Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : Tn. Sumarto

……………… Umur : 15 Juni 1962 (45 tahun)
PROSES ASUHAN GIZI ……………… Jenis kelamin : Laki-laki
……………… Suku/etnik :
TERSTANDAR ……………… Tanggal MRS :
……………… Diagnosis medis : Hipertensi
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : PNS
Aktivitas fisik :
Olahraga : tidak pernah
Lain-lain :
- Memiliki 2 orang anak yang sudah dewasa

Kesimpulan:

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok 3 kali/hari dan selingan 3 kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi Nasi Beras 75 gr Minyak 10 gr
Goreng Telur 60 gr Kecap 15 gr

Selingan Nagasari Pisang 15 gr Tepung Beras 25 gr

Gula 10 gr Santan 25 gr
Siang Nasi Beras 100 gr
Sayur Sop Wortel 20 gr Kentang 25 gr
Sosis 25 gr Buncis 15 gr
 Kol 15 gr Telur puyuh 35 gr
Ayam Ayam 65 gr Margarin 2.5 gr
Bakar Kecap 15 gr
Perkedel Kentang 45 gr Telur 15 gr
Minyak 10 gr
Selingan Bakwan Bakwan 35 gr
Teh Gula 10 gr
Manis
Malam Nasi Beras 100 gr
Opor Ayam 50 gr
Ayam Santan 15 gr
Pepes Tahu 100 gr
Tahu Telur 10 gr
Tumis Kangkung 100 gr
Kangkung Minyak 2.5 gr
Buah Pisang 100 gr
Selingan Kopi Susu Gula 10 gr
Pisang Pisang 50 gr
Goreng Tepung 15 gr
Minyak 5 gr

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat Natrium Kalium Magnesium Kalsium
(FH. )
(FH. (FH. (FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
) )
Asupan oral 2813.5 kkal 100.7 gr 104.1 gr 372.2 gr 2197.3 mg 2426.4 mg 401.9 mg 377.4 mg
Kebutuhan 1615 kkal 80.75 gr 35.88 gr 242.25 gr <1500 mg 2300 mg >370 mg 2500 mg
% asupan 174.2% 124.7% 290.13% 153.6% 146.5% 105.5% 108.6% 15.1%

Kesimpulan: Asupan energy, protein, lemak dan karbohidrat pasien berlebih yaitu 174.2%, 124.7%, 290.1% dan
153.6% dan asupan natrium berlebih sebesar 146.5%

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 75 kg Lain-lain:
TB = 163 cm
LILA = …….cm
Tinggi Lutut = …….. cm
IMT = 75/(1.63)2 = 28.23 kg/m2 ( Obesitas I menurut Asia Pasifik)
BBI = 163-100 = 63 kg
% lemak tubuh = (1,2 X BMI) + (0,23 x U) - (10,8 x G) – 5,4
= (1,2x28.23)+(0,23x45)-(10,8x1)-5,4
= 33,88+10.35-10.8 - 5,4
= 28.03% (obesitas menurut American College Sport Medicine)

Kesimpulan: IMT pasien masuk ke dalam kategori obesitas I menurut asia pasifik
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Data
Hasil Nilai Rujukan Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Biokimia Kesadaran :
Hb 11.0 13-16 gr/dL Rendah Odem :
GDS 146 < 200 mg/dL Normal
Ikterik :
Ureum 43 15-39 mg/dL Tinggi
Creatinin 1.0 0.6-1.3 mg/dL Normal Penurunan massa otot:
Na 137 136-145 mmol/L Normal Gangguan gastrointestinal:
K 4.4 3.5-5.1 mmol/L Normal Gangguan mengunyah/menelan:
Cl 102 98-107 mmol/L Normal Lain-lain:
Trigliserid 165 30-150 mg/dL Tinggi
Lemah
Cholesterol 271 50-200 mg/dL Tinggi
HDL 33 35-65 mg/dL Rendah
LDL 204 62-130 mg/dL Tinggi
Tekanan Darah: 130/90 mmHg (120/80 mmHg)
Nadi :………..kali/menit (80-100 kali/menit)
Lain-lain: RR :………..kali/menit
Suhu: 37°C (36-37oC)

Kesimpulan: kondisi fisik pasien lemas, suhu normal,

Kesimpulan: profil lipid pasien seperti trigliserid, cholesterol namun tekanan darah tinggi.
dan LDL tinggi juga ureum yang tinggi dan rendahnya
hemoglobin dan HDL. (Dislipidemia)

DIAGNOSIS GIZI

NC.3.3 Kelebihan Berat Badan (Obesitas) berkaitan dengan asupan energi berlebihan ditandai dengan hasil IMT 28.23 kg/m 2,
persentase lemak tubuh sebesar 28.03% dengan asupan energi berlebih sebesar 174.2%, asupan protein 124.7%, lemak
sebanyak 290.13%, karbohidrat 153.6% dan tidak pernah berolahraga.

NB 2.1 Kurangnya aktivitas fisik berkaitan dengan ketidakyakinan/sikap terhadap aktivitas fisik ditandai dengan BMI 28,23 dan
tidak pernah berolahraga.

Diagnosis utama : NC.3.3 Kelebihan Berat Badan (obesitas)

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
( Harris Benedict) - Memberikan makan sesuai kebutuhan yaitu
BMR = 66 + (13.7 x BBA) + (5 x TB) – (6.8 x U) 1815,3 kkal
= 66 + (13.7 x 75) + (5 x 163) – (6.8 x 45) - Menurunkan tekanan darah hingga normal
= 66 + 1027.5 + 815 – 306 - Menurunkan berat badan secara bertahap 0.5
= 1602.5 kg/minggu
- Menurunkan profil lipid, meningkatkan HDL,
Energi = (BMR x factor stress x factor aktifitas) dan menurunkan ureum mencapai normal
= (1602.5 x 1,1 x 1,2)
= 2115.3 – 300 kkal
= 1815,3 kkal ( 1765,3 – 1865,3 ) kkal

Protein = (15% x 1815,3 )/4 = 68,07 gr ( 64,67 – 71,5 ) gr

Prinsip:
Lemak = (25% x 1815,3)/9 = 50,4 gr (47,88 – 52,92) gr Rendah Lemak
Cukup Protein
KH = (60% x 1815,3)/4 = 272,3 gr (258,7 – 285,9) gr Cukup KH
Rendah Na
Natrium <1500 mg Tinggi serat
Kalium = 2300 mg

Magnesium >370 mg
Kalsium = 2500 mg (*National Institutes of Health)
Vitamin D
Syarat diet:
- Memberikan energy sebesar 1815.3 kkal
- Protein sebesar 15% dari total energy
- Lemak sebesar 25% dari total energy
- Karbohidrat 60% dari total energy
- Membatasi konsumsi natrium, baik dalam bentuk garam maupun makanan bersodium tinggi, seperti makanan
dalam kemasan (makanan kalengan) dan makanan cepat saji.
- Mengurangi konsumsi makanan berkolesterol tinggi dan mengandung lemak trans.

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi : 1815,3 kkal Jenis Diet : Rendah Lemak, Rendah Na, Tinggi
Protein : 68,07 gram serat
Lemak : 50,4 gram Bentuk makanan : Biasa
Karbohidrat : 272,3 gram Cara pemberian : Oral
Lain-lain: Frekuensi pemberian : 3x makanan utama 2x
selingan

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Antropometri 1 minggu Penimbangan BB BB turun 0,5 kg per
1 minggu
Asupan makan Setiap hari Recall dan comstock
Fisik 1 minggu Pemeriksaan fisik Tekanan darah
stabil, tetap dalam
batas normal yaitu
120/80 mmHg
Sikap dan perilaku 2 minggu Edukasi dan Konseling Gizi Mau menerima diet
yang diberikan dan
beraktifitas fisik
intensitas sedang
selama 40 menit 3-
4x/minggu
Biokimia 1 bulan Tes laboratorium Kadar trigliserid,
kolesterol, LDL dan
ureum mencapai
batas normal, Hb
normal.
 STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

BM PENUKAR energi protein lemak karbohidrat

Makanan
4
Pokok 700 16   160
Lauk Hewani          
Rendah Lemak 1,5 75 10,5 3  
Lemak Sedang 1,5 112,5 10,5 7,5  
Lauk Nabati 2 150 10 6 14
Sayur 3 75 3   15
Buah 4 200     48
Susu RL 2 250 14 12 20
Gula 1 50     12
Minyak 5 250   25  
    1862,5 64 53,5 269
1765,3 – 47,88 – 258,7 –
Range   1865,3 64,67 – 71,5 52,92) 285,9

Garam yang harus diberikan = BA Na : BM NaCl x ……. gram garam = 600 mg Na.
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

Wakt Bahan Protei Sera Kaliu

u Hidangan Makanan Berat Energi n Lemak KH Na t m
07.00 Nasi Nasi  150 195 3,6  0,3 42,9   0,5 43,5
ayam telur bb 36,4
 
kng ayam  20 57 5,4 3,8    14,6
    telur ayam  55 75 7 5    
    minyak  2,5 21,6   2,5    
  Tempe goreng tempe  25 49,8 4,8 1,9 4,3  1,5 0,3 91,8
    minyak  5 43,1   5    
  sup sayur wortel  40 10,3 0,4  0,1 1,9  24 1,5 116
kembang 0,8 29,1
 
  kool  30 6,6 0,3  0,1 1,4  2,4
    buncis  30 10,5 0,6  0,1 2,4  0,9 1 89,7
  buah pepaya  170 66,2  1  0,2 16,7  5,1 3,1 436,9
  susu RL susu RL  150 98,9 4,8 5,9 7,2  82,5 210
10.00 burjo kacang hijau  13 15,1 1 0,1 2,7  0,5 0,8 36,1
    santan  30 31,8 0,3 3 1,4  1,8 0,8 32,1
    gula merah  6,5 24,4 6,3  2,5 22,5
    roti putih  50 137 4,4 1,5 26  304,5 1,4 56,5
         
12.00 Nasi Nasi  150 195 3,6 0,3 42,9   0,5 43,5
Daging lapis 68
 
(semur) daging sapi  20 53,8 5 3,6  10,6
    minyak  2,5 21,6 2,5  
  loaf tahu tahu  50 38 4,1 2,4 0,9  3,5 0,6 60,5
  tumis sayur putren  50 12,9 0,5 0,1 2,4  1,5 1,6 149,5
kacang 1,8 145
 
  panjang  50 17,4 0,9 0,2 4  30
    minyak  2,5 21,6 2,5  
  buah melon  170 65 1 0,3 14,1  1,7 0,4 268,6
                 
16.00 Puding susu susu RL  150 98,9 4,8 5,9 7,2  82,5 210
    strawberry  100 32 0,8 0,4 5,5  3 2 145
    gula  6,5 25,2 6,5  0,1 0,1
18.00 Nasi nasi 150  195 3,6 0,3 42,9   0,5 43,5
Ayam saus 72,8
 
tiram Ayam  40 114 10,8 7,6  29,2
  tempe bb rujak tempe  25 49,8 4,8 1,9 4,3  1,5 0,3 91,8
    minyak  2,5 21,6 2,5  
kacang 1 89,7
 
sayur lodeh panjang  30 10,5 0,6 0,1 2,4  0,9
    labu siam  30 6 0,3 0,1 1,3  0,3 0,4 57,6
    wortel  30 7,7 0,3 0,1 1,4  18 1,1 87
    daun melinjo  10 3,7 0,4 0,7  1,1 0,1 55
    santan  30 31,8 0,3 3 1,4  1,8 0,8 32,1
  buah jeruk  100 47,1 0,9 0,1 11,8   2,4 181
1835, 262,  626m 23,6 3001,3
 
 Jumlah     9 69 58,2 6 g gr mg
1765, 47,88 258,
3– – 7–
 
1865, 64,67 52,92 285,
range     3 – 71,5 ) 9  
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka