Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : Ny. M

……………… Umur : 40 tahun
PROSES ASUHAN GIZI ……………… Jenis kelamin : Perempuan
……………… Suku/etnik :
TERSTANDAR ……………… Tanggal MRS :
……………… Diagnosis medis :
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Kelelahan yang ekstrim, kerontokan rambut, hipermenorea atau amenorea

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : Pegawai bank
Aktivitas fisik :
Olahraga :
Lain-lain :

Kesimpulan:

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet

Pola makan 3x/hari, dg selingan 2x/hari.

Setiap kali makan terdiri dari nasi, lauk hewani, nabati, dan sayur.
Semua jenis sayuran disukainya, tetapi paling suka kubis, brokoli dan kembang kol.
Sering mengkonsumsi susu kedelai dan kacang hijau sebagai selingan.

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari
Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 2150 kkal 40 gr 65 gr 351,3 gr
Kebutuhan 1478 kkal 55,4 gr 41,1 gr 221,7 gr
% asupan 145,5% 72,2 % 158,2 % 158,5%

Kesimpulan: Asupan energi, lemak, karbohidrat pasien tergolong lebih, tetapi asupan protein tergolong kurang

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 60kg Lain-lain: BBI = 45kg , IMT= 26,66 kg/m2
TB = 150 cm
LILA = …….cm
Tinggi Lutut = …….. cm

Kesimpulan: Berdasarkan IMT menurut asia pasifik, status gizi pasien tergolong obesitas I

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
 Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran :
TSH 5,5 0,27-4,7 tinggi Odem :
µIu/L µIu/L
T3 total 60 70-190 rendah
Ikterik :
ng/dl ng/dl Penurunan massa otot:
T4 total 4 5-12 µg/dl rendah Gangguan gastrointestinal:
µg/dl Gangguan mengunyah/menelan:
Lain-lain:
Kuku rapuh, kulit kering, parestesia pada jari tangan,
suara menjadi kasar / parau, tidak tahan dingin,
keringat berkurang, kulit dingin dan kering, wajah
membengkak, lidah membesar

Tekanan Darah: 110/70 mmHg (rendah)

Lain-lain: Nadi : 70 kali/menit (normal)
RR :………..kali/menit
Suhu: 36,5°C (normal)

Kesimpulan: pasien mengalami hipotiroid

Kesimpulan: pasien mengalami hipotensi

DIAGNOSIS GIZI

NI.1.3 Kelebihan asupan energi berkaitan dengan penurunan laju metabolisme ditandai dengan IMT sebesar 26,6
kg/m2
NI.2.2 Kelebihan asupan oral berkaitan dengan penurunan laju metabolisme ditandai dengan % kecukupan energi,
lemak, karbohidrat tergolong lebih
NI.5.10.1 Asupan yodium inadekuat berkaitan dengan kebiasaan sering mengonsumsi bahan makanan yang
mengandung zat goitrogenik ditandai dengan nilai TSH tinggi, T3 dan T4 rendah
NB.1.7 Pemilihan makanan yang salah berkaitan dengan kurangnya pengetahuan terkait makanan dan gizi ditandai
dengan sering mengonsumsi bahan makanan yang mengandung zat goitrogenik kubis, brokoli, kembang kol, dan
susu kedelai.

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
BMR = (10xBBI) + (6,25xTB) – (5xU) – 161
= (10x45) + (6,25x150) – (5x40) – 161  Memberikan makanan yang sesuai kebutuhan
= 450 + 937,5 – 200 – 161  Membantu mengendalikan berat badan
= 1026,5 kkal  Membantu memperbaiki nilai TSH, T3, T4
Energi = BMR x FA x FS menjadi normal
= 1026,5 x 1,2 x 1,2  Meningkatkan pengetahuan terkait makanan
= 1478 kkal (1428-1528 kkal) yang mengandung zat goitrogenik
Protein =15% x 1478
= 221,7/ 4 = 55,4 gr (52,6-58,2 gr)
Lemak = 25% x 1478
= 369,5 / 9 = 41,1 gr (39-43,2 gr)
KH = 60% x 1478
= 886,8 / 4 = 221,7 gr (210,6-232,8 gr)
Prinsip:
Kalori sesuai kebutuhan
Cukup protein, lemak, dan KH

Syarat diet:
 1. Energi yang diberikan sebesar 1478 kkal, protein 55,4 gr, lemak 41,1 gr, dan karbohidrat 221,7 gr
2. Makanan diberikan dalam bentuk biasa
3. Pola makan 3x makanan utama dan 2x selingan
4. Makanan mudah dicerna
5. Tidak mengandung bumbu merangsang
6. Kebutuhan yodium menurut AKG yaitu 150 mcg

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi : 1478 kkal Jenis Diet : Diet gizi seimbang
Protein : 55,4 gram Bentuk makanan : makanan biasa
Lemak : 41,1 gram Cara pemberian : oral
Karbohidrat : 221,7 gram Frekuensi pemberian : 3x makanan utama, 2x
Lain-lain: makanan selingan

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan Setiap hari Recall, comstock 100% memenuhi
kebutuhan
TSH, T3 total, T4 total Setiap minggu Cek laboratorium Normal
Berat badan Setiap minggu Penimbangan Berat badan turun
0,5kg/minggu
Pengetahuan Setelah pemberian Wawancara Dapat
edukasi menyebutkan
bahan makanan
yang mengandung
zat goitrogenik
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan Pokok 1 175 4 0 40
Lauk Hewani R 1 50 7 2 0
Lauk Nabati 0,5 37,5 2,5 1,5 3,5
Sayuran 1 25 1 0 5
Buah/Gula 2 100 0 0 24
Minyak 1,5 75 0 7,5 0
Susu 1 125 7 6 10
subtotal 587,5 21,5 17 82,5

Makanan Pokok 1 175 4 0 40

Lauk Hewani S 1 75 7 5 0
Lauk Nabati 0,5 37,5 2,5 1,5 3,5
Sayuran 1 25 1 0 5
Buah/Gula 1,5 75 0 0 18
Minyak 1,5 75 0 7,5 0
subtotal 462,5 14,5 14 66,5

Makanan Pokok 1 175 4 0 40

Lauk Hewani R 1,5 75 10,5 3 0
Lauk Nabati 0,5 37,5 2,5 1,5 3,5
Sayuran 1 25 1 0 5
Buah/Gula 1,5 75 0 0 18
Minyak 1,5 75 0 7,5 0
subtotal 462,5 18 12 66,5

JUMLAH 1512,5 54 43 215,5

KEBUTUHAN 1478 55,4 41,1 221,7
% 102,3% 97,5% 104,6% 97,2%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : DESI KASUS : HIPOTIROID (KASUS 1)

WAHYUNI /
P1337431217061
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)

Makan
Nasi Beras 50 175 4 0 40
pagi
Ikan bumbu
Ikan 40
kuning 50 7 2 0
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Tahu bacem Tahu 50 37,5 2,5 1,5 3,5
Gula 10 50 0 0 12
Tumis buncis
Buncis 50 12,5 0,5 0 2,5
wortel
Wortel 50 12,5 0,5 0 2,5
Minyak 2,5 25 0 2,5 0

Snack
Pisang panggang Pisang 50 50 0 0 12
pagi
Margarin 2,5 25 0 2,5 0
Susu Susu sapi 200ml 125 7 6 10

Makan
Nasi Beras 50 175 4 0 40
siang
Telur dadar Telur 50 75 7 5 0
Minyak 5 50 0 5 0
Tumis tempe
Tempe 25
kacang panjang 37,5 2,5 1,5 3,5
Kacang panjang 100 25 1 0 5
Minyak 2,5 25 0 2,5 0

Snack
Jus mangga Mangga 90 50 0 0 12
sore
Gula 5 25 0 0 6

Makan
Nasi Beras 50 175 4 0 40
malam
Ayam kecap Ayam fillet 40 50 7 2 0
Kecap 5 25 0 0 6
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
NAMA/NIM : DESI KASUS : HIPOTIROID (KASUS 1)
WAHYUNI /
P1337431217061
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)

Tahu ceria Tahu 50 37,5 2,5 1,5 3,5

Wortel 25 6,25 0,25 0 1,25
Telur 25 25 3,5 1 0
Minyak 5 50 0 5 0
Sop oyong Oyong 75 18,75 0,75 0 3,75
Buah jeruk Jeruk manis 110 50 0 0 12
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka