Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : Tn. R

PROSES ASUHAN GIZI

……………… Umur : 45 tahun
……………… Jenis kelamin : Laki-laki

TERSTANDAR ………………
………………
Suku/etnik
Tanggal MRS
:
:
……………… Diagnosis medis : Chronic Arthritis Gout
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. 1.1 ) Data Personal
Pasien belum pernah mendapat edukasi gizi

(CH. 2.1 ) Riwayat Medis/Keluarga

Keluhan utama:
Mual setiap kali makan, panas badan tinggi hilang timbul, nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang:

Hipertensi diketahui 1 minggu terakhir

Riwayat Penyakit Dahulu:

Kencing batu diketahui 3 tahun sebelum masuk RS
Asam Urat sejak 4 tahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga: -

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : Satpam kantor swasta
Aktivitas fisik :
Olahraga :
Lain-lain :
Pasien tinggal bersama istri yang bekerja sebagai pemilik kantin. Penghasilan pasien sebagai satpam rata-rata Rp.
1.500.000,- per bulan.
Pasien tidak pernah merokok

Kesimpulan:

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
 Jarang berolahraga

Pola makan 3x sehari

 Makanan pokok yang sering dikonsumsi : nasi (200-250 gram) 3x/hari dan mie (80 gram) 1-2x/minggu
 Lauk hewani : ayam (50 gram), hati (25 gram). Ikan tongkol (50 gram), telur dan daging (50 gram) masing-masing
1x/minggu
  Lauk nabati : tempe (25 gram) dan tahu (50 gram) 3-4x/minggu
 Sayur : wortel (50 gram), (75 gram), kol (50 gram), kangkung (50 gram) 2-3 x/hari sebanyak ½ mangkok per hari.
 Buah : pisang 3-4x/minggu
 Konsumsi jamu dan obat asam urat 1 kali sehari selama 4 tahun
 Tidak pernah konsumsi kopi
 Pasien belum pernah mendapat edukasi gizi

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 867 kkal 31,6 gram 28,4 gram 120,8 gram
Kebutuhan 2142 kkal 80,3 gram 59,5 gram 321,3 gram
% asupan 40,5 % 39,3% 47,7% 37,6%

Kesimpulan: Asupan energi, protein, lemak, karbohidrat defisit (<70%)

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 57 kg Lain-lain: IMT = 19,5 (normal
TB = 171 cm
LILA = …….cm
Tinggi Lutut = …….. cm
BBI = 63,9 kg

Kesimpulan: Pasien memiliki status gizi normal berdasarkan IMT menurut asia pasifik

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Data
Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Biokima Rujukan Kesadaran : Compos mentis
Asam urat 9,4 2-7,5 mg/dl tinggi Odem : -
darah mg/dl
Ikterik : -
Penurunan massa otot: -
Gangguan gastrointestinal: -
Gangguan mengunyah/menelan: -
Lain-lain:
Keadaan lemah
Tampak benjolan asam urat di jempol kaki kanan

Tekanan Darah: 140/80 mmHg (tinggi)

Nadi : 110 kali/menit (tinggi)
Lain-lain: RR : 24 kali/menit (tinggi)
Suhu: 37,5°C (tinggil)

Kesimpulan: Pasien memiliki tekanan darah tinggi

Kesimpulan: Pasien menderita asam urat
dan demam

DIAGNOSIS GIZI

NI.2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan penurunan nafsu makan ditandai oleh % asupan energi 40,5%, protein 39,3%,
lemak 47,7%, karbohidrat 37,6% (defisit)
NC2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan gangguan metabolisme purin ditandai dengan kadar asam urat
9,5 mg/dl (tinggi)

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
BMR = (10xBBI) + (6,25xTB) – (5xU) + 5  Memberikan asupan makan sesuai kebutuhan
= (10x63,9) + (6,25x171) – (5x45) + 5  Menurunkan kadar asam urat
= 639+ 1068,75 – 225 + 5  Memberikan edukasi terkait pemilihan bahan
= 1487,75 kkal makanan dan gizi seimbang
Energi = BMR x FA x FS
= 1487,75 x 1,2 x 1,2
= 2142 kkal (2092-2192 kkal)
Protein= 15% x 2142 = 321,3/4
= 80,3 gram (76,3- 84,3 gram)
Lemak = 25% x 2142 = 535,5/9
= 59,5 gram (56,5-62,5 gram)
KH = 60% x 2142 = 1285,2/4
= 321,3 gram (305,2-337,4 gram)

Prinsip:
Kalori sesuai dengan kebutuhan
Rendah purin
Cukup protein
Tinggi cairan

Syarat diet:
1. Energi 2142 kkal
2. Protein 80,3 gr
3. Lemak 59,5gr
4. Karbohidrat 321,3gr
5. Hindari makanan tinggi purin >150mg/100gr
6. Membatasi asupan lemak dari makanan goreng-gorengan dan santan kental

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi : 2142 kkal Jenis Diet : Diet gizi seimbang dan rendah purin
Protein : 80,3 gram Bentuk makanan : Lunak
Lemak : 59,5 gram Cara pemberian : Oral
Karbohidrat : 321,3 gram Frekuensi pemberian : 3x makanan utama, 2x
Lain-lain: makanan selingan

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan Setiap hari Recall, comstock Asupan sesuai
kebutuhan dan sisa
makanan <20%
Kadar asam urat Setiap minggu Cek laboratorium Normal
Konseling dan edukasi Sebelum pulang dari Wawancara Mampu
RS menerapkan pola
makan yang telah
disepakati
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI

KELOMPOK
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan Pokok 1,75 306,25 7 0 70
Lauk Hewani S 1 75 7 5 0
Lauk Nabati 1,5 112,5 7,5 4,5 10,5
Sayuran 1 25 1 0 5
Buah/Gula 2 100 0 0 24
Minyak 2 100 0 10 0
subtotal 718,75 22,5 19,5 109,5

Makanan Pokok 1,5 262,5 6 0 60

Lauk Hewani R 2 100 14 4 0
Lauk Nabati 1 75 5 3 7
Sayuran 1 25 1 0 5
Buah/Gula 3 150 0 0 36
Minyak 2 100 0 10 0
subtotal 712,5 26 17 108

Makanan Pokok 1,5 262,5 6 0 60

Lauk Hewani S 2 150 14 10 0
Lauk Nabati 1,5 112,5 7,5 4,5 10,5
Sayuran 1 25 1 0 5
Buah/Gula 2 100 0 0 24
Minyak 1,5 75 0 7,5 0
subtotal 725 28,5 22 99,5

JUMLAH 2156,25 77 58,5 317

KEBUTUHAN 2142 80,3 59,5 321,3
% 100,6% 95,9% 98,3% 98,7%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : DESI KASUS : GOUT KASUS 1

WAHYUNI /
P1337431217061
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)

Makan
Nasi tim Beras 50 175 4 0 40
pagi
Telur bumbu
Telur ayam 55
kuning 75 7 5 0
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Semur bola-bola
Tempe 50
tempe 75 5 3 7
Tepung terigu 12,5 43,75 1 0 10
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Tumis labu siam Labu siam 100 25 1 0 5
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Pepaya Pepaya 100 50 0 0 12

Snack Kue talam kacang

Tepung beras 15 52,5 1,2 0 12
pagi hijau
Tepung ketan 10 35 0.8 0 8
Kacang hijau 10 37,5 2,5 1,5 3,5
Gula 10 50 0 0 12
Santan 20 25 0 2,5 0

Makan
Nasi tim Beras 50 175 4 0 40
siang
Ikan asam manis Ikan kakap fillet 40 50 7 2 0
Tepung maizena 12,5 43,75 1 0 10
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Tahu bacem
Tahu 100
goreng 75 5 3 7
Gula 5 25 0 0 6
Minyak 5 50 0 5 0
Sayur sop Brokoli 50 12,5 0,5 0 2,5
Wortel 50 12,5 0,5 0 2,5
Ayam 40 50 7 2 0
Jeruk Jeruk 55 25 0 0 6
NAMA/NIM : DESI KASUS : GOUT KASUS 1
WAHYUNI /
P1337431217061
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)

Snack
Puding mangga Agar-agar 2
sore
Mangga 90 50 0 0 12
Tepung maizena 12,5 43,75 1 0 10
Gula 10 50 0 0 12
Santan 20 25 0 2,5 0

Makan
Nasi tim Beras 50 175 4 0 40
malam
Bola bola daging
Daging sapi giling 35
kecap 75 7 5 0
Tepung terigu 12,5 43,75 1 0 10
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Sate tempe Tempe 75 112,5 7,5 4,5 10,5
Tepung terigu 12,5 43,75 1 0 10
Margarin 2,5 25 0 2,5 0
Orak arik sayur Taoge 25 6,25 0,25 0 1,25
Wortel 75 18,75 0,75 0 3,75
Telur ayam 55 75 7 5 0
Minyak 2,5 25 0 2,5 0
Pisang Pisang 100 100 0 0 24
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka