Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : Ny. D

……………… Umur : 30 April 1989
PROSES ASUHAN GIZI ……………… Jenis kelamin : Perempuan

TERSTANDAR ………………
………………
Suku/etnik
Tanggal MRS
:
:
-
20 Februari
……………… Diagnosis medis : Cholelithiasis
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Perut sebelah kiri sakit sudah 6 hari, ulu hati sakit, perih seperti ditusuk dan mual.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Cholelithiasis

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama : -
Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Aktivitas fisik : Momong cucu
Olahraga : -
Lain-lain : -

Kesimpulan:

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Pasien biasa makan 2 X sehari makan selingan 1-2x sehari, suka makan jerohan 4x perminggu dan suka makan sayur.
Anamnesa asupan makan sebelum dirawat ± 2000Kcal,P 62 gr,L= 87 gr KH = 258 g.

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok 2 kali/hari dan selingan 1-2 kali/hari
Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam
Kebiasaan makan saat sehat/di rumah
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 2000 K 62 g 87 g 258 g
Kebutuhan 2326,79 K 72,5 g 38,77 g 319,9 g
% asupan 85,95 % 85,51 % 224,4 % 80,65 %

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Kesimpulan:
Tinggi asupan lemak sebesar 224,4 %
AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 58 kg Lain-lain: BBI : 63 kg, IMT : 20,1
TB = 170 cm
LILA = …….cm
Tinggi Lutut = …….. cm

Kesimpulan:
Memiliki BBI : 63 kg, IMT : 20,1 (normal).

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran : Sadar
T 36,2 <50 ng/ml Normal Odem : -
Hb 11,7 12 gr/dl Kurang
gr/dl Ikterik : -
Ureum 37,2 <30 mg/dl Tinggi Penurunan massa otot: -
Creatinin 0,7 <1,5 mg/dl Normal Gangguan gastrointestinal: -
Leukosit 1510 3200- Kurang Gangguan mengunyah/menelan: -
0 10000/mm3
Lain-lain:
LDL 162 <150 mg/dl Tinggi
Trigliserida 236 <200 mg/dl Tinggi
Kolersterol 200 <200 mg/dl Tinggi
Total mg/d Tekanan Darah: 110/70 mmHg
l Nadi :………..kali/menit
SGOT 50 <37 µ/L Tinggi RR :………..kali/menit
µ/L
Suhu: 38 °C
SGPT 45 <42 µ/L Normal
µ/L
Bilirubin 1 0,2-1 mg% Normal
mg/d Kesimpulan:
l Tekanan darah rendah, suhu badan tinggi.

Lain-lain:
Kesimpulan: kadar lemak jenuh tinggi, SGOT tinggi karena
gangguan pada hati.
DIAGNOSIS GIZI
1. NC.2.1 Utilisasi gizi terganggu berkaitan dengan adanya kolelitiasis yang ditandai perut sebelah kiri sakit sudah 6
hari, ulu hati sakit, perih seperti ditusuk dan mual. Nilai SGOT 50 µ/L , SGPT 45 µ/L , dan Hb 11,7 gr/dl.
2. Kelebihan intake lemak disebabkan pasien sering mengonsumsi makanan tinggi lemak ditandai dengan asupan lemak
sebesar 224,4 %.
3. Perubahan fungsi organ dikarenakan adanya kolelitiasis ditandai dengan perut sebelah kiri sakit sudah 6 hari, ulu hati
sakit, perih seperti ditusuk dan mual.
 Diagnosis utama :
NC.2.1 Utilisasi gizi terganggu berkaitan dengan adanya kolelitiasis yang ditandai perut sebelah kiri sakit sudah 6
hari, ulu hati sakit, perih seperti ditusuk dan mual. Nilai SGOT 50 µ/L , SGPT 45 µ/L , dan Hb 11,7 gr/dl.

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
 Umur = 30 tahun - Membatasi makanan yang menyebabkan
 TB = 170 cm kembung atau nyeri pada abdomen.
 BBI = (TB-100)-10%(TB-100) - Mengatasi malabsorbsi lemak.
= (170-100)-10%(170-100)
= 63 kg
 Kebutuhan Energi : Prinsip:
BMR = 655 + (9,6 x BBA) + (1,8 x TB) – (4,7 x Umur) - Cukup energi dan zat gizi.
= 655 + (9,6 x 58) + (1,8 x 170) – (4,7 x 30) - Makanan tidak menimbulkan gas.
= 655 + 556,8 + 306 - 141 - Makanan rendah kolesterol.
= 1376,8 kkal
REE = BMR x FA x FI
= 1376,8 x 1,3 x 1,3
= 2326,79 kkal
 Kebutuhan Protein = 1,25 g x 58
= 72,5 gr
 Kebutuhan Lemak = 15% x 2326,79 kkal : 9
= 38,77 gr
 Kebutuhan Karbohidrat = 55% x 2326,79 kkal : 4
= 319,9 gr
Syarat diet:
1. Pembatasan kuning telur (2-3 butir/minggu)
2. Rendah kolesterol
3. Makanan tinggi serat (25-30 gr)
4. Hindari makanan ber gas

Preskripsi Diet: Implementasi:

Jenis Diet : Tinggi Serat, rendah lemak.
Energi : 2326,79 kkal Bentuk makanan : Biasa dan Lunak
Protein : 72,5 gram Cara pemberian : Oral
Lemak : 38,77 gram Frekuensi pemberian : 3x makan utama, 2x
Karbohidrat : 319,9 gram selingan
Lain-lain:
Serat tinggi dalam bentuk pektin, suplemen vitamin A,D,E,
dan K, hindari makanan yang menimbulkan gas.
RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan Setiap hari Comstok Asupan makan
mencapai 80% dari
kebutuhan.
Kondisi fisik/klinis Setiap hari Pemeriksaan fisik/klinis Normal (Tidak
mual dan suhu
badan normal).
Nilai Lab Per Bulan Cek Laboraturium Mendekati normal.
Kepatuhan Pasien Per minggu Visit Makanan sesuai
dengan makanan
yang diberikan RS.
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan Pokok 3 150 525 12 0 120

Lauk Hewani 3 150 285 30 18 0

Lauk Nabati 3 150 0 18 9 0

Sayur 3,25 325 163 10 0 33

Buah 3,75 375 150 0 0 37,5

Minyak 3 15 135 0 15 0

Gula 3,5 35 175 0 0 42

Susu 1 200 130 7 7 9

JUMLAH 1803 77 49 265

KEBUTUHAN 1852,24 72,5 51,45 254,68
% 97,3% 106,21% 95,29% 104,1%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : KASUS :
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)

07.00 Nasi tim nasi 200g 175 4 0 40

Telur bumbu
Telur 60g 95 10 6 0
kecap
Minyak 2,5g 22,5 0 2,5 0

Loaf tahu Tahu 100g 80 6 3 8

Wortel 25g 12,5 0,75 0 7,5

Cah bayam wortel Bayam 50g 25 1,5 0 15

Wortel 25g 12,5 0,75 0 7,5

Minyak 2,5g 22,5 0 2,5 0

Buah potong saus
Buah naga 100g 40 0 0 10
madu
Madu 5g 25 0 0 6

10.00 Puding buah susu Melon 75g 30 0 0 7,5

Susu cair 200ml 130 7 7 9

Agar-agar 2g 0 0 0 0
gula 10g 50 0 0 12

12.00 Nasi tim Nasi 175g 131,25 3 0 30

Ayam ungkep
Ayam 50g 95 10 6 0
bumbu kuning
Minyak 2,5g 22,5 0 2,5 0
Tempe bacem Tempe 50g 80 6 3 8
Sayur bening Wortel 50g 25 1,5 0 15

Labu siam 75g 37,5 2,25 0 22,5

15.00 Pancake pisang Tepung 12,5g 43,75 1 0 10

Pisang 75g 40 0 0 10

Mentega 2,5g 22,5 0 2,5 0

Madu 10g 50 0 0 12

18.00 Nasi tim Nasi 100g 175 4 0 40

Pepes kakap Kakap 50g 95 10 6 0

 Tomat 25g 12,5 0,75 0 7,5
Bola bola tahu
Tahu 100g 80 6 3 8
sayur
Wortel 25g 12,5 0,75 0 7,5

Minyak 2,5g 22,5 0 2,5 0

Oseng kacang
Kacang panjang 50g 25 1,5 0 15
wortel
Wortel 25g 12,5 0,75 0 7,5

Minyak 2,5g 22,5 0 2,5 0

Setup pepaya Pepaya 100g 40 0 0 10

Madu 10g 50 0 0 12
NAMA/NIM : KASUS :
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras 100 150 150 VI Susu sapi segar 100 200 200
Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu 100 12,5 12,5 VII Minyak goreng 100 12,5 12,5
Margarine 100 2,5 2,5
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam 50 Kelapa parut
Ikan kakap fillet 100 50 50
Telur ayam 60
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah 7 sg
III Kacang hijau Bawang putih 5 sg
Kacang tanah Bawang 1
Bombay
Kacang …….. Cabe merah bsr 1
Tahu 100 200 200 Kecap 25
Tempe 100 50 50 Kemiri 1
Kunir 1 jari

IV Bayam 50
Buncis
Labu siam 75
Wortel 150
Kacang panjang 50
Tomat 25 VII Lain-lain
Gula pasir 100 10 10
V Buah Gula merah
Pepaya 100 Sirup
Pisang 75 Teh
Melon 75 Madu 100 25 25
Buah naga 100 Agar -agar 100 2 2