Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR EVALUASI MAKANAN PASIEN

METODE VISUAL COMSTOCK

Nama Pasien :
Diagnosa :
Ruangan :
Hari/Tanggal :
Makanan yang
Sisa Makanan
dikonsumsi
Waktu (0) (5) (25) (50) (75) (95) (100)
Menu Makanan
Makan

Pagi 

Snack

Siang

Snack

Malam

Snack
ANALISIS HASIL COMSTOCK

Nilai Gizi Makanan yang % mak Nilai Gizi Makanan yang


Waktu Disajikan di kons Dikonsumsi
Menu Makanan
Makan
Energi P L KH E P L KH
Pagi

Snack

Siang

Snack

Malam

Snack

Jumlah

Anda mungkin juga menyukai