Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : An. R

……………… Umur : 8 tahun
PROSES ASUHAN GIZI ……………… Jenis kelamin :
……………… Suku/etnik :
TERSTANDAR ……………… Tanggal MRS :
……………… Diagnosis medis :
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Aktivitas fisik :
Olahraga :
Lain-lain :
Ayah pasien seorang PNS dan ibu bekerja sebagai karyawan Bank Swasta.

Kesimpulan: Pasien tidak memiliki keluhan, hanya tampak gemuk karena BB berlebih dan keadaan ekonomi
baik

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Pola makan : 3x/hari, sarapan pagi makan nasi goreng 1 piring dengan telur ceplok, siang dan malam hari makan nasi 1
1/2 piring dengan lauk ayam goreng tepung 1 potong, buah jarang ( 2 – 3 x/mgg) dan sangat tidak menyukai sayuran,
snack yang biasa dimakan kentang goreng 1 mangkok, nugget/sosis goreng 5 buah, mendoan 2 potong, susu full cream
2x/hari (3 sdm/saji) pada pagi hari dan sebelum tidur dan seminggu sekali makan di KFC : 1 porsi nasi dan 2 potong
ayam dan minum fruit tea.

Aktivitas fisik kurang karena hanya menonton TV dan bermain playstation

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok 3 kali/hari dan selingan 2 kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi Nasi goreng
Telur ceplok (1P)
Susu (1 gelas)
Selingan 1 mangkok bakso
es teh (1 gelas)

Siang Nasi (2P)

Nugget ayam (2P)
1 buah jeruk
Selingan tempe mendoan (2potong)
susu (1 gelas)

Malam nasi (1,5 P)

ayam goreng tepung (1P)
susu (1 gelas)

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 2162,5 76,5 74,5 315
Kebutuhan 1768,2 66,3 49,1 265,2
% asupan 122,3% 115,4% 151,7% 181,7%

Kesimpulan: Pola makan tidak sehat. Asupan berlebih.

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 35 kg Lain-lain: BBI = 21 kg (menurut grafik CDC)
TB = 115 cm IMT = 26,5 kg/m 2 (z score IMT/U +6,35)
LILA = …….cm
Status gizi = BB aktual/BB ideal x 100%
= 35/21 x 100% = 166,67% (obesitas sedang) (indikator BB/TB)

Kesimpulan: pasien termasuk dalam kategori obesitas sedang

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran :
Odem :
Ikterik :
Penurunan massa otot:
Gangguan gastrointestinal:
Gangguan mengunyah/menelan:
Lain-lain:

Tekanan Darah: …………..mmHg

Lain-lain: Nadi :………..kali/menit
RR :………..kali/menit
Suhu:………..°C

Kesimpulan: Kesimpulan:

DIAGNOSIS GIZI

(NI. 2.2) Kelebihan asupan oral berkaitan dengan kebiasaan makan pasien ditandai dengan hasil recall % asupan energi
122,3%, protein 115,4% , lemak 151,7%, karbohidrat 181,7% (Asupan berlebih)
(NC.3.3) Obesitas berkaitan dengan gaya hidup tidak sehat ditandai dengan aktifitas fisik kurang, IMT 26,5 kg/m 2
(NB.1.1) Kurangnya pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan dengan perilaku yang salah terkait dengan makanan
dan gizi ditandai dengan seringnya mengonsumsi junk food (nugget/sosis, ayam goreng tepung), serta jarang mengonsumsi
buah dan sayur

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi
Kebutuhan Energi = BBI x AKG sesuai usia tinggi 1. Mengurangi asupan oral secara bertahap
= 21 x 84,2 (dimulai dari pengurangan energi 200-500
= 1768,2 kkal kkal) sampai sesuai dengan kebutuhannya
Protein = 15% x 1768,2 : 4 = 66,3 gr 2. Menurunkan BB secara perlahan sesuai
Lemak = 25% x 1768,2 : 9 = 49,1 gr dengan TB aktual dengan tetap
KH = 60% x 1768,2 : 4 = 265,2 gr memperhatikan faktor pertumbuhan anak,
Serat = Usia + 5 = 8+5 = 13 gr yaitu sebesar 1-2 kg/bulan, untuk mencapai
BB optimal pada masa dewasa
3. Melakukan edukasi dan konseling terkait
dengan manajemen penurunan BB (diet dan
aktifitas fisik)

Prinsip:
Rendah Lemak
Rendah Energi
Tinggi serat
Syarat diet:
1. Energi 1768,2 kkal
2. Protein 66,3 gr
3. Lemak 49,1 gr
4. Karbohidrat 265,2 gr
5. Rendah lemak
6. Pemberian susu rendah lemak

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi :1768,2 kkal (1718,2 - 1818,2 kkal) Jenis Diet : rendah lemak, rendah energi, tinggi
Protein :66,3 gram (63 – 69,6 gr) serat
Lemak :49,1 gram (46,6 - 51,5 gr) Bentuk makanan : makanan biasa
Karbohidrat :265,2 gram (251,9 – 278,5 gr) Cara pemberian : oral
Lain-lain: Frekuensi pemberian : 3x makanan utama, 2x
Serat : 13 gram makanan selingan

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan Setiap hari Recall 24 jam Asupan 100%
sesuai kebutuhan
Berat badan 2 minggu sekali Penimbangan Penurunan BB ½ -
1 kg/2 minggu
Kepatuhan diit 2 minggu sekali Menanyakan kepada orang tua Dapat menjalankan
dan pengasuh secara langsung diet yang
direkomendasikan
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan Pokok 1 175 4 0 40
Lauk Hewani 1 50 7 2 0
Lauk Nabati 1,5 112,5 7,5 4,5 10,5
Sayuran 1 25 1 0 5
Buah 2 100 0 0 24
Minyak 1,5 75 0 7,5 0
Gula 1 50 0 0 12
subtotal 587,5 19,5 14 91,5
Makanan Pokok 1 175 4 0 40
Lauk Hewani 1 75 7 5 0
Lauk Nabati 1 75 5 3 7
Sayuran 1 25 1 0 5
Buah 2 100 0 0 24
Minyak 2 100 0 10 0
Gula 1 50 0 0 12
subtotal 600 17 18 88
Makanan Pokok 1 175 4 0 40
Lauk Hewani 1,5 112,5 10,5 7,5 0
Lauk Nabati 1 75 5 3 7
Sayuran 1 25 1 0 5
Buah 1 50 0 0 12
Minyak 1 50 0 5 0
Susu skim 1 75 7 0 10
subtotal 562,5 27,5 15,5 74
JUMLAH 1750 64 47,5 253,5
KEBUTUHAN 1768,2 66,3 49,1 256,2
% 99% 96,5% 96,7% 98,9%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : DESI KASUS : OBESITAS KASUS 2

WAHYUNI /
P1337431217061
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH Serat
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) (gram)

Makan
Nasi Beras 50 0,4
pagi 175 4 0 40
Ayam kecap Ayam 40 50 7 2 0 0
Kecap 10
Margarin 2,5 25 0 2,5 0 0
Loaf tahu Tahu 50 37,5 2,5 1,5 3,5 0,6
Wortel 25 6,25 0,25 0 1,25 0,9
Tumis buncis
Buncis 75 2,4
tempe 18,75 0,75 0 3,75
Tempe 25 37,5 2,5 1,5 3,5 0,3
Minyak 2,5 25 0 2,5 0 0
Apel Apel 85 50 0 0 12 2,3

Snack Bubur kacang

Kacang hijau 10 37,5 2,5 1,5 3,5 0,6
pagi hijau
Nangka 30 50 0 0 12 2,6
Santan 20 25 0 2,5 0 0
Gula 10 50 0 0 12 0

Makan
Nasi Beras 40 140 3,2 0 32 0,3
siang
Scramble egg Telur 55 75 7 5 0 0
Margarin 2,5 25 0 2,5 0 0
Bola-bola tempe Tempe 50 75 5 3 7 0,7
Tepung terigu 10 35 0,8 0 8 0,3
Minyak 5 50 0 5 0 0
Tumis brokoli
Brokoli 50 12,5 0,5 0 2,5 1,5
wortel
Wortel 50 12,5 0,5 0 2,5 1,8
Minyak 2,5 25 0 2,5 0 0
Pisang pisang 50 50 0 0 12 1,2

Snack
Jus mangga Mangga 100 50 0 0 12 1,8
sore
Gula 10 50 0 0 12 0
NAMA/NIM : DESI KASUS : OBESITAS KASUS 2
WAHYUNI/P1337431217061
BAHAN BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH Serat
WAKTU HIDANGAN
MAKANAN (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) (gram)

Makan malam Nasi Beras 40 140 3,2 0 32 0,3

Bola-bola daging Daging sapi 35 75 7 5 0 0
Tepung terigu 10 35 0,8 0 8 0,3
Minyak 5 50 0 5 0 0
Pepes tahu Tahu 100 75 5 3 7 1,2
Telur 25 37,5 3,5 2,5 0 0
Sop oyong Oyong 50 12,5 0,5 0 2,5 0,7
Wortel 50 12,5 0,5 0 2,5 1,8
Jeruk Jeruk 110 50 0 0 12 2,6
Susu Susu skim 200 75 7 0 10 0

1750 64 47,5 253,5 24,6

 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka