula Kelapa 15 g Buah 100 g Buah 100 g

Sari Buah 150 g

SORE BBT 30 g BBN 300 g Nasi 150 g

Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g Lauk Hewani 50 g

Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g Lauk Nabati 25 g

Santan Kelapa 50 g Sayur 100 g Sayur 100 g

Gula Kelapa 15 g The manis 200 cc The manis 200 cc

Sari Buah 150 g
Susu 20 g

KANDUNGAN GIZI
Energi 1190,1 kkal Energi 1600 kkal Energi 2040 kkal

Protein 46,3 g Protein 52,3 g Protein 55.9 g

Lemak 30,45 g Lemak 34 g Lemak 44 g
Karbohidrat 171 g Karbohidrat 100,5 g Karbohidrat 282,5 g
 SIKLUS MENU 3 HARI MAKANAN BIASA / LUNAK PASIEN RAWAT INAP
PUSKESMAS PUNDONG TAHUN 2016

MENU PAGI SIANG SORE

Nasi /Bubur Nasi
Telur Puyuh bb Semur
Telur Puyuh bb Bali (DM)
Tahu Bb Kuning
CA ( sawi Hijau +Wortel +
Kembang Kol + Bakso )
I
Lalap Ketimun (DM)
Sari kacang ijo
Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi
Tempe Bacem Ayam bb opor
Tempe bb kuning (DM) Tahu bb bali
Ikan Goreng balut tepung Tumis ( Wortel + Posol )
Sayur Asem ( kc pnjg+ Lalap Tomat (DM)
Labu siam + terong + teh manis
Jagung Manis )
Sup Gambas ( DM)
putih telur bb terik (TP)
Pepaya

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi

Daging bb Tongseng Ayam Goreng crispi Telur Ayam Bb Terik
Tahu balut tepung kering tempe Perkedel tahu
Setup ( Buncis + ketimun + Sayur Bening ( Bayam+ Kuah Soto( Kubis iris + Soun
wortel ) gambas+wortel ) Seledri+ Tauge panjang + Wortel
II
Tumis Tauge (DM) Tumis Buncis (DM) Bawang Goreng )
Sari kacang ijo putih telur bb semur (TP) teh manis
Jeruk

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi

Balado Telur Ceplok Ayam bb opor Ikan goreng crispi
Tempe Bb Kecap Tim Tahu wortel Besengek tempe
Tempe goreng (DM) Sup ( Gambas+wortel+ Tumis( Kcng Panjang + posol +
Sayur Bobor ( Bayam + Labu Siam + mishoa) wortel )
III
wortel ) putih telur oseng2 (TP) Ca Sawi hijau (DM)
Tumis Labu siam (DM) Pisang teh manis
Sari kacang ijo

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi

Telur Dadar lipat Segitiga
Tahu Cetak Goreng
Ca ( sawi putih + wortel +
bakso )
IV
Tumis Tauge + Wortel (DM )
Sari kacang ijo
Bistik Daging sapi Semur telur puyuh
Tempe bb bali Balado Telur Puyuh (DM)
lalapan ( buncis + Kare Tempe
wortel + tomat ) Orak-arik kembang kol +
Lalap Tomat (DM) bakso + wortel
putih telur bb kuning (TP) Tumis Kacang panjang (DM)
Pepaya teh manis
 STANDAR MENU PASIEN RAWAT INAP ( 5 porsi)

Menu Pagi Siang sore

bahan jml bahan jml bahan jml
I ca sayuran Sayur Asem Tumis Wortel
Sawi hijau 500 g Kcg panjang 150 g Wortel 500 g
Kembang kol 150 g Labu siam 150 g Posol 150 g
Wortel 100 g Terong 100 g cabe hijau 10 g
Bakso 100 g Jagung manis 150 g cb. Merah 10 g
Ketimun (DM) 500 g Gambas (DM) 500 g Tomat (DM) 500 g

II Setup Buncis Sayur Bening Bayam Soto

Buncis 500 g Bayam 500 g kol putih 200 g
Ketimun 100 g Gambas 200 g tauge panjang 200 g
Wortel 150 g Wortel 200 g soun 50 g
Tauge panjang 500 g wortel 200 g
loncang 10 g
seledri 10 g

III Bobor Bayam Sup Gambas Tumis kacang Panjang

Bayam 500 g Gambas 500 g Kacang Panjang 500 g
Labu Siam 200 g Mishoa 150 g Posol 150 g
Wortel 50 g Wortel 50 g Wortel 150 g
Santan 1/2 Bk

IV Ca sawi Putih Lalapan Orak -arik Kembang kol

Sawi putih 500 g Buncis 250 g Kembang kol 500 g
wortel 150 g Wortel 250 g wortel 200 g
Bakso Tomat 250 g Bakso 100 g
loncang 10 g loncang 10 g
seledri 10 g seledri 10 g
 POLA PEMBERIAN MAKAN PASIEN

Jumlah Jumlah Jumlah

NO Makan Pagi Makan Siang Makan Sore
Porsi Porsi Porsi

1 Makanan Pokok 1 Makanan Pokok 1 Makanan Pokok 1

2 Lauk Hewani 1 Lauk Hewani 1 Lauk Hewani 1

3 Lauk Nabati 1 Lauk Nabati 1 Lauk Nabati 1

4 Sayur 1 Sayur 1 Sayur 1

5 Sari Kacang Ijo 1 Buah 1 Teh Manis 1

 FREKUENSI PENGGUNAAN BAHAN MAKANAN DALAM 3 HARI

NO NAMA MAKANAN MAK BIASA/LUNAK/DIET TAMBAHAN TKTP

A.Lauk Hewani
1 Daging Ayam 3

2 Telur Ayam 2 + 1 ( IV)

3 Telur Puyuh 1 + 1 ( IV)

4 Ikan Segar 2

5 Daging Sapi 1 + 1 ( IV)

6 Putih Telur 3 + 1 (IV)

B.Lauk Nabati
1 Tahu 3 + 1 ( IV )

2 Tempe 3 + 1 ( IV )

C.Buah
1 Pepaya 1 + 1 ( IV)

2 Jeruk 1

3 Pisang 1
 STANDAR PORSI

BERAT
NO BAHAN MAKANAN Keterangan
Berat Kotor Berat Bersih
A.Lauk Hewani
1 Daging Ayam 100 100 1 kg = 10 pt
2 Telur Ayam 60 50
3 Telur Puyuh 60 50 1 ps = 5 btr
4 Ikan Segar lele / kembung 80 70 1 kg = 12 ekor ( bj)
5 Daging Sapi 50 50
6 Putih Telur 40 40
B.Lauk Nabati
1 Tahu putih 50 50
2 Tempe 25 25
C.Buah
1 Pepaya 125 100
2 Jeruk 125 100
3 Pisang 125 100

STANDAR MINUMAN ( 1 gelas 200 cc )

1 Teh Manis 1/50 bks teh + 10 g gula pasir
2 Sari kacang ijo 20 g kacang ijo + 10 g gula pasir
 FORMULIR PERMINTAAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP
Hari : Shif :
Tanggal :

Jenis Makanan
NO Nama Pasien Alamat Bangsal
Makanan Khusus
M.Biasa
1 Mak.Lunak DIET
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Petugas Jaga

(……………………………..)
 SIKLUS MENU 3 HARI MAKANAN CAIR PASIEN RAWAT INAP
PUSKESMAS PUNDONG TAHUN 2016

MENU PAGI SIANG SORE

Bubur Tepung Bubur Tepung Bubur Tepung
Telur Rebus Lapis ayam tempe Lapis ayam tempe
Juruh Juruh Juruh
I
Sari buah Sari buah Sari buah
Susu Susu

Bubur Tepung Bubur Tepung Bubur Tepung

Telur Rebus Lapis ayam tempe Lapis ayam tempe
Juruh Juruh Juruh
II
Sari buah Sari buah Sari buah
Susu Susu

Bubur Tepung Bubur Tepung Bubur Tepung

Telur Rebus Lapis ayam tempe Lapis ayam tempe
Juruh Juruh Juruh
III
Sari buah Sari buah Sari buah
Susu Susu

Bubur Tepung Bubur Tepung Bubur Tepung

Telur Rebus Lapis ayam tempe Lapis ayam tempe
Juruh Juruh Juruh
IV
Sari buah Sari buah Sari buah
Susu Susu
 CEKLIST DISTRIBUSI MAKAN PASIEN
BULAN : JULI 2019
JAM BERANGKAT DISTRIBUSI JAM KEMBALI DISTRIBUSI PARAF
HARI TANGGAL WAKTU MAKAN KETERANGAN Petugas PENGAWAS
Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Distribusi Petugas Gizi Penjaga malam
Senin 7/1/2019
Selasa 7/2/2019
Rabu 7/3/2019
Kamis 7/4/2019
Jum'at 7/5/2019
Sabtu 7/6/2019
Minggu 7/7/2019
Senin 7/8/2019
Selasa 7/9/2019
Rabu 7/10/2019
Kamis 7/11/2019
Jum'at 7/12/2019
sabtu 7/13/2019
Minggu 7/14/2019
Senin 7/15/2019
Selasa 7/16/2019
Rabu 7/17/2019
Kamis 7/18/2019
Jum'at 7/19/2019
sabtu 7/20/2019
Minggu 7/21/2019
Senin 7/22/2019
Selasa 7/23/2019
Rabu 7/24/2019
Kamis 7/25/2019
Jum'at 7/26/2019
sabtu 7/27/2019
Minggu 7/28/2019
Senin 7/29/2019
Selasa 7/30/2019
Rabu 7/31/2019

Pundong, 7/31/2019
Mengetahui
Ka. Puskesmas Pundong Petugas Gizi

dr. Jaka Hardalaksana Sajinem

NIP: 198001172005011004 NIP:196903111990022002
 JADWAL DISTRIBUSI MAKANAN RAWAT INAP
PUSKESMAS PUNDONG TAHUN 2016

WAKTU JAM DISTRIBUSI

MAKAN PAGI 06.30-07.30 WIB

MAKAN SIANG 11.30-13.30 WIB

MAKAN SORE 16.30-17.30 WIB

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pundong

drg.Sapta Adisuka Mulyatno,Ph.D

NIP.1975062222006041012
0
 SIKLUS MENU 3 HARI MAKANAN BIASA / LUNAK PASIEN RAWAT INAP
PUSKESMAS PUNDONG TAHUN 2017

MENU PAGI SIANG SORE

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi
Telur Puyuh bb Semur Tempe Bacem Ayam bb opor
Telur Puyuh bb Bali (DM) Tempe bb kuning (DM) Tahu bb bali
Tahu Bb Kuning Ikan Goreng balut tepung Tumis ( Wortel + Posol )
CA ( sawi Hijau +Wortel + Sayur Asem ( kc pnjg+ Lalap Tomat (DM)
Kembang Kol + Bakso ) Labu siam + terong + teh manis
I
Lalap Ketimun (DM) Jagung Manis )
Sari kacang ijo Sup Gambas ( DM)
putih telur bb terik (TP)
Pepaya

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi

Daging bb Tongseng Ayam Goreng crispi Telur Ayam Bb Terik
Tahu balut tepung kering tempe Perkedel tahu
Setup ( Buncis + ketimun + Sayur Bening ( Bayam+ Kuah Soto( Kubis iris + Soun
wortel ) gambas+wortel ) Seledri+ Tauge panjang + Wortel
II
Tumis Tauge (DM) Tumis Buncis (DM) Bawang Goreng )
Sari kacang ijo putih telur bb semur (TP) teh manis
Jeruk

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi

Balado Telur Ceplok Ayam bb opor Ikan goreng crispi
Tempe Bb Kecap Tim Tahu wortel Besengek tempe
Tempe goreng (DM) Sup ( Gambas+wortel+ Tumis( Kcng Panjang + posol +
Sayur Bobor ( Bayam + Labu Siam + mishoa) wortel )
III
wortel ) putih telur oseng2 (TP) Ca Sawi hijau (DM)
Tumis Labu siam (DM) Pisang teh manis
Sari kacang ijo

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi

Telur Dadar lipat Segitiga
Tahu Cetak Goreng
Ca ( sawi putih + wortel +
bakso )
IV
Tumis Tauge + Wortel (DM )
Sari kacang ijo
Bistik Daging sapi Semur telur puyuh
Tempe bb bali Balado Telur Puyuh (DM)
lalapan ( buncis + Kare Tempe
wortel + tomat ) Orak-arik kembang kol +
Lalap Tomat (DM) bakso + wortel
putih telur bb kuning (TP) Tumis Kacang panjang (DM)
Pepaya teh manis
IV
 SIKLUS MENU 3 HARI MAKANAN BIASA / LUNAK PASIEN RAWAT INAP
PUSKESMAS PUNDONG TAHUN 2017

MENU PAGI SIANG SORE

Nasi /Bubur Nasi
Telur Puyuh bb Semur
Telur Puyuh bb Bali (DM)
Tahu Bb Kuning
CA ( sawi Hijau +Wortel +
Kembang Kol + Bakso )
I
Lalap Ketimun (DM)
teh manis
Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi
Tempe Bacem Ayam bb opor
Tempe bb kuning (DM) Tahu bb bali
Ikan Goreng balut tepung Tumis ( Wortel + Posol )
Sayur Asem ( kc pnjg+ Lalap Tomat (DM)
Labu siam + terong + teh manis
Jagung Manis )
Sup Gambas ( DM)
putih telur bb terik (TP)
Pepaya

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi

Bola bola daging bumbu tongseng Ayam Goreng crispi Telur Ayam Bb Terik
Tahu balut tepung kering tempe Perkedel tahu
Setup ( Buncis + ketimun + Sayur Bening ( Bayam+ Kuah Soto( Kubis iris + Soun
wortel ) gambas+wortel ) Seledri+ Tauge panjang + Wortel
II
Tumis Tauge (DM) Tumis Buncis (DM) Bawang Goreng )
teh manis putih telur bb semur (TP) teh manis
Pisang

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi

Balado Telur Ceplok
Tempe Bb Kecap
Tempe goreng (DM)
Sayur Bobor ( Bayam + Labu Siam +
III
wortel )
Tumis Labu siam (DM)
teh manis
Ayam bb opor Semur telur puyuh
Tim Tahu wortel Balado Telur Puyuh (DM)
Sup ( Gambas+wortel+ Kare Tempe
mishoa) Orak-arik kembang kol +
putih telur oseng2 (TP) bakso + wortel
Pepaya Tumis Kacang panjang (DM)
teh manis

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi

Telur Dadar lipat Segitiga
Tahu Cetak Goreng
Ca ( sawi putih + wortel +
bakso )
IV
Tumis Tauge + Wortel (DM )
teh manis
Bistik Daging sapi Ikan goreng crispi
Tempe bb bali Besengek tempe
lalapan ( buncis + Tumis( Kcng Panjang + posol +
wortel + tomat ) wortel )
Lalap Tomat (DM) Ca Sawi hijau (DM)
putih telur bb kuning (TP) teh manis
Pisang
menu waktu menu bhn makanan berat urt energi protein lemak KH
pagi Nasi /Tim /Bubur nasi 100 1 piring 175 4 40
Telur Puyuh bb Semur telur puyuh 55 5 btr 75 7 5
I Telur Puyuh bb Bali (DM) gula pasir 20 1 sdm 50 12
Tahu Bb Kuning tahu I bh 75 5 3 7
CA sawi Hijau +Wortel + sawi hijau
Kembang Kol + Bakso wortel 100 1 mangkok 25 1 5
Lalap Ketimun (DM) kembang kol
The manis bakso 20 2 btr sdg 34 1.4 1
gula pasir 10 1 sdm 50 12

siang Nasi / Tim/Bubur nasi 200 2 piring 350 8 80

Tempe Bacem tempe I bh 75 5 3 7
Tempe bb kuning (DM) minyak goreng 10 1 sdm 50 5
Ikan Goreng balut tepung gula 10 1 sdm 50 12
Sayur Asem ( kc pnjg+ ikan 40 I ekor kcl 50 7 2
Labu siam + terong + minyak goreng 20 1 sdm 50 5
Jagung Manis ) Tepung 25 43.75 1 10
Sup Gambas ( DM) kacang panjang 100 1 mangkok 25 1 5
putih telur bb terik (TP) labu siam
terong
jagung manis
Pepaya 100 50 12
Air putih

sore Nasi/Tim/Bubur nasi 150 1,5 piring 262.5 6 50

Ayam bb opor ayam 40 75 7 5
Tahu bb bali santan 40 1/3 gls 50 5
Tumis Wortel + Posol Tahu I bh 75 5 3 7
The Manis minyak goreng 10 1 sdm 50 5
Lalap Tomat (DM) wortel
posol 100 1 mangkok 25 1 5
gula pasir 10 1 sdm 50 12
1815.25 59.4 42 276
 SIKLUS MENU 5 HARI MAKANAN BIASA / LUNAK PASIEN RAWAT INAP
PUSKESMAS PUNDONG TAHUN 2022
MENU PAGI
Nasi /Bubur Nasi
Telur Dadar lipat Segitiga
Tahu Bb Kuning
Tumis labu siam + wortel
I
teh manis Sayur Bening Bayam + gambas
Nasi /Bubur Nasi
Semur daging sapi
Tahu goreng balut tepung
Orak-arik sayuran
II
(wortel,jagung,bucis,kol )
Tumis Tauge (DM)
Teh manis
Nasi /Bubur Nasi
Ayam bb tongseng
Tempe goreng (DM)
III Sayur Bobor
( Bayam + Labu Siam + wortel )
Tumis Labu siam (DM)
Teh manis
Nasi /Bubur Nasi
Telur cepok bb bali
Tahu Cetak Goreng
Orak-arik sayuran
IV
(wortel,jagung,bucis,kol ) Sop Sayuran (brokoli,Wortel,Bakso)
Tumis Tauge + Wortel (DM )
Teh manis
Nasi / Tim /Bubur Nasi
Telur ceplok
Tempe bb kuning (DM)
V Oseng (buncis, kecambah,
wortel )
Teh manis
Nasi / Tim /Bubur Nasi
Telur Dadar lipat Segitiga
tahu bacem
VI CA (buncis, wortel, sawi
ijo)
Teh manis
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pundong
dr.Jaka Hardalaksana
SIANG
Nasi /Bubur Nasi
Tempe Bacem
Tempe bb kuning (DM)
balado ikan
Sup Gambas ( DM)
putih telur bb terik (TP)
Pepaya
Nasi /Bubur Nasi
Ayam Goreng crispi
kering tempe
Sayur Lodeh Tumis( Kcng Panjang + posol +
(terong,kacang panjang,labu)
Tumis Buncis (DM)
putih telur bb semur (TP)
Jeruk
Nasi /Bubur Nasi
Ikan bumbu kuning
Tim Tahu wortel
Sup ( Gambas+wortel+ Kuah Soto( Kubis iris + Soun
mishoa) Seledri+ Tauge panjang + Wortel
putih telur oseng2 (TP)
Pisang
Nasi /Bubur Nasi
Ayam Goreng crispi
Balado Telur Puyuh (DM)
Kare Tempe
Tumis Kacang panjang (DM)
Pepaya
Nasi / Tim /Bubur Nasi
ikan goreng
Tempe Bacem
Sayur bening (bayam, wortel,
gambas )
Jeruk
Air putih
Nasi / Tim /Bubur Nasi
Ayam semur
Tempe goreng
Sayur asam (terong,
labu siam, kc pjg )
Pisang ambon
Air putih
SORE
Nasi /Bubur Nasi
Ayam bb opor
Perkedel tahu
Ca ( sawi putih + wortel +
bakso )
teh manis
Nasi /Bubur Nasi
Semur telur puyuh
Besengek tempe
Ca Sawi hijau (DM)
Teh manis
Nasi /Bubur Nasi
Telur Ayam Bb Terik
Perkedel tahu
Bawang Goreng )
Teh manis
Nasi /Bubur Nasi
Bistik Daging sapi
Tahu goreng balut tepung
lalapan ( buncis +
wortel + tomat )
Lalap Tomat (DM)
putih telur bb kuning (TP)
Teh manis
Nasi / Tim /Bubur Nasi
Ayam bacem
Tahu goreng
Orak-arik (brokoli,wortel
bunga kol)
Teh manis
Nasi / Tim /Bubur Nasi
Telur puyuh bb kuning
Perkedel tahu
Sayur lodeh (labu siam,
kacang panjang)
Teh manis
Pundong , 01 Januari 2022
Petugas Gizi
Anggita Brilian Rusdiyanti
 PORSI E P KH L
1 1 1369.25 50.4 226.3 19.25
0.5 684.6 25.2 113.15 93
0.25 342.3 12.6 56.5 4.8
0.75 1026 37.8 169.72 14.4

2 1 1527.9 56.4 238.9 33.75

0.5 763.95 28.2 119.45 16.8
0.25 381.9 14.1 59.72 8.43
0.75 1145.9 42.3 179.1 25.3

3 1 1650 51.15 237.35 40

0.5 825.2 25.5 118.6 20
0.25 412.6 12.78 59.3 10
0.75 1237.8 38.3 178 30

4
1 1456 55.2 32.5 217.9
0.5 728 27.6 16.25 108.95
0.25 364 13.8 8.125 54.475
0.75 1092 41.4 24.375 163.425

5
1 1335 49.5 20.5 218.5
0.5 667.5 24,75 10,25 109,25
0.25 333.75 12,375 5,125 54,625
0.75 1001,25 37,125 15,375 163,875

6
1 1347.6 53 24.25 215,3
0.5 673,75 26,5 12,125 107,65
0.25 336,875 13,25 60,625 53,825
0.75 1,010,625 39,75 181,875 159,475
 SIKLUS MENU 3 HARI MAKANAN BIASA / LUNAK PASIEN RAWAT INAP
PUSKESMAS PUNDONG TAHUN 2019

MENU PAGI SIANG

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi
Daging bb gulai Ikan pindang
Tahu bacem Tempe garit goreng
Capcay wortel+buncis+ Sayur asem
sawi hijau (kacang panjang,labu siam,
The manis terong,jagung muda)
I
putih telur bb terik (TP)
Pepaya

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi

Steak bola-bola daging Ayam Goreng crispi
Tahu bb terik Tahu goreng
lalapan sayur Sayur bening ( bayam,wortel +
(kentang +wortel+buncis) Gambas )
II
The manis Tumis Buncis (DM)
putih telur bb semur (TP)
Jeruk

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi

Ayam bb tongseng
Tempe goreng (DM)
Sayur Bobor
( Bayam + Labu Siam + wortel )
III
Tumis Labu siam (DM)
The manis
Ikan bumbu kuning
Tim Tahu wortel
Sup ( Gambas+wortel+
mishoa)
putih telur oseng2 (TP)
Pisang

Nasi /Bubur Nasi Nasi /Bubur Nasi

Telur cepok bb bali Ayam Goreng crispi
Tahu Cetak Goreng Balado Telur Puyuh (DM)
Orak-arik sayuran Kare Tempe
(wortel,jagung,bucis,kol ) Sop Sayuran (brokoli,Wortel,Bakso)
IV
Tumis Tauge + Wortel (DM ) Tumis Kacang panjang (DM)
Sari kacang ijo Pepaya
IV

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pundong

dr. Sri Astuti

NIP.197512192006042010
A / LUNAK PASIEN RAWAT INAP
NG TAHUN 2019

SORE
Nasi /Bubur Nasi
Ayam ungkep
Perkedel tahu
Sop sayuran
(Brokoli,kembang kol,wortel)
teh manis

Nasi /Bubur Nasi

Semur telur puyuh
Besengek tempe
Tumis( Kcng Panjang + posol +
Ca Sawi hijau (DM)
teh manis

Nasi /Bubur Nasi

Telur Ayam Bb Terik
Perkedel tahu
Kuah Soto( Kubis iris + Soun
Seledri+ Tauge panjang + Wortel
Bawang Goreng )
teh manis

Nasi /Bubur Nasi

Bistik Daging sapi
Tahu goreng balut tepung
lalapan ( buncis +
wortel + tomat )
Lalap Tomat (DM)
putih telur bb kuning (TP)
The manis
Pundong , 01 Januari 2019
Petugas Gizi

Eny Seyaningsih,Amd.gizi
 MASTER MENU

Hari Ke-1

Porsi Porsi
Makan Pagi Makan Siang Makan Sore
URT Gram URT Gram

Nasi/Tim/Bubur Nasi/Tim/Bubur Nasi/Tim/Bubur

1 piring 100 1 piring 100
Nasi Nasi Nasi

Telur Dadar Lipat Ayam Bumbu

1 btr sdg 55 Tempe Bacem 1 ptg sdg 50
Segitiga Opor

Tahu Bumbu Tempe Bumbu

1 ptg sdg 50 1 ptg sdg 50 Perkedel Tahu
Kuning Kuning (DM)

Tumis Labu Siam +

1 mangkuk 100 Balado Ikan 1 ptg sdg 50 Ca sayur
Wortel

Sayur Bening
Teh manis 1 gls 200 1 mangkuk 100 Teh manis
Bayam

Teh tawar (DM) 1 gls 200 Pepaya 1 ptg sdg 100 Teh tawar (DM)

Air Mineral 1 gls 200

Hari Ke-2

Porsi Porsi
Makan Pagi Makan Siang Makan Sore
URT Gram URT Gram

Nasi/Tim/Bubur Nasi/Tim/Bubur Nasi/Tim/Bubur

1 piring 100 1 piring 100
Nasi Nasi Nasi

Ayam Goreng Semur Telur

Semur Daging Sapi 1 ptg sdg 50 1 ptg sdg 50
Crispi Puyuh

Tahu Goreng Balut

1 ptg sdg 50 Kering Tempe 2 sdm 25 Besengek tempe
Tepung

Tumis Kacang
Orak-arik Sayuran 1 mangkuk 100 Sayur Lodeh 1 mangkuk 100
Panjang

Putih Telur Bumbu

Teh manis 1 gls 200 1 ptg sdg 50 Teh manis
Semur (TP)
Teh tawar (DM) 1 gls 200 Jeruk 1 bh sdg 100 Teh tawar (DM)
Air Mineral 1 gls 200

Hari Ke-3

Porsi Porsi
Makan Pagi Makan Siang Makan Sore
URT Gram URT Gram

Nasi/Tim/Bubur Nasi/Tim/Bubur Nasi/Tim/Bubur

1 piring 100 1 piring 100
Nasi Nasi Nasi

Ayam Bumbu Ikan Bumbu Telur Ayam

1 ptg sdg 50 1 ptg sdg 50
Tongseng Kuning Bumbu Terik

Tempe Goreng 1 ptg sdg 50 Tim Tahu Wortel 1 ptg sdg 50 Perkedel Tahu

Sayur Bobor 1 mangkuk 100 Sup Gambas 1 mangkuk 100 Soto

Oseng Putih Telur

Teh manis 1 gls 200 1 ptg sdg 50 Teh manis
(TP)

Teh tawar (DM) 1 gls 200 Pisang 1 bh sdg 100 Teh tawar (DM)
Air Mineral 1 gls 200

Hari Ke-4

Porsi Porsi
Makan Pagi Makan Siang Makan Sore
URT Gram URT Gram

Nasi/Bubur Nasi 1 piring 100 Nasi/Bubur Nasi 1 piring 100 Nasi/Bubur Nasi

Telur Ceplok Ayam Goreng Bistik Daging

1 btr sdg 55 1 ptg sdg 50
Bumbu Bali Crispi Sapi

Tahu Goreng
Tahu Cetak Goreng 1 ptg sdg 50 Kare Tempe 2 sdm 25
Balut Tepung

Orak-arik Sayuran 1 mangkuk 100 Sop Sayuran 1 mangkuk 100 Lalapan

Putih Telur
Teh manis 1 gls 200 Pepaya 1 ptg sdg 50 Bumbu Kuning
(TP)
Teh tawar (DM) 1 gls 200 Air Mineral 1 gls 200 Teh manis

Teh tawar (DM)

Hari Ke-5

Porsi Porsi
Makan Pagi Makan Siang Makan Sore
URT Gram URT Gram

Nasi/Tim/Bubur Nasi/Tim/Bubur
1 piring 100 Nasi/Bubur Nasi 1 piring 100
Nasi Nasi

Telur Ceplok 1 btr sdg 55 Ikan Goreng 1 ptg sdg 50 Ayam Bacem

Tempe Bumbu
1 ptg sdg 50 Tempe Bacem 1 ptg sdg 50 Tahu Goreng
Kuning

Oseng Buncis 1 mangkuk 100 Sayur Bening 1 mangkuk 100 Orak-arik Sayur

Teh manis 1 gls 200 Jeruk 1 bh sdg 100 Teh manis

Teh tawar (DM) 1 gls 200 Air Mineral 1 gls 200 Teh tawar (DM)
Hari Ke-6

Porsi Porsi
Makan Pagi Makan Siang Makan Sore
URT Gram URT Gram

Nasi/Tim/Bubur Nasi/Tim/Bubur Nasi/Tim/Bubur

1 piring 100 1 piring 100
Nasi Nasi Nasi

Telur Dadar Lipat Ayam Bumbu Telur Puyuh

1 ptg sdg 55 1 ptg sdg 50
Segitiga Semur Bumbu Kuning

Tahu Bacem 1 ptg sdg 50 Tempe Goreng 1 ptg sdg 50 Perkedel Tahu

Ca Buncis 1 mangkuk 100 Sayur Asem 1 mangkuk 100 Sayur Lodeh

Teh manis 1 gls 200 Pisang Ambon 1 bh sdg 100 Teh manis
Teh tawar (DM) 1 gls 200 Air Mineral 1 gls 200 Teh tawar (DM)
 Porsi

URT Gram

1 piring 100

1 ptg sdg 50

1 ptg sdg 50

1 mangkuk 100

1 gls 200

1 gls 200

Porsi

URT Gram

1 piring 100

5 btr sdg 55

1 ptg sdg 50

1 mangkuk 100

1 gls 200
1 gls 200

Porsi

URT Gram

1 piring 100

1 btr sdg 55

1 ptg sdg 50

1 mangkuk 100

1 gls 200

1 gls 200

Porsi

URT Gram

1 piring 100

1 ptg sdg 50

1 ptg sdg 50

1 mangkuk 50

1 ptg sdg 50
1 gls 200

1 gls 200

Porsi

URT Gram

1 piring 100

1 ptg sdg 50

1 ptg sdg 50

1 mangkuk 100

1 gls 200

1 gls 200

Porsi

URT Gram

1 piring 100

5 btr sdg 55

1 ptg sdg 50

1 mangkuk 100

1 gls 200
1 gls 200