FORMAT ASUHAN GIZI

KATEGORI
DATA STANDAR PEMBANDING
DATA
RIWAYAT Riwayat Personal
KLIEN Nama :
CH 1.1.1 Umur :
1.1.2 JK :
1.1.3 Suku :
1.1.4 Bahasa :
1.1.5 Kemampuan
Membaca :
1.1.6 Edukasi/Pendidikan :
1.1.7 Peran Dalam
Keluarga :
1.1.8 Penggunaan Rokok :
1.1.9 Keterbatasan Fisik :
1.1.10 Mobilitas :
3.1.6 Pekerjaan :
3.1.7 Agama

Riwayat Penyakit (CH.2.1.5)

Riwayat Sosial (CH.3.1.1)

DATA Antropometri
ANTROPOM AD. 1.1 Komposisi Tubuh
ETRI  AD 1.1.2 Berat Badan

Identifikasi :
Status Gizi :

DATA Nilai Normal

BIOKIMIA Identifikasi :

DATA FISIK Fisik Klinik Nilai Normal

Tensi Tensi 90/60 – 120/80
Suhu mmHg
Keluhan Suhu 370C

Indentifikasi :

DATA Riwayat Gizi Rumus yang digunakan :

RIWAYAT Perhitungan zat gizi :
MAKAN % Asupan Depkes 1996
Hasil Recall hari pertama kunjungan : Diatas kebutuhan : >120%
Zat Gizi Kebutuhan Gizi Asupan Normal
Tk Asupan (%) : 90 – 119%
Energi Deficit Ringan : 80 – 89%
Protein Deficit Sedang : 70 – 79%
Lemak Deficit Berat : <70%
KH
  Asupan energi (FH.1.1.1)
Identifikasi :
 Asupan Protein (FH.1.5.2)
Identifikasi :
 Asupan lemak (FH.1.5.1)
Identifikasi :
 Asupan KH (FH.1.5.3)
Identifikasi :
 Pola Makan (FH.1.2.2.3)
Identifikasi : Pola makan salah
 Riwayat Diet (FH.2.1)
Indentifikasi :
 Pengetahuan/Kepercayaan/Sikap (FH.4)
Indentifikasi :
 Perilaku (FH.4)
Indentifikasi :
 Aktifitas Fisik (FH.7)
Identifikasi :
Diagnosa Gizi Diagnose Gizi


INTERVENSI NP-1.1 Preskripsi Diet

a. Tujuan

b. Prinsip Diet

c. Syarat Diet

d. Perhitungan kebutuhan gizi dan cairan

ND-1.2. Makanan Utama dan Snack

 Jenis diet :
 Komposisi makanan/snack meliputi :
 Jadwal makanan/minuman

Perencaan Menu Sehari :

E-1 3. Edukasi/Konseling Gizi :

MONEV Monev Gizi :

Antropometri
Biokimia
Fisik Klinis
Dietary
BB kering = BB Aktual – koreksi Penumpukan Cairan
Tingkat oedema ascites
Ringan ( bengkak pada
tangan -10% BBA -2,2kg
atau kaki
Sedang (Bengkak pada
wajah -20% BBA -6kg
dan tangan atau kaki)
Berat ( Bengkak seluruh
-30% BBA -10kg
Tubuh)

diagnosa gizi :
NO 1.1 Tidak ada diagnosa gizi saat ini
DOMAIN
Intake
NI 1.1 Peningkatan Energi Expenditure
NI 1.2 Asupan energi in adekuat
NI 1.3 kelebihan asupan energi

NI 1.4 perkiraan asupan energi sub optimal

perkiraan kelebihan asupan

NI 1.5
energi
NI 2.1 asupan oral in adekuat
NI 2.2 kelebihan asupan oral
NI 2.3 infusi enteral in adekuat
NI 2.4 kelebihan infusi enteral
less than optimal enteral
NI 2.5
nutrition
NI 2.6 infusi parenteral inadekuat
NI 2.7 kelebihan infusi parenteral
NI 2.8 less than optimal parenteral
NI 2.9 daya terima makanan terbatas
NI 3.1 asupan cairan in adekuat
NI 3.2 kelebihan asupan cairan
asupan subtansi bioaktif an
NI 4.1
adekuat
kelebihan asupan subtansi
NI 4.2
bioaktif
NI 4.3 kelebihan asupan alkohol
NI 5.1 peningkatan kebutuhan zat gizi
NI 5.2 malnutrisi
asupan energi protein in
NI 5.3
adekuat
NI 5.4 penurunan kebutuhan zat gizi
NI 5.5 ketidak seimbangan zat gizi
NI 5.6.1 asupan lemak in adekuat

NI 5.6.2 kelebihan asupan lemak

asupan lemak yang tidak
NI 5.6.3
tepat
 asupan protein tidak
NI 5.7.1
adekuat
NI 5.7.2 kelebihan asupan protein
asupan asam amino tidak
NI 5.7.3
tepat
NI 5.8.1 asupan KH inadekuat
NI 5.8.2 kelebihan asupan KH
asupan jenis karbohidrat
NI 5.8.3
tidak sesuai
asupan karbohidrat tidak
NI 5.8.4
konsisten
NI 5.8.5 asupan serat in adekuat
NI 5.8.6 kelebihan asupan serat
asupan vitamin in
NI 5.9.1
adekuat
NI 5.9.2 kelebihan asupan vitamin
asupan mineral in
NI 5.10.1
adekuat
NI 5.10.2 kelebihan asupan mineral
prediksi asupan zat gizi
NI 5.11.1
suboptimal
prediksi kelebihan asupan
NI 5.11.2
zat gizi

Domain klinis
NC 1.1 Kesulitan menelan
NC 1.2 kesulitan mengunyah
NC 1.3 kesulitan menyusui

perubahan fungsi gastro

NC 1.4
intestinal
NC 2.1 utilisasi zat gizi terganggu
NC 2.2 perubahan nilai lab terkait gizi
NC 2.3 interaksi makanan dan obat
prediksi interaksi makanan dan
NC 2.4
obat
NC 3.1 underweight
penurunan berat badan yang
NC 3.2
tidak diharapkan
NC 3.3 overweight
kenaikan berat badan yang tidak
NC 3.4
di inginkan

Domain
Behaviour
kurang pengetahuan terkait
NB 1.1
makanan dan zat gizi
perilaku dan kepercayaan yang
NB 1.2
salah terkait dengan
 makanan dan zat gizi
tidak siap untuk diet/merubah
NB 1.3
perilaku
kurang dapat
NB 1.4
menjaga/memonitoring diri
NB 1.5 gangguan pola makan
tidak patuh mengikuti
NB 1.6
rekomendasi gizi/diet
NB 1.7 pemilihan makanan yang salah
NB 2.1 aktifitas fisik kurang
NB 2.2 aktifitas fisik yang berlebihan
tidak mampu/mau mengurus diri
NB 2.3
sendiri

kemampuan menyiapkan
NB 2.4
makanan terganggu
NB 2.5 kualitas hidup yang buruk
NB 2.6 kesulitan makan secara mandiri
NB 3.1 konsumsi makanan tidak aman
NB 3.2 akses makanan/air terbatas
NB 3.3 akses suplai makanan terbatas