No.

Rm
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
ASUHAN GIZI TERINTREGRASI
RENCANA MONITORING DAN
MASALAH KODE DIAGNOSA GIZI
INTERVENSI EVALUASI
Tidak ada masalah gizi NO Tidak ada masalah gizi Diet Antropometri
NI 1.2 Peningkatan kebutuhan energy berkaitan dengan infeksi/ hipermetabolisme/ postop
ditandai dengan lekositosis/ suhu tubuh tinggi/ sepsis/ luka operasi/ hasil widal +
NI 2.1 Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan factor fisiologi ditandai Biokimia
dengan intake kurang/ penurunan berat badan/ anorexia/ gangguan absorbs
Status Gizi NI 2.2 Kelebihan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan kurangnya pengetahuan Klinik / Fisik
terhadap kecukupan kebutuhan makanan dan minuman oral ditandai dengan variasi
tingginya kadar glukosa darah
NI 5.1 Peningkatan kebutuhan protein berkaitan dengan peningkatan kebutuhan metabolic Asupan Makanan
ditandai dengan albumin rendah
NI 5.1 Peningkatan kebutuhan kalium berkaitan dengan efek obat / kurang makan buah ditandai Kebutuhan Zat Gizi :
dengan kalium rendah
Nilai Laboratorium NI 5.4 Penurunan kebutuhan cholesterol/ purin/ protein/ lemak berkaitan dengan perubahan Energi :
metabolism/ gagal jantung/ gagal ginjal/ gagal fungsi hati ditandai dengan cholesterol tinggi/
asam urat tinggi/ BUN Sc tinggi/ SGOT SGPT tinggi
NI Kelebihan intake lemak/ cholesterol/ purin berkaitan dengan kurangnya dalam pemilihan Protein :
5.6.2 makan sehat ditandai dengan sering mengkonsumsi lemak tinggi/ TG/ Cholesterol/ Asam
urat tinggi
NI Konsumsi jenis karbohidrat tidak tepat berkaitan dengan kurangnya pengetahuan tentang Lemak :
5.8.3 karbohidrat sederhana ditandai dengan hipoglikemi / hiperglikemi
NI Kekuragan intake Fe berkaitan dengan factor fisiologi/ kurang pengetahuan tentang KH :
5.10.1 makanan tinggi Fe ditandai dengan Hb rendah
Fisik / Klinis NC 1.1 Kesulitan menelan berkaitan dengan stroke ditandai dengan penolakan makanan / intake
makanan menurun
NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gula darah / Bun / Ur / SC / CKMB / Leukosit berkaitan
dengan gangguan fungsi endokrin / gangguan ginjal / gangguan fungsi jantung / infeksi
ditandai dengan gula darah / BUN / Ur / Cr / SC / CKMB / Leukosit tinggi
NC 3.1 BB kurang berkaitan dengan pola makan salah / intake kurang / peningkatan kebutuhan Edukasi / Konseling
ditandai dengan IMT kurang dari standard
NB 1.1 Kurang pengetahuan terkait makanan dan gizi berkaitan dengan kurangnya informasi
ditandai dengan asupan gizi yang tidak seimbang dan pola makan yang salah
NB 1.3 Belum siap untuk melakukan diet berkaitan dengan motivasi pasien yang kurang ditandai
dengan pasien tidak mau menerima diet yang diberikan oleh klinik
Asupan Makanan NB 1.5 Kekeliruan pola makan berkaitan dengan kurangnya motivasi dari keluarga ditandai dengan
pola makan pasien yang tidak teratur
NB 1.5 Kekeliruan pola makan berkaitan dengan pengetahuan salah tentang makanan ditandai
dengan intake makan berlebih / kurang
NB 3.1 Intake makanan ang tidak aman berkaitan dengan suka konsumsi makanan pedas/
masam/ yang tidak sehat
 Ahli Gizi

(…………………………..)
 No. Rm
Nama Pasien
Tanggal lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

CATATAN PERKEMBANGAN GIZI

Tanggal / Jam

Antropometri
(Status Gizi)

Fisik/Klinis

Diet

Asupan/ Intake
Makanan

Lain-Lain

TTD/ Nama
terang Ahli Gizi