A.

Identitas Pasien
Nama : Ny. Wijayanti
Usia : 40 tahun
Sex : Perempuan
Diagnosa : Konstipasi

B. Screening
No Indikator
1 Perubahan berat badan -
2 Nafsu makan berkurang -
3 Kesulitan mengunyah atau menelan -
4 Mual muntah -
5 Diare / konstipasi +
6 Alergi / intoleran zat gizi -
7 Diet Khusus +
8 Enteral / parenteral -
9 Serum albumin darah -
Kesimpulan : Resiko / Tidak Resiko

C. Nutrition Assesment
1. Anthropometry
BB = 57 kg
TB = 160 cm
IMT = BB/ (TB)2 = 57/(1,6)2 = 57/2,56
= 22,3 ( 18,5 – 25 )
Status Gizi : Normal
BBI = (160-100) -10 %(160-100)
= 60 – 6 = 54 kg
2. Klinik
- 3 hari tidak BAB
- Perut terasa penuh
- Kembung
- Tidak nyaman pada sekitar
3. Dietary History
- Kebiasaan makan sehari hari tidak teratur
- Konsumsi buah dan sayur cukup
- Suka mengkonsumsi coklat
- Minum susu dan jarang mengkonsumsi camilan.
D. Nutrition Diagnosis
NI-53.5.Intake serat tidak adekuat Berkaitan dengan kurangnya konsumsi buah
dan sayur. Ditandai dengan susah BAB
NI-5.5. Ketidak seimbangan zat gizi Berkaitan Kebiasaan makan yang tidak
teratur Ditandai dengan sudah 3 hari tidak bisa BAB

E. Nutrition Intervention
Terapi Diet : Diet Tinggi Serat
Bentuk Makanan : Biasa
Route : Oral
1. Tujuan Diet :
 Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan gizi yang tinggi serat
sehingga dapat merangsang peristaltik usus agar defekasi berjalan
normal.
 Mempertahankan berat badan normal.
 Memenuhi kebutuhan energi dan zat gizi yang dibutuhkan

2. Syarat Diet :
 Memberikan energi sesuai dengan umur, jenis kelamin, faktor
aktivitas, dan faktor stress yaitu 2200 kkal.
 Memberikan karbohidrat sesuai kebutuhan sebesar 60% dari total
energi yaitu 330 gram.
 Memberikan protein sesuai kebutuhan sebesar 15% dari total energi
yaitu 82,4 gram.
 Memberikan lemak sesuai kebutuhan sebesar 25% dari total energi
yaitu sebesar 62 gram.
 Vitamin dan mineral tinggi, terutama vitmin B untuk memelihara,
kekuatan otot saluran cerna.
 Cairan tinggi, yaitu 2-2,5 liter untuk membantu memperlancar
defekasi.Serat tinggi, yaitu 20-30 g/hari terutama serat tidak larut air.
 Serat tinggi yaitu 40 gr/hari terutama serat tidak larut air.
F. Nutrition Internation
a. Perhitungan Energi
Rumus Harris Benedict :
BEE = 655+(9,6 x BB)+(1,8 x TB)-(4,7 x U)
= 655+(9,6x57)+(1,8x160)-(4,7x40)
= 655+ 547,2 + 288 – 188
= 1302,2
TEE = BEE x F. Aktivitas x F. Stress
=1302,2 x 1,3 x 1,3
= 2200 kkal
Jadi : Total Energi : 2200 kkal
b. Karbohidrat: 60% x 2200 kkal = 1320 : 4 = 330 gram
c. Protein : 15% x 2200 kkal = 330 :4 = 82,4 gram
 d. Lemak : 25% x 2200 kkal = 550 : 9 = 61, 1 ~ 62 gram

Rencana Menu Sehari :

Pagi Siang Malam
Nasi Nasi Nasi
Telur Mata Sapi Semur Daging Ikan Bumbu Acar
Tahu Bumbu Kuning Opor Tempe Sayur Perkedel Tahu Sayur
Sop Sayur Setup Sayuran Sayur Bening
Buah Buah Buah
Air Putih Air Putih Air Putih
Snack Snack Snack
Sate Buah Sup Buah -
Air Putih Air Putih

G. Konseling Gizi
 Menjelaskan pola hidup sehat (penjelasan 13 PUGS).
 Menjelaskan tentang konstipasi.
 Menjelaskan kepada klien tentang diet tinggi serat.
 Menjelaskan mengenai makanan yang tidak dianjurkan dan yang dianjurkan.
 Menjelaskan mengenai konsumsi makanan yang seimbang dan pola makan
yang teratur.

H. Implementation
a. Penyusunan menu sehari
b. Konsultasi dengan pasien dan keluarga.

I. Rekomendasi
Perlu adanya perubahan pola makan secara tepat sehingga menjadi kebiasaan
makan sehari-hari dan tujuan sehari-hari dan tujuan diet tercapai
sehinggapermasalahan penyakit yang dideritanya dapat ditanggulangi.
 Energi Protein (g) Lemak
Waktu Menu Bahan Makanan Berat HA (g)
(Kcal) Hewani Nabati (g)
Makan
Pagi Nasi Beras Giling 75 270,0 0,0 5,1 0,5 59,2
Telur Mata
Sapi Telur ayam 50 81,0 6,4 0,0 5,8 0,4
Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 0,0 5,0 0,0
Tahu Bumbu
Kuning Tahu 75 51,0 0,0 5,9 3,5 1,2
Kacang Panjang 25 11,0 0,0 0,7 0,1 2,0
Terong 25 6,0 0,0 0,3 0,1 1,4
Wortel 25 10,5 0,0 0,3 0,1 2,3
Santan peras,
dengan air 50 61,0 0,0 1,0 5,0 3,8
Gula aren 20 73,6 0,0 0,0 0,0 19,0
Sop Sayur Wortel 50 21,0 0,0 0,6 0,2 4,7
Kapri Muda 25 10,5 0,0 0,8 0,1 2,3
Buncis 50 17,5 0,0 1,2 0,1 3,9
Gula Pasir 10 36,4 0,0 0,0 0,0 9,4
Buah Jeruk manis 100 45,0 0,0 0,9 0,2 11,2
Air Putih
Sub Total 739,6 6,4 16,7 20,4 120,5
Snack
Pagi Sate Buah Pepaya 100 46,0 0,0 0,5 0,0 12,2
Melon 100 8,6 0,6 0,0 0,4 7,2
Semangka 100 28,0 0,0 0,5 0,2 6,9
Air Putih
Sub Total 82,6 0,6 1,0 0,6 26,3
Makan
Siang Nasi Beras Giling 100 360,0 0,0 6,8 0,7 78,9
Semur Daging Daging Sapi 50 103,5 9,0 0,0 7,0 0,0
Kecap 5 2,3 0,0 0,3 0,1 0,5
Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 0,0 5,0 0,0
Opor Tempe
Sayur Tempe kedele murni 50 74,5 0,0 9,2 2,0 6,4
Daun Singkong 25 18,3 0,0 1,7 0,3 3,3
Santan peras, dengan
air 50 61,0 0,0 1,0 5,0 3,8
Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 0,0 5,0 0,0
 Setup Sayuran Wortel 50 21,0 0,0 0,6 0,2 4,7
Buncis 50 17,5 0,0 1,2 0,1 3,9
Kapri Muda 25 10,5 0,0 0,8 0,1 2,3
Mentega 10 72,5 0,1 0,0 8,2 0,1
Keju 20 65,2 4,6 0,0 4,1 2,6
Buah Pepaya 150 69,0 0,0 0,8 0,0 18,3
Sub Total Air Putih 830,9 9,6 21,7 25,9 127,6
Sub Total 758,8 9,0 21,6 25,4 103,5
Sanck
Sore Sup Buah Mangga harumanis 25 11,5 0,0 0,1 0,1 3,0
Apel 25 14,5 0,0 0,1 0,1 3,7
Jeruk manis 25 11,3 0,0 0,2 0,1 2,8
Belimbing 25 9,0 0,0 0,1 0,1 2,2
Bengkoang 25 13,8 0,0 0,4 0,1 3,2
Kedondong Masak 25 10,3 0,0 0,3 0,0 2,6
Jeruk manis/sari jeruk 100 44,0 0,0 0,8 0,2 11,0
Gula Pasir 20 72,8 0,0 0,0 0,0 18,8
Susu kental manis 5 16,8 0,4 0,0 0,5 2,8
Air Putih
Sub Total 203,9 0,4 1,9 1,1 50,0
Makan
Malam Nasi Beras Giling 50 180,0 0,0 3,4 0,4 39,5
Ikan Bumbu Acar Ikan segar 50 56,5 8,5 0,0 2,3 0,0
Wortel 20 8,4 0,0 0,2 0,1 1,9
Ketimun 25 3,0 0,0 0,2 0,4 0,7
Gula Pasir 2,5 9,1 0,0 0,0 0,0 2,4
Minyak kelapa sawit 5 45,1 0,0 0,0 5,0 0,0
Perkedel Tahu
Sayur Tahu 50 34,0 0,0 3,9 2,3 0,8
Kol Kembang 20 5,0 0,0 0,5 0,0 1,0
Wortel 20 8,4 0,0 0,2 0,1 1,9
Telur ayam 5 8,1 0,6 0,0 0,6 0,0
Sayur Bening Wortel 50 21,0 0,0 0,6 0,2 4,7
Bayam 50 18,0 0,0 1,8 0,3 3,3
Buah Pepaya 100 46,0 0,0 0,5 0,0 12,2
Air Putih
Sub Total 357,6 9,1 8,4 11,1 48,0
Total Asupan 2142,4 75,2 58,5 348,4
Total Kebutuhan 2200,0 82,4 62,0 330,0
Toleransi - 2,7% - 9% - 5,7% + 5,5%
RENCANA MENU SEHARI